??????? 一、事故經(jīng)過
??????? 2000年10月11日某省通信工程公司第二分公司在某市進(jìn)行控交換設(shè)備擴(kuò)容工程。上午10點(diǎn)10分在布放電源柜的直流電源線時(shí)，由于原有電源線塞的很滿，新布放的線很難穿過，施工人員就小心翼翼的把要放的新電源線固定在一把長螺絲刀上。并用絕緣膠帶將長螺絲刀的裸露的金屬部分包好，然后很快就把新電源線穿好。這時(shí)他發(fā)現(xiàn)要接新電源線的接線柱與相鄰的接線柱縫隙太小且有點(diǎn)歪，他就想用螺絲刀去“撬一下”。萬萬沒想到由于用力過猛突然滑脫，使得螺絲刀上的絕緣層被電源接線柱碰破，而螺絲刀戳到了機(jī)殼上。致使48伏電源短路中斷了交換機(jī)的電源，使得1萬門的交換機(jī)癱瘓。等值班人員換上保險(xiǎn)送上電，恢復(fù)數(shù)據(jù)重新運(yùn)行交換機(jī)，時(shí)間過去了13分鐘。
??????? 二、事故原因分析
事故原因很簡單，但造成的后果很嚴(yán)重：整座城市的電話中斷了13分鐘，給當(dāng)?shù)仉娦啪衷斐闪藷o法挽回的損失。
??????? 1.工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，在工程管理上嚴(yán)重失誤。對交換機(jī)擴(kuò)容工程的風(fēng)險(xiǎn)性估計(jì)不足，是造成事故的主要原因。應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。
??????? 2.施工人員雖然針對帶電作業(yè)采取了防范措施，但是缺乏經(jīng)驗(yàn)，對其操作的重要性、危險(xiǎn)性估計(jì)不足，麻痹大意操作失誤是造成事故的直接原因。
??????? 3.工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在施工方案中沒有針對擴(kuò)容工程的特點(diǎn)制定相應(yīng)的技術(shù)措施，預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案。致使事故發(fā)生后措手不及延誤了時(shí)間，這是造成事故更加嚴(yán)重的技術(shù)原因。
??????? 三、主要教訓(xùn)?
??????? 1.該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人沒有獨(dú)立作過交換機(jī)的擴(kuò)容工程，缺乏這方面的經(jīng)驗(yàn)。對帶電操作擴(kuò)容交換機(jī)工程的危險(xiǎn)性估計(jì)不足。
??????? 2.施工人員不懂得交換機(jī)擴(kuò)容工程的操作規(guī)程，雖有一些常識但不知道其后果的嚴(yán)重性，施工前沒有進(jìn)行相應(yīng)的專業(yè)知識培訓(xùn)。
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