2008年10月18日14時(shí)35分左右，某鋼能源動(dòng)力廠熱力車(chē)間鍋爐區(qū)域發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成能源動(dòng)力廠燃?xì)廛?chē)間4名煤氣防護(hù)工死亡；同時(shí)逸散的煤氣還造成熱力車(chē)間9名職工和1名外協(xié)人員輕度煤氣中毒。
??? 事故經(jīng)過(guò)
??? 10月18日上午，能源動(dòng)力廠生產(chǎn)科安排熱力車(chē)間開(kāi)3#鍋爐，10時(shí)40分3#鍋爐并氣，10時(shí)45分停6#鍋爐，同時(shí)燃?xì)庹{(diào)度通知燃?xì)廛?chē)間副主任何某某安排煤氣防護(hù)人員關(guān)閉通往6#鍋爐DN200高爐煤氣手動(dòng)眼鏡閥。何某某隨即電話(huà)通知煤防班副班長(zhǎng)熊某某下午帶領(lǐng)當(dāng)班煤防工實(shí)施關(guān)閥停氣作業(yè)。
???
??? 14時(shí)20分能源動(dòng)力廠燃?xì)廛?chē)間煤氣防護(hù)班副班長(zhǎng)熊某某帶領(lǐng)金某某、楊某、佘某某3名煤氣防護(hù)工分別佩帶空氣呼吸器，熊某某還攜帶CO報(bào)警器，在熱力車(chē)間6#鍋爐離地面約20米高的頂層平臺(tái)從事停煤氣作業(yè)，熱力車(chē)間汪某某現(xiàn)場(chǎng)配合?，F(xiàn)場(chǎng)人員按照停煤氣作業(yè)規(guī)定，先關(guān)閉眼鏡閥前面的蝶閥，再開(kāi)始關(guān)閉眼鏡閥。當(dāng)松開(kāi)眼鏡閥法蘭時(shí)，由于眼鏡閥閥板改為手動(dòng)葫蘆拉動(dòng)，閥板翻動(dòng)失控下墜，將正在閥板下方作業(yè)的煤氣防護(hù)工佘某某頭部擊傷，在閥板未關(guān)閉到位煤氣大量泄漏的情況下，熊某某和金某某、楊某將佘某某抬至5#鍋爐爐頂走道平臺(tái)后，誤認(rèn)為已到無(wú)煤氣的安全區(qū)域，熊某某和金某某、楊某摘掉空氣呼吸器，對(duì)佘某某進(jìn)行施救。 隨即金某某邊下5#鍋爐斜梯，邊用手機(jī)向燃?xì)廛?chē)間副主任何某某報(bào)告說(shuō)：“出事了，快來(lái)”。這時(shí)大量煤氣從尚未完全關(guān)閉的眼鏡閥處持續(xù)外泄，熊某某和金某某、楊某當(dāng)場(chǎng)中毒昏倒。站在4#鍋爐爐頂平臺(tái)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)配合的熱力車(chē)間鍋爐工汪某某也中毒。何某某接到報(bào)告后，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，他發(fā)現(xiàn)隨身攜帶的一氧化碳報(bào)警器嚴(yán)重超標(biāo)報(bào)警，隨即跑到6#鍋爐值班室向熱力車(chē)間副主任李某某借來(lái)空氣呼吸器，兩次跑向眼鏡閥平臺(tái)作業(yè)區(qū)，在5#鍋爐頂部平臺(tái)發(fā)現(xiàn)多人倒在平臺(tái)上，同時(shí)發(fā)現(xiàn)還有大量煤氣泄漏，便迅速跑下平臺(tái)，向廠調(diào)度室值班長(zhǎng)王某某和燃?xì)廛?chē)間主任金某報(bào)告：“6#鍋爐現(xiàn)場(chǎng)煤氣中毒，立刻派人施救”。調(diào)度室接到何某某報(bào)告后，迅速向鄂鋼120求救；同時(shí)通知廠領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員，組織現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)中毒人員進(jìn)行施救，啟動(dòng)煤氣泄漏事故應(yīng)急救援預(yù)案，通知4#、7#鍋爐止火和老凈化關(guān)掉4#、6#、7#鍋爐主管DN1800水封閥。14時(shí)50分左右DN1800閥門(mén)關(guān)閉，切斷煤氣來(lái)源，現(xiàn)場(chǎng)煤氣泄漏得到完全控制。
??? 燃?xì)廛?chē)間金某、黃某某、何某某立刻從各班抽調(diào)救援人員及空氣呼吸器、煤氣報(bào)警器組成現(xiàn)場(chǎng)救援隊(duì)對(duì)中毒人員進(jìn)行施救，15時(shí)20分所有中毒人員均被送往鄂鋼醫(yī)院和市中心醫(yī)院緊急救治。經(jīng)多方努力，熊某某、金某某、佘某某3人搶救無(wú)效于當(dāng)天死亡，楊某經(jīng)搶救無(wú)效于10月22日死亡，其余10名中毒人員經(jīng)救治后于當(dāng)月陸續(xù)痊愈出院。
??? 事故發(fā)生后，該公司集中所有人力物力進(jìn)行搶救，立即成立傷員搶救和現(xiàn)場(chǎng)處理、事故善后、事故調(diào)查等三個(gè)工作組，組織相關(guān)單位對(duì)現(xiàn)場(chǎng)采取隔離措施，停用鍋爐區(qū)域煤氣，采取氮?dú)庵脫Q等措施，現(xiàn)場(chǎng)得到有效控制，防止了事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。事故原因
??? ㈠直接原因
??? 焦煤氣作業(yè)人員熊某某等4人在操作眼鏡閥門(mén)前，沒(méi)有將眼鏡閥前面的煤氣蝶閥關(guān)閉到位；用于翻動(dòng)眼鏡閥閥板的手動(dòng)葫蘆改變了原有翻動(dòng)的方式，在松開(kāi)眼鏡閥法蘭后，眼鏡閥閥板失控下墜，擊中佘某某頭部，此時(shí)由于煤氣壓力過(guò)大，大量煤氣從眼鏡閥外泄，眼鏡閥關(guān)閉至3/4處，在作業(yè)未完成的情況下，熊某某、金某某、楊某3人將佘某某抬到5#鍋爐爐頂平臺(tái)走道，誤認(rèn)為已進(jìn)入安全區(qū)，摘掉空氣呼吸器而吸入煤氣，是導(dǎo)致煤氣中毒事故發(fā)生的直接原因。
??? ㈡間接原因
??? 1、危險(xiǎn)作業(yè)組織不力，責(zé)任制落實(shí)不到位。能源動(dòng)力廠領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不夠，對(duì)停6#鍋爐開(kāi)3#鍋爐，煤氣切斷（堵眼鏡閥）作業(yè)組織領(lǐng)導(dǎo)不力，沒(méi)能制定作業(yè)計(jì)劃和措施方案，沒(méi)有執(zhí)行停送氣的作業(yè)票及安全交底制度。
??? 2、煤氣設(shè)施的日常檢查、事故隱患整改制度執(zhí)行不到位。煤氣作業(yè)人員為了作業(yè)方便省事，擅自將眼鏡閥的蝸輪傳動(dòng)裝置與閥瓣脫離，眼鏡閥閥瓣翻動(dòng)時(shí)只能靠葫蘆吊拉動(dòng)，不能實(shí)現(xiàn)漸近式翻動(dòng)，另外蝶閥開(kāi)關(guān)指針損壞沒(méi)有恢復(fù)，增加了作業(yè)的危險(xiǎn)程度，導(dǎo)致在眼鏡閥時(shí)失控?fù)魝苣衬愁^部。
??? 3、職工的安全意識(shí)、危害辨識(shí)及應(yīng)急處置欠缺。熊某某、楊某、金某某在未將眼鏡閥關(guān)閉到位的情況下，將頭部受傷的佘某某抬到5#走臺(tái)時(shí)，誤認(rèn)為進(jìn)入了安全區(qū)，取下呼吸器，準(zhǔn)備對(duì)佘某某施救時(shí)吸入擴(kuò)散的泄氣而中毒。
??? 事故責(zé)任及處理意見(jiàn)
??? “10·18”事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)事故直接、間接及管理方面的原因進(jìn)行分析、論證，以省市調(diào)查組確認(rèn)，認(rèn)定這是一起因在開(kāi)3#鍋爐停6#鍋爐切斷煤氣的生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中組織、領(lǐng)導(dǎo)不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，危險(xiǎn)作業(yè)制度執(zhí)行不到位；煤氣蝶閥指針損壞，設(shè)備隱患未及時(shí)整改；煤防人員在作業(yè)未完成的情況下，對(duì)受傷人員施救地點(diǎn)煤氣泄漏危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，施救不當(dāng)造成的一起較大責(zé)任事故。
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