2009年3月28日，西昌喜德供電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“喜德公司”）檢修人員在未辦理工作票的情況下，在處理10kV瓦爾電站線隔離刀閘位置信號(hào)與設(shè)備實(shí)際狀態(tài)不對(duì)應(yīng)的缺陷過程中，工作班成員將開關(guān)柜門（型號(hào)：XGN2-12/Z-32）五防機(jī)械聯(lián)鎖銷撥至關(guān)門狀態(tài)，擅自違規(guī)解除柜門機(jī)械聯(lián)鎖，拉開接地刀閘，合上9751隔離刀閘，進(jìn)入開關(guān)柜檢查輔助接點(diǎn)時(shí)，發(fā)生一起人身觸電事故，造成一人死亡。

　　一、事故經(jīng)過

　　??? 2009年3月28日，喜德公司檢修隊(duì)按照檢修計(jì)劃對(duì)黑老林電站進(jìn)行檢修，工作任務(wù)為“黑老林電站綜合自動(dòng)化裝置屏更換，35kV系統(tǒng)設(shè)備、10kV系統(tǒng)設(shè)備檢修”，工作計(jì)劃時(shí)間為3月24日 9時(shí)30分至3月28日18時(shí)00分。工作負(fù)責(zé)人：徐×；工作班成員：張××、郭××、邱××、李××（死者，男、漢族、40歲、中專文化、喜德公司職工、2007年和2008年安規(guī)考試均合格）。3月28日14時(shí)45分，所有檢修工作全部結(jié)束，黑老林電站運(yùn)行值班人員劉×向調(diào)度匯報(bào)檢修工作結(jié)束，10kV黑金線、黑巴線、瓦爾電站線、瓦格電站線具備帶電條件。14時(shí)45分當(dāng)值調(diào)度值班員周×下令將10kV黑金線、黑巴線、瓦爾電站線、瓦格電站線投入運(yùn)行。運(yùn)行人員在15時(shí)38分操作結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)監(jiān)控機(jī)上10kV瓦爾電站線9751隔離刀閘、9752隔離刀閘位置信號(hào)與刀閘實(shí)際位置不相符。15時(shí)52 分，檢修班成員張××向調(diào)度申請(qǐng)將瓦爾電站線轉(zhuǎn)入檢修狀態(tài)進(jìn)行缺陷處理，變電運(yùn)行人員執(zhí)行調(diào)度命令將瓦爾電站線變電間隔設(shè)備由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修后，檢修班成員張××（消缺工作實(shí)際負(fù)責(zé)人，二次專業(yè)檢修人員）、郭××（二次專業(yè)檢修人員，在主控制室核對(duì)信號(hào)）、李××（一次專業(yè)檢修人員）三人開始進(jìn)行缺陷的消除工作，在消缺過程中，張××先進(jìn)入柜內(nèi)手壓輔助接點(diǎn)檢查隔離刀閘位置信號(hào)，感覺二次無異常后，由李××作一次部分檢查。李××擅自違規(guī)解除刀閘機(jī)械五防閉鎖裝置，拉開接地刀閘，試圖采用分合9751、9752隔離刀閘的方法檢查輔助接點(diǎn)是否到位，當(dāng)合上9751隔離刀閘后（此時(shí)母線至開關(guān)上部已帶電），輔助接點(diǎn)仍然未到位，李××便將頭伸進(jìn)開關(guān)柜檢查輔助接點(diǎn)，頭部觸及帶電部位發(fā)生觸電。經(jīng)搶救無效，于18時(shí)15分死亡。

　　二、事故原因

　　??? （一）喜德公司檢修隊(duì)成員違反《安規(guī)》3.2條“工作票制度的有關(guān)規(guī)定”及3.2.2.2條“高壓設(shè)備上工作需要填用第一種工作票”的規(guī)定，不清楚停電范圍，無票違章作業(yè)。違反《安規(guī)》2.3.6.4條“‥‥‥檢修人員在倒閘操作中嚴(yán)禁解鎖，如需解鎖，應(yīng)待增派運(yùn)行人員到現(xiàn)場(chǎng)后，履行批準(zhǔn)手續(xù)后處理”的規(guī)定，強(qiáng)行解除刀閘機(jī)械聯(lián)鎖。違反《安規(guī)》4.4.11條“嚴(yán)禁工作人員擅自移動(dòng)或拆除接地線，如需拉開接地刀閘應(yīng)征得運(yùn)行人員的許可方可工作，工作完畢后立即恢復(fù)”的規(guī)定，合上隔離刀閘是造成事故的直接原因。由于現(xiàn)場(chǎng)的消缺工作需要通過拉合9751刀閘來調(diào)整其與輔助開關(guān)的配合，在此情況下實(shí)際上必須要對(duì)10kV母線停電并設(shè)置安全措施后才允許在9751刀閘上進(jìn)行工作。由于工作人員擅自改變了安全措施，擅自擴(kuò)大工作范圍導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

　　??? （二）電站運(yùn)行值班人員違反《安規(guī)》3.3條工作許可制度的有關(guān)規(guī)定，沒有進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)許可。違反《安規(guī)》3.3.1.2條“對(duì)工作負(fù)責(zé)人指明帶電設(shè)備的位置和工作過程中的注意事項(xiàng)”的規(guī)定，未交待運(yùn)行帶電設(shè)備范圍。違反《安規(guī)》3.2.10.3（2）條“工作現(xiàn)場(chǎng)布置的安全措施是否正確完備，必要時(shí)予以補(bǔ)充”的規(guī)定，現(xiàn)場(chǎng)安全措施不完備。違反《安規(guī)》3.3.2條“運(yùn)行人員不得變更有關(guān)檢修設(shè)備的運(yùn)行接線方式，工作負(fù)責(zé)人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施‥‥‥”的規(guī)定，允許檢修隊(duì)工作班成員改變?cè)O(shè)備狀態(tài)是造成事故的另一重要原因。

　　??? （三）調(diào)度值班員違反國(guó)家電網(wǎng)公司《安全生產(chǎn)工作規(guī)定》第33條有關(guān)“兩票三制”的規(guī)定，未嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”。違反《安規(guī)》3.3條工作許可制度的有關(guān)規(guī)定，許可無票操作，是造成事故的又一重要原因。

　　??? （四）喜德公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員未嚴(yán)格執(zhí)行四川省電力公司和西昌電業(yè)局到崗到位制度，未落實(shí)四川省電力公司停產(chǎn)整頓七項(xiàng)措施要求，不向電業(yè)局報(bào)告且無一個(gè)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)，檢修現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)組織失控是造成事故的重要管理原因。

　?。ㄎ澹┪鞑姌I(yè)局領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門對(duì)控股供電公司現(xiàn)場(chǎng)大型檢修工作不清楚，管理不到位是造成事故的又一管理原因。

　　（六）10kV開關(guān)柜型號(hào)（XGN2-12/Z-32），無帶電顯示裝置且看不到觸頭分合狀態(tài)是致使事故發(fā)生的次要因素

　　三、事故暴露問題

　?。ㄒ唬┳鳂I(yè)人員“三不傷害”的安全意識(shí)極其淡薄，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)組織無序，過程管理非?；靵y。表現(xiàn)在檢修人員隨意擴(kuò)大作業(yè)范圍而沒有任何審批程序，違章無票作業(yè)，擅自違規(guī)解除機(jī)械聯(lián)鎖，隨意改變?cè)O(shè)備狀態(tài)（拉開接地刀閘，合上母線側(cè)隔離刀閘）；運(yùn)行人員無票操作，不履行相應(yīng)許可手續(xù)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)及危險(xiǎn)點(diǎn)不作明確交代，調(diào)度值班人員許可無票操作等。

　?。ǘ┫驳鹿旧a(chǎn)技術(shù)和調(diào)度運(yùn)行管理混亂，設(shè)備管理職責(zé)和工作流程不清。表現(xiàn)在設(shè)備驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，驗(yàn)收工作流于形式；檢修人員對(duì)設(shè)備消缺停電范圍不清楚，調(diào)度人員不熟悉現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀況；調(diào)度人員隨意接受檢修人員工作申請(qǐng)，并擅自同意不辦理倒閘操作票等。

　　（三）喜德供電公司領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全工作極不重視，事故后抽問領(lǐng)導(dǎo)班子成員對(duì)省公司停產(chǎn)整頓的七項(xiàng)要求、國(guó)網(wǎng)公司通報(bào)的四起事故以及“3.12”誤操作事故情況不清楚。自己不學(xué)習(xí)，把別人的事故當(dāng)故事聽，對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)流于形式。

　　（四）喜德供電公司領(lǐng)導(dǎo)班子成員及相關(guān)管理人員工作作風(fēng)飄浮，責(zé)任制不落實(shí)，全站停電檢修工作，既不報(bào)電業(yè)局，也沒有一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控協(xié)調(diào)缺失，現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)組織失控。

　?。ㄎ澹┦鹿式逃?xùn)沒有認(rèn)真吸取，安全措施不到位。西昌電業(yè)局沒有認(rèn)真吸取國(guó)網(wǎng)公司3月11日通報(bào)的四起事故及“3.12”誤操作事故教訓(xùn)。對(duì)省公司停產(chǎn)整頓期間要求的七項(xiàng)措施沒有貫徹落實(shí)，對(duì)省公司3月16日下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)變電站10kV、35kV封閉式開關(guān)柜技術(shù)管理的緊急通知》置之不理，對(duì)本單位的危險(xiǎn)點(diǎn)沒有進(jìn)行認(rèn)真分析和采取預(yù)控措施，導(dǎo)致事故的再次發(fā)生。

　?。?duì)控股公司員工安全教育不夠，多人多次多環(huán)節(jié)違章。此次事故暴露出西昌電業(yè)局部分員工特別是控股公司員工違章現(xiàn)象突出，對(duì)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、文件、要求執(zhí)行不力，危險(xiǎn)點(diǎn)分析和控制流于形式，安全監(jiān)護(hù)缺失，檢修現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。