2005年12月13日，廣元發(fā)電廠3號(hào)鍋爐斷煤頻繁，車(chē)間主任親自到煤倉(cāng)查看，發(fā)現(xiàn)煤已滿倉(cāng)，倉(cāng)口堵塞嚴(yán)重，必須及時(shí)捅煤清倉(cāng)。為了避免長(zhǎng)時(shí)間斷煤而造成鍋爐壓火減產(chǎn)，搶抓時(shí)間及時(shí)處理，車(chē)間主任在未辦理清倉(cāng)工作票、未得到當(dāng)班值長(zhǎng)和生產(chǎn)廠長(zhǎng)許可的情況下，在當(dāng)班輸煤人員的監(jiān)護(hù)下，允許楊某下倉(cāng)捅煤。9點(diǎn)3分，楊某站靠腳下的煤炭突然整體下沉，致使其身體跟著下沉，瞬間被煤掩埋至肩頭。監(jiān)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)情況后立即匯報(bào)給相關(guān)部門(mén)及領(lǐng)導(dǎo)，廠領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)指揮施救，10點(diǎn)，楊某及時(shí)被救出。

　　案例分析：本次未遂人身傷亡事故，教訓(xùn)深刻：1、未嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度?！峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）第78條、144條規(guī)定：在煤斗、煤粉倉(cāng)、各種水箱、井溝道內(nèi)的檢修工作應(yīng)執(zhí)行工作票制度；如遇特殊情況必須進(jìn)入有煤的煤斗內(nèi)捅堵煤時(shí)，除執(zhí)行必要的安全可靠措施外，還應(yīng)經(jīng)廠主管生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可進(jìn)入煤斗工作。2、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)習(xí)慣性違章查處不力。車(chē)間主任認(rèn)為采取了必要的安全可靠措施，又有監(jiān)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，先把運(yùn)行鍋爐維持住，事后再補(bǔ)簽工作票就會(huì)無(wú)事，心存僥幸，麻痹大意，是造成此次事故的另一原因。

　　防范措施：
　　1、長(zhǎng)期開(kāi)展“學(xué)習(xí)安全工作規(guī)程，杜絕習(xí)慣性違章”的學(xué)習(xí)活動(dòng)，各級(jí)管理人員要深入生產(chǎn)一線，帶頭遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)決杜絕“有令不行、有禁不止”的現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)發(fā)現(xiàn)的“三違”管理人員要從嚴(yán)、從重查處。
　　2、堅(jiān)持“兩票三制”制度，加強(qiáng)對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)的安全規(guī)章制度執(zhí)行情況的定期檢查力度，對(duì)不嚴(yán)格按要求執(zhí)行“兩票三制”制度的人員，要嚴(yán)懲不怠。
　　3、各級(jí)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)和監(jiān)督工作，嚴(yán)格要求職工按規(guī)章、規(guī)程辦事，同時(shí)員工要做好自主保安工作，對(duì)違章指揮現(xiàn)象要堅(jiān)決抵制并及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。