一、事故前的運(yùn)行方式
??? 新老廠共7臺(tái)機(jī)組運(yùn)行。其中老廠#6、7、8、9、10機(jī)組運(yùn)行（均為50MW機(jī)組），當(dāng)時(shí)總負(fù)荷160MW。老廠110kV A、B雙母線運(yùn)行，母聯(lián)145開(kāi)關(guān)合入，#6、8、10機(jī)組在A母線，#7、9機(jī)組在B母線。
??? 新廠#1、2機(jī)組運(yùn)行（均為300MW機(jī)組），負(fù)荷分別為240MW、230MW。#1機(jī)組因2004年10月1日高廠變A分支PT故障后，一直無(wú)停電機(jī)會(huì)更換，#1機(jī)組廠用電由老廠A母線所帶300MW啟備變提供，#2機(jī)組帶本身廠用電。
??? 二、事故經(jīng)過(guò)
??? 1月13日，北京熠邦電力技術(shù)有限公司耿××、袁××、徐××到廠進(jìn)行電費(fèi)計(jì)量系統(tǒng)改造收尾工作，內(nèi)容為"電氣主控室及110kV升壓站4-9PT、5-9PT二次回路壓降測(cè)試"，公司電氣檢修隊(duì)儀表班四名職工配合工作。
??? 9時(shí)50分，運(yùn)行人員將工作內(nèi)容為"電氣主控室及110kV升壓站4-9PT、5-9PT二次回路壓降測(cè)試"的工作票發(fā)出，工作負(fù)責(zé)人為張××。13時(shí)45分，三位同志到現(xiàn)場(chǎng)，工作負(fù)責(zé)人帶工作人員到各表盤(pán)處交代注意事項(xiàng)后，并在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。耿××在電氣主控室樓梯平臺(tái)7.5米處放線，袁××在110kV變電站內(nèi)A母線下方通道處由北向南拉測(cè)量線，徐××去聯(lián)系借對(duì)講機(jī)。約14時(shí)24分，由于在平臺(tái)上放線的耿××停止放線，進(jìn)入控制室，但沒(méi)有通知袁××，袁××仍在拉線，當(dāng)袁××拉線行至4-9PT控制箱處時(shí)，此時(shí)放線約35米，測(cè)量線被繃緊后彈起，與104開(kāi)關(guān)A、B相放電，造成104開(kāi)關(guān)母線側(cè)接地短路。
??? 14時(shí)24分，老廠電氣主控制室"110kV A母線故障"、"110kV 145故障"信號(hào)發(fā)出，母差保護(hù)動(dòng)作，運(yùn)行在A母線上的各分路開(kāi)關(guān)及#6、8、10機(jī)組掉閘，老廠負(fù)荷降至60MW，廠用電全部自投成功。
??? 110kV A母線故障的同時(shí)，由老廠接入新廠的啟備變掉閘，14時(shí)24分#1機(jī)組廠用電全部失去，#1機(jī)組首發(fā)"發(fā)電機(jī)斷水保護(hù)動(dòng)作"，機(jī)組掉閘。
??? #1機(jī)組掉閘后，所帶A、B兩臺(tái)空壓機(jī)掉閘。又由于#2機(jī)所帶C、D兩臺(tái)空壓機(jī)冷卻水系由#1機(jī)組工業(yè)循環(huán)水泵提供，#2機(jī)所帶兩臺(tái)空壓機(jī)失去冷卻水，保護(hù)動(dòng)作掉閘。空壓機(jī)停運(yùn)后，由于兩臺(tái)真空泵入口門(mén)均為氣動(dòng)控制閥，壓縮空氣壓力降低時(shí)，自動(dòng)打開(kāi)，#2機(jī)組真空迅速下降，14時(shí)36分機(jī)組低真空保護(hù)動(dòng)作，機(jī)組掉閘。
??? 事故發(fā)生后，檢查發(fā)現(xiàn)104開(kāi)關(guān)A相并聯(lián)電容及B相瓷瓶輕微燒傷，104開(kāi)關(guān)B相噴油，104開(kāi)關(guān)A、B相油標(biāo)黑，104開(kāi)關(guān)間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。
??? 108開(kāi)關(guān)B相噴油，并且在104開(kāi)關(guān)間隔附近的地面上發(fā)現(xiàn)有多段被電弧燒斷的測(cè)量線。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)故障現(xiàn)象，判斷為104開(kāi)關(guān)A、B相母線側(cè)對(duì)測(cè)量線放電短路。
??? 經(jīng)查清原因并請(qǐng)示調(diào)度同意，14時(shí)38分，老廠用母聯(lián)145開(kāi)關(guān)向110kV－A母線充電成功；14時(shí)42分，老廠#6機(jī)組并網(wǎng)；14時(shí)47分，老廠#10機(jī)組并網(wǎng)；19時(shí)45分，老廠#8機(jī)組并網(wǎng)；23時(shí)23分，新廠#1機(jī)組并網(wǎng)；23時(shí)2分，新廠#2機(jī)組并網(wǎng)。
??? 三、暴露問(wèn)題
??? 通過(guò)對(duì)這次事故的簡(jiǎn)要分析，暴露出對(duì)配合外來(lái)人員工作安全防范措施重視不夠，工作人員存在麻痹思想，對(duì)作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)分析不全面，只意識(shí)到"防止人身觸電""防止PT二次短路"等，而未考慮到可能由于其它因素發(fā)生不安全現(xiàn)象。雖在開(kāi)工前對(duì)工作人員有安全交底，并且在現(xiàn)場(chǎng)有專人監(jiān)護(hù)，但未明確指出可能由于施放試驗(yàn)線不當(dāng)會(huì)觸碰帶電設(shè)備。監(jiān)護(hù)人在工作過(guò)程中未充分發(fā)揮作用，致使該問(wèn)題未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。
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