“6.10”萊西市隆瑞轎車維修保養(yǎng)服務(wù)站觸電傷亡事故調(diào)查報告
2016年6月10日16時05分許,萊西市隆瑞轎車維修保養(yǎng)服務(wù)站,維修車間發(fā)生一起觸電傷亡事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失100萬元。
??????? 事故發(fā)生后,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定,萊西市政府成立了由市安全監(jiān)管局局長徐宏任組長,市監(jiān)察局、市公安局、市安監(jiān)局、市交通運輸局、市總工會、水集街道辦事處有關(guān)部門派員參加組成的事故責(zé)任調(diào)查組,并邀請市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
??????? 一、事故發(fā)生相關(guān)概況
??????? (一)事故發(fā)生單位概況
??????? 萊西市隆瑞轎車維修保養(yǎng)服務(wù)站,位于萊西市水集街道辦事處威海支路,公司成立于2015年12月,屬個人經(jīng)營,注冊經(jīng)營者李開亭,實際經(jīng)營者曲某某,主要從事二類機動車維修,機動車整車代理,總成代理,整車維護、小修,維修救援,道路運輸,道路運輸經(jīng)營許可證號:魯交運管許可青字21000047號,證件有效期至2021年11月23日,發(fā)證機關(guān)萊西市交通運輸局,維修站從業(yè)人員8人。維修站主要負(fù)責(zé)人曲某某未按規(guī)定取得安全培訓(xùn)合格證,維修站安全管理員1名,按規(guī)定取得了安全培訓(xùn)合格證。維修站雖然建立了安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度,對從業(yè)人員進行了安全教育培訓(xùn),但是從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)檔案不完善,培訓(xùn)教育制度、特種作業(yè)人員安全管理制度、隱患排查治理制度等未按制度規(guī)定開展安全生產(chǎn)工作。
??????? (二)事故發(fā)生設(shè)備概況
??????? 事故發(fā)生地位于水集街道辦事處威海支路路南,維修站占地面積約500平方米,維修車間位于維修站西南方,車間呈南北走向約200平方米,維修車間北邊設(shè)有一出入口,東邊設(shè)有一出入口,事故發(fā)生在維修車間北邊的出入口。
??????? 事故發(fā)生所用設(shè)備為山東青州泰聯(lián)電器有限公司生產(chǎn)的起動充電機,型號L1000Aw,其他參數(shù):相數(shù)2;輸入電壓220V,空載電壓10~30V;輸入電流5A,輸出電流100A;生產(chǎn)編號1723,生產(chǎn)日期2009年10月。
??????? 經(jīng)對主要負(fù)責(zé)人及事故現(xiàn)場人員詢問,充電機加裝把手有將近一年時間,為了拖拉充電機方便也沒有再去掉,私自給充電機加裝鐵質(zhì)把手的維修工人已于2016年1月份辭職離開維修站。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 2016年6月10日16時許,維修保養(yǎng)站曲某某接到現(xiàn)代轎車車主電話告知傍晚要用車。曲某某就到維修車間告訴工人加快維修進度,走到維修車間北門口時發(fā)現(xiàn)維修工于某正在維修車間門口用水為現(xiàn)代轎車打磨車膩子,現(xiàn)場存留有大面積積水,現(xiàn)代轎車后面還有一輛夏利車正在用起動充電機充電。曲某某告知于某將兩輛車開到指定地點維修不要堵在車間門口,并告訴其下班前修好現(xiàn)代轎車,然后開車離開了維修保養(yǎng)站。
??????? 曲某某告訴于某下班前交車,于某就讓其徒弟宋某某過來幫忙給現(xiàn)代轎車用水打磨車膩子,準(zhǔn)備噴漆。于某就準(zhǔn)備給正在用起動充電機充電的夏利車撤掉電源,突然宋某某聽見于某發(fā)出沉悶的喊聲:“我過電了”,宋某某一看并大喊快拔電,距離插座較近的封某跑過去拔掉總電源,然后工友們都跑過來,看見于某躺在現(xiàn)代轎車后頭與夏利轎車車頭之間的地上,充電機斜壓在他身體上,臉色發(fā)紫,封某、李某、崔某某等三人立刻給于某壓胸,宋某某撥打了120急救電話,大約15分鐘左右120急救車趕到,宋某某、曲某某和醫(yī)護人員將于某送往萊西市人民醫(yī)院進行搶救,經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
??????? (二)事故救援情況
??????? 接到事故報警后,市110、120等救援組織迅速調(diào)集人員和車輛趕赴現(xiàn)場進行救援。市安全監(jiān)管局和水集街道的負(fù)責(zé)同志也迅速趕赴現(xiàn)場組織事故救援。此后市政府立即組織有關(guān)部門召開會議,成立了事故調(diào)查組,就事故調(diào)查、善后處理等工作進行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
??????? 本次觸電事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失100萬元。
??????? 四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
??????? (一)直接原因
??????? 1、于某在未撤掉總電源時拖拉充電機,將多用插座和插在上面的起動充電機的電源插頭拖入打磨車膩子時留下的積水中,導(dǎo)致起動充電機電源插頭內(nèi)的接地線與插頭內(nèi)的火線接觸,致使充電機機殼及私自加裝的鐵制拉手帶有220V電壓發(fā)生觸電,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
??????? 2、為起動充電機提供電源的是單相插座,無防漏電保護裝置,也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因之一。
??????? (二)間接原因
??????? 1、萊西市隆瑞轎車維修保養(yǎng)服務(wù)站雖然建立了安全教育培訓(xùn)制度,但未對員工進行規(guī)范有效的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),員工未能真正掌握安全生產(chǎn)知識和技能,致使安全意識淡薄,導(dǎo)致事故發(fā)生。
??????? 2、維修保養(yǎng)服務(wù)站員工擅自改裝設(shè)備,亂接亂拉無防護裝置的插座,致使設(shè)備未達(dá)到安全運行條件,隱患排查不力,對存在的隱患視而不見導(dǎo)致事故發(fā)生。
??????? 3、維修保養(yǎng)服務(wù)站內(nèi)維修現(xiàn)場管理混亂,作業(yè)環(huán)境較差,地面有大面積積水,于某在維修作業(yè)期間穿拖鞋上崗,也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。
??????? 4、萊西市交通運輸局,作為行業(yè)直接監(jiān)管部門,對維修保養(yǎng)服務(wù)站開展安全隱患排查工作檢查不細(xì),沒有嚴(yán)格督促企業(yè)落實隱患排查制度導(dǎo)致事故發(fā)生。
??????? 5、萊西市水集街道辦事處,作為地方政府屬地監(jiān)管部門,安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動中,沒有嚴(yán)格督促企業(yè)落實隱患排查制度導(dǎo)致事故發(fā)生。
??????? (三)事故性質(zhì)
??????? 綜合事故調(diào)查及勘驗檢測情況,該事故是一起因員工擅自改裝用電設(shè)備,亂接亂拉無防護裝置的插座,致使設(shè)備未達(dá)到安全運行條件,員工違章操作所引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? 五、事故的責(zé)任認(rèn)定以及處理建議
??????? (一)事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議
??????? 1、萊西市隆瑞轎車維修保養(yǎng)服務(wù)站隱患排查不力,對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,未能督促員工嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)安全操作規(guī)程導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十五條的規(guī)定,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照《安全生產(chǎn)法》規(guī)定,對萊西市隆瑞轎車維修保養(yǎng)服務(wù)站依法實施罰款的行政處罰。
??????? 2、萊西市交通運輸局,作為行業(yè)直接監(jiān)管部門,在安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動和日常履職工作中,對維修保養(yǎng)服務(wù)站開展工作檢查不細(xì)致,沒有及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)擅自改裝用電設(shè)備這一問題和隱患,沒有及時嚴(yán)格督促企業(yè)落實隱患排查制度。建議其向萊西市政府作出書面檢查。
??????? 3、萊西市水集街道辦事處,作為地方政府屬地監(jiān)管部門,安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動和日常履職工作中,對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全隱患排查工作檢查不細(xì)致,未及時發(fā)現(xiàn)問題和隱患。建議其向萊西市政府作出書面檢查。
??????? (二)事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議
??????? 1、萊西市隆瑞轎車維修保養(yǎng)服務(wù)站根據(jù)服務(wù)站內(nèi)部規(guī)章制度,對相關(guān)工作人員進行嚴(yán)肅處理,并將處理情況報萊西市安監(jiān)局備案。
??????? 2、建議將事故調(diào)查相關(guān)材料移交市公安機關(guān)并抄送市檢察機關(guān),由相關(guān)機關(guān)調(diào)查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責(zé)任。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? (一)萊西市隆瑞轎車維修保養(yǎng)服務(wù)站要進一步規(guī)范安全責(zé)任制及安全管理制度,強化安全監(jiān)管手段和措施,規(guī)范從業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。要按照規(guī)定加強從業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度,將員工的培訓(xùn)教育形成制度,納入計劃,使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能。
??????? (二)萊西市隆瑞轎車維修保養(yǎng)服務(wù)站要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,要聘請具有資質(zhì)的安全機構(gòu)對現(xiàn)有的安全設(shè)施、安全設(shè)備全面進行評估,重新審視維修保養(yǎng)服務(wù)站的安全設(shè)施、設(shè)備,認(rèn)真排查和整改事故隱患,確保符合安全生產(chǎn)條件,經(jīng)整改達(dá)不到安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)場所及其設(shè)施、設(shè)備堅決予以關(guān)停,嚴(yán)禁私自改裝運行。
??????? (三)萊西市交通運輸局要進一步明確行業(yè)部門直接監(jiān)管職責(zé),依照安全生產(chǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定,實施安全監(jiān)督管理,全面落實安全責(zé)任,壓實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對企業(yè)排查出的各類隱患,要找準(zhǔn)問題原因和關(guān)鍵環(huán)節(jié),逐一落實防控措施和整改方案,確保不發(fā)生事故。
??????? (四)萊西市水集街道辦事處,作為地方政府屬地監(jiān)管部門,要貫徹落實各級安全生產(chǎn)會議及文件精神,深入有效開展“安全生產(chǎn)大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法”集中行動,督促企業(yè)落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,及時督促企業(yè)排查事故隱患及做好隱患整改,防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
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