一、事故經(jīng)過：
　　2006年9月28日硫酸事業(yè)部硫四片區(qū)維修小組長王建國擔(dān)帶領(lǐng)昊達外施隊人員王應(yīng)先、周興鵬、向斌對硫四1#換熱器出口管道膨脹節(jié)漏點進行補漏。10:00王建國查明漏點位置后準(zhǔn)備施焊，因現(xiàn)場溫度較高，需要排風(fēng)扇，王建國將風(fēng)扇抬至現(xiàn)場后，未與當(dāng)班班長、操作工聯(lián)系，于11:30便親自動手，將排風(fēng)扇電源接上，但打開電源開關(guān)后，排風(fēng)扇不動作。此時，王建國作為非專業(yè)人員，不懂得電器專業(yè)知識，盲目蠻干，在未通知電工的情況下，對電源線路實施檢查。在檢查過程中，因漏電保護器出線端松動，導(dǎo)致一相脫落，已失去保護作用。而在王建國違章作業(yè)擅自動用電器設(shè)備時，外施隊監(jiān)護人王應(yīng)先對王建國的違章行為也未加以制止。14:40左右王應(yīng)先見王建國被擊翻在電線接頭上，王應(yīng)先迅速將電線拉開，通知維修工張流虹現(xiàn)場施救，14:54拔打120，15：00送往宜都市第二人民醫(yī)院搶救，屬重傷。
二、原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：1、轉(zhuǎn)化器一段出口溫度較高，且有SO2其它泄漏，人無法作業(yè)，需用排風(fēng)扇降溫，帶來了新的危害因素；2、漏電保護器出線未接牢固，導(dǎo)致一相脫落，漏電保護器失去作用。
（二）人的不安全行為：1、王建國違章作業(yè)，擅自動用電器設(shè)備；2、外施隊監(jiān)護人王應(yīng)先對王建國的違章行為未制止；3、當(dāng)班班長尤春林看見王建國拿老虎鉗和絕緣膠布，可能會違章私自接線，既未制止也未主動聯(lián)系電工接線。
（三）管理因素：1、事業(yè)部放松了日常管理，制度執(zhí)行不嚴(yán)，項目負責(zé)人未根據(jù)現(xiàn)場實際情況制訂安全措施；2、事業(yè)部物資管理不嚴(yán)，王建國輕易得到絕緣膠布，為違章者提供了有利條件。3、電控部作為專業(yè)管理部門對安全用電管理不力。
三、吸取教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施：
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應(yīng)采取的措施：1、各職能部室、電控部、事業(yè)部組織對電器設(shè)施隱患的檢查和整改；2、在檢修電源箱、操作室張貼警示標(biāo)識，警示他人。
（二）防止人的不安全行為應(yīng)采取的措施 ：1、開展案例學(xué)習(xí)和討論，讓每個人從中汲取教訓(xùn)，提高安全意識；2、加強對公司制度的檢查和考核，用最殘酷的處罰打斷違章的的慣性。
（三）堵住管理漏洞應(yīng)采取的措施：1、非電工嚴(yán)禁私自接線；2、聯(lián)系專業(yè)醫(yī)護人員對公司技術(shù)員以上管理人員進行急救知識及技能培訓(xùn)。
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