虎門鎮(zhèn)“11.11”一般觸電事故調(diào)查報告
2017年11月11日21時左右,位于虎門鎮(zhèn)黃河服裝城三樓零度純K量販式KTV發(fā)生一起觸電事故,事故造成1人死亡, 直接損失約人民幣95萬元。事故發(fā)生后,根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,經(jīng)市人民政府批準,成立了由虎門鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長任組長,鎮(zhèn)安監(jiān)、公安、監(jiān)察、住建、人力資源、社保、工會、供電等多個部門派員組成的虎門鎮(zhèn) “11.11”一般觸電事故調(diào)查組,并邀請東莞市第二市區(qū)人民檢察院和深圳市龍崗區(qū)人民政府參加。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、證人證言、調(diào)查取證,基本查明了事故發(fā)生經(jīng)過,分析了事故原因,認定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對責(zé)任方、責(zé)任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露的突出問題,提出了相關(guān)防范措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位和人員情況
張祥茂,男,漢族,出生日期:1978年9月30日,39歲,身份證號:??????????? ,戶籍地址:江西省上饒市鄱陽縣鄱陽鎮(zhèn)黃泥嶺2號,為黃河服裝城三樓零度純K量販式KTV的投資人。
深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:914403003591571004,主體類型:有限責(zé)任公司(自然人獨資),住所:深圳市龍崗區(qū)橫崗街道橫崗深峰路啟航商務(wù)大廈6樓6B,法定代表人:柴??。ㄉ矸葑C號:???????????????? ),成立日期:2015年10月27日。
黃洞洞(死者),男,漢族,出生日期:1990年2月18日,27歲,身份證號:?????????????? ,戶籍地址:河南省息縣東岳鎮(zhèn)黃崗村,為深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司臨時聘請員工。
(二)涉事單位和個人的關(guān)系
甲方張祥茂,作為虎門鎮(zhèn)黃河服裝城三樓零度純K量販式KTV的投資人,和乙方深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司,“按照《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》”的規(guī)定,與2017年7月8日簽訂裝飾工程施工合同,雙方約定工程項目為零度純K量販式KTV,工程地點為虎門鎮(zhèn)黃河服裝城三樓,面積大約2000平方米,承包方式為包工包料,開工日期從2017年7月8日,竣工日期2017年9月25日,但發(fā)生事故時,工程尚未竣工,工程造價為人民幣2900000元。該工程尚未向規(guī)劃部門申報相關(guān)施工手續(xù)。
黃洞洞(死者),是深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司臨時聘請員工,沒有簽訂勞動合同,沒有購買社保,沒有購買商業(yè)保險。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2017年11月11日17點左右,在虎門鎮(zhèn)黃河服裝城三樓零度純K量販式KTV一雜屋間里,劉亞鵬(身份證號:?????????????????????????? )和觸電者黃洞洞(身份證號:??????????????????????????? )二人給雜屋間墻面和天花板批白灰。晚上21點左右,當批灰工作快接近收尾時,還剩余不到面積一平方的天花板,劉亞鵬站在一個鐵架凳子上批天花板白灰,黃洞洞在下面批墻面白灰。站在凳子上的劉亞鵬突然聽到下面批灰的黃洞洞“啊”的叫了一聲,劉亞鵬馬上從凳子上跳了下來,看到黃洞洞半蹲在地上發(fā)抖。劉亞鵬伸手準備將黃洞洞扶起,剛接觸到黃洞洞的身體時自己感覺被電擊了一下,迅速將手縮回。劉亞鵬意識到黃洞洞可能觸電了,再次用手拉住黃洞洞的衣服把黃洞洞脫離電源,然后把黃洞洞拖到雜屋間外面走廊上,呼叫黃洞洞見他沒有反應(yīng),此時,黃洞洞已昏迷,劉亞鵬急忙叫來工友劉飛(身份證號:?????????????????? ),找來木板將黃洞洞放地木板上進行急救。當時黃洞洞呼吸微弱,工友馬上撥打120電話,在等120救護車的過程中,劉亞鵬和工友不停的在給黃洞洞進行按壓搶救。與此同時,現(xiàn)場的工人打電話給KTV的投資人張祥茂和裝修公司老板柴???,張祥茂和柴??〗拥诫娫捄?,馬上趕往事故現(xiàn)場。
三、事故救援情況
2017年11月11日21點左右,現(xiàn)場人員劉亞鵬與工友拔打了120、110電話請求救援,“120”救護車到達現(xiàn)場后,醫(yī)生通過檢查發(fā)現(xiàn),黃洞洞瞳孔已開始放大,沒有心跳,隨后將黃洞洞送到虎門醫(yī)院繼續(xù)搶救。當天晚上22點黃洞洞有心跳了,后來在虎門醫(yī)院繼續(xù)接受搶救,一直到2017年11月14日早上5點左右,最終經(jīng)搶救無效,宣告黃洞洞死亡。
四、事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡,死者黃洞洞,男,漢族,出生日期:1990年2月18日,27歲,身份證號:????????????????????? ,戶籍地址:河南省息縣東岳鎮(zhèn)黃崗村。
事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣95萬元。
五、事故原因分析、定性與安全生產(chǎn)措施落實情況
(一)事故原因
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析,造成事故的原因有:
1、直接原因:零度純K量販式KTV雜屋間墻面接線盒電線頭裸露,與墻面碰頭,由于墻面批灰后潮濕導(dǎo)電。當黃洞洞批灰到接線盒附近,身體接觸到接線盒裸露電線頭觸電或當兩手同時接觸墻面行成電位差觸電,由于黃洞洞工作時穿的是拖鞋,且地面潮濕,電流形成回路,導(dǎo)致黃洞洞被電擊。
2、間接原因:
(1)作業(yè)條件不良
工作場地狹小,走道狹窄、工作空間擁擠,事故現(xiàn)場為長2.8m,寬約1.8m,高2.8m不規(guī)則的房間,地面有多條通信電纜,室內(nèi)照明線路末端在還沒有裝好開關(guān)的線路就通電,事故發(fā)生時,墻上未裝設(shè)開關(guān)盒,即為零散電源接線,用絕緣膠布簡單包裹處理,電房處總電源開關(guān)及各房間分路開關(guān)均未安裝漏電保護器。
(2)沒有對施工現(xiàn)場進行事故隱患排查治理
現(xiàn)場管理人員和電氣安裝人員沒有事先告知批灰操作工線路帶電,做好防范措施。事故發(fā)生時雜屋間墻面,接線盒預(yù)留電源接線的線頭只是絕緣膠布簡單包裹處理。由于電源接線頭沒有做好絕緣包裹(甚至線頭外露)處理,導(dǎo)致電線頭與黃洞洞本人或墻面接觸。事故發(fā)生后,對事故現(xiàn)場墻面進行用水淋濕(由于墻面所批的白灰基本已干燥)還原當時觸電時現(xiàn)狀:用數(shù)字萬用表測得接線盒電源接線對人體電壓為114.2V;將接線盒電源接線與還原后(淋濕)的墻面接觸,測得接線盒附近對墻面約1m處電壓為92.7V,接線盒附近對鐵架凳電壓為95V,接線盒對潮濕的地面電壓95V,存在安全隱患。作為施工方的深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司,對事故現(xiàn)場接線盒預(yù)留電源接線的線頭沒做好絕緣包裹,沒有對施工現(xiàn)場進行事故隱患排查治理。
(3)安全培訓(xùn)教育不足
施工人員為街頭零散人員組成,安全與技術(shù)素質(zhì)參差不齊,尤其對安全的認識不足。深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司對施工人員安全培訓(xùn)不盡詳細,安全培訓(xùn)教育不足。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)公安機關(guān)調(diào)查核實,黃洞洞死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定,該事故是施工人員黃洞洞在施工作業(yè)期間發(fā)生的,是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
(三)安全生產(chǎn)措施落實情況
事故調(diào)查人員對深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司的負責(zé)人柴??÷男新氊?zé)情況進行了檢查、詢問,并做了筆錄。深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司負責(zé)人柴??〗?、健全了本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制;制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;制定了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃;制定了本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;能及時、如實報告生產(chǎn)安全事故,履行了作為公司負責(zé)人的職責(zé)。深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司有組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;未組織本單位人員參與應(yīng)急救援演練,未能提供相應(yīng)的記錄;有組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,但未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;作業(yè)員工沒有佩戴個人防護用品,未能提供勞動防護用品記錄。
六、事故責(zé)任認定和處理
(一)責(zé)任認定
1、張祥茂,作為黃河服裝城三樓零度純K量販式KTV的投資人,該工程尚未向規(guī)劃部門申報相關(guān)施工手續(xù),在事故認定上,張祥茂負有違法行為。
2、深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司有組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;未組織本單位人員參與應(yīng)急救援演練,未能提供相應(yīng)的記錄;有組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃,但未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進安全生產(chǎn)管理的建議;作業(yè)員工沒有佩戴個人防護用品,未能提供勞動防護用品記錄。在事故認定上,深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司負有責(zé)任。
3、深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司負責(zé)人柴??〗?、健全了本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制;制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;制定了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃;制定了本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;能及時、如實報告生產(chǎn)安全事故,履行了作為公司負責(zé)人的職責(zé)。在事故認定上,深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司負責(zé)人柴??〔回撚胸?zé)任。
4、施工人員黃洞洞在施工作業(yè)期間,不清楚電線已通電,而導(dǎo)致沒有使用和佩戴安全防護用品防止觸電。在事故認定上,施工人員黃洞洞不負有責(zé)任。
5、其他法律責(zé)任。在本次事故中,如相關(guān)的民事法律責(zé)任,建議雙方當事人依據(jù)其他法律途徑解決。
(二)處理建議
1、事故責(zé)任方深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,導(dǎo)致事故發(fā)生,建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對深圳市俊成旭日裝飾設(shè)計工程有限公司進行行政處罰。
2、張茂祥工程施工前尚未向規(guī)劃部門申報相關(guān)施工手續(xù),存在違法行為,建議由建筑主管部門對其進行行政處罰。
七、事故防范和整改措施
為防范類似事故再次發(fā)生,建議相關(guān)行政部門要加強對所屬行業(yè)的監(jiān)管,施工單位在施工過程中要落實如下措施:
1、對施工現(xiàn)場的所有電氣設(shè)備和電線線路進行一次全面檢查,排除存在的安全隱患;電氣開關(guān)要有漏電保護,裸露的導(dǎo)線要作絕緣處理好,裸露的金屬帶電設(shè)備不能絕緣的要做好屏護;室內(nèi)電氣線路敷設(shè)應(yīng)先敷電線,后安裝開關(guān)和燈具,再接電源,然后在有人監(jiān)督的情況下通電檢查線路的安全性。
2、要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,把安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度落實到生產(chǎn)、經(jīng)營、建設(shè)管理的全過程,現(xiàn)場有木工、泥水工、油漆工、玻璃安裝工、水電安裝工在同時作業(yè)需做好現(xiàn)場安全管理,現(xiàn)場管理人員既要管生產(chǎn)也要管安全,發(fā)現(xiàn)有工人違章操作要及時制止。
3、要強化實際操作和現(xiàn)場安全培訓(xùn),加強現(xiàn)場施工人員現(xiàn)場的管理,對工人應(yīng)進行經(jīng)常性的安全教育,遵守操作規(guī)程,嚴禁違規(guī)操作。施工現(xiàn)場作業(yè)屬于工種交叉作業(yè),各工種之間應(yīng)做好安全交底及告知。現(xiàn)場施工主管應(yīng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)好各工種間的安全施工措施。
4、企業(yè)要開展事故風(fēng)險分析,及時更新并建立檔案制定,制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練,做好應(yīng)急準備;要加強崗位和施工現(xiàn)場的安全檢查,發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)當停止操作并采取有效措施解決,堅決防范違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律的行為。
5、職能部門加強日常安全監(jiān)督力度,經(jīng)常性開展對建筑施工人員及管理人員、特種作業(yè)人員的上崗前安全教育及培訓(xùn)和對管理人員、特種作業(yè)人員的資質(zhì)的全面檢查,防止無證經(jīng)營和無證上崗。
6、建議建設(shè)監(jiān)管部門加強對施工工地的檢查指導(dǎo)力度,排除事故隱患,防止類似的事故發(fā)生。加大事故責(zé)任追究力度,依法嚴厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為導(dǎo)致事故發(fā)生的責(zé)任單位及責(zé)任人。