?2017年11月2日凌晨2時許，位于東莞市橋頭鎮(zhèn)石水口村銀河六路5號一樓D區(qū)的東莞市藝博塑膠科技有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。

接報后，鎮(zhèn)政府領(lǐng)導高度重視，鎮(zhèn)有關(guān)部門立即組織開展事故救援和善后工作。2017年11月6日，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）規(guī)定，經(jīng)東莞市人民政府批準，成立由橋頭鎮(zhèn)人民政府、橋頭鎮(zhèn)總工會、橋頭鎮(zhèn)監(jiān)察室、橋頭鎮(zhèn)政法辦、橋頭鎮(zhèn)公安分局、橋頭鎮(zhèn)司法分局、橋頭鎮(zhèn)衛(wèi)生和計劃生育局、橋頭鎮(zhèn)社保分局、橋頭鎮(zhèn)供電分局、橋頭鎮(zhèn)安監(jiān)分局組成的事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查，同時邀請了東莞市第三市區(qū)人民檢察院參加事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位、人員基本情況

1、東莞市藝博塑膠科技有限公司（以下簡稱為“藝博公司”），住所：東莞市橋頭鎮(zhèn)石水口村銀河六路5號一樓D區(qū)，法定代表人：楊少鋒，注冊資本：人民幣伍拾萬元，成立日期：2014年03月20日。藝博公司是本起事故所涉及的生產(chǎn)經(jīng)營單位。

2、楊少鋒，男，漢族，1979年9月3日出生，戶籍地址：湖南省永州市零陵區(qū)解放路127號，楊少鋒是藝博公司實際負責人。

??? 3、徐云華（死者），男，漢族，1966年1月5日出生，戶籍地址：四川省營山縣太蓬鄉(xiāng)西門村2組，徐云華是藝博公司生產(chǎn)車間的工人。

（二）事發(fā)車間基本情況

藝博公司生產(chǎn)車間為單層鋼結(jié)構(gòu)廠房，共有3條生產(chǎn)線，其中位于左右兩側(cè)的兩條生產(chǎn)線處于關(guān)機停產(chǎn)狀態(tài)，只有位于中間的那條生產(chǎn)線有生產(chǎn)任務，事故發(fā)生在中間那條生產(chǎn)線的切粒機附近。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年11月2日凌晨2時40分左右，隔壁廠（東莞市煜之豐塑膠原料有限公司）員工黎維亮在工作空閑時間，想去到藝博公司找徐云華聊天，當黎維亮進入藝博公司車間時，看到徐云華倒在切粒機旁，黎維亮馬上到門衛(wèi)室告訴保安，然后保安打電話給藝博公司老板楊少鋒。楊少鋒趕來后見徐云華倒在地上，頭卡在塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架縫隙中，身體緊靠塑料切粒機外殼，地上有一灘血水，于是安排人員急忙斷開電源總開關(guān)，然后撥打120急救電話及110報警，橋頭醫(yī)院醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場后確認徐云華已經(jīng)死亡。

（二）應急救援情況

經(jīng)事故調(diào)查組詢問相關(guān)人員證實，藝博公司分兩班，白班上班時間為上午8時至晚上20時，晚班上班時間為晚上20時至第二天早上8時，事故發(fā)生時徐云華上晚班。11月1日23時24分，工業(yè)區(qū)門衛(wèi)處監(jiān)控顯示和徐云華一同上晚班的工人先行離開，11月2日凌晨2時40分左右，隔壁廠（東莞市煜之豐塑膠原料有限公司）員工黎維亮發(fā)現(xiàn)徐云華倒在切粒機旁（當時藝博公司只有徐云華一個人在生產(chǎn)車間），馬上到門衛(wèi)室告訴保安，保安打電話告訴了楊少鋒，楊少鋒趕到現(xiàn)場后急忙安排人員斷開電源開關(guān)并撥打了120急救電話和110報警，凌晨3時4分橋頭醫(yī)院醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場確認徐云華已經(jīng)死亡。

2017年11月2日，橋頭安監(jiān)分局接橋頭公安分局事故報告后，立即組織執(zhí)法人員前往調(diào)查處理，并及時對藝博公司生產(chǎn)車間作出責令暫時停產(chǎn)停業(yè)整頓、從現(xiàn)場撤出從業(yè)人員的現(xiàn)場處理措施，防止次生事故的發(fā)生。?

經(jīng)綜合評估，在本次事故中，藝博公司應急救援不及時，相關(guān)職能部門的應急處置及時有效。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，橋頭鎮(zhèn)政府高度重視事故善后處理工作，多次組織事故發(fā)生單位藝博公司和徐云華的家屬進行協(xié)商，做好相關(guān)善后處理工作。2017年11月15日，藝博公司（甲方）和徐云華的家屬（乙方）簽訂協(xié)議書，根據(jù)銀行轉(zhuǎn)賬記錄顯示，截止到2017年12月22日全部賠償款已賠償?shù)轿弧?/p>

三、事故造成的人員傷亡情況

（一）人員傷亡情況

2017年11月2日藝博公司生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起觸電事故，事故共造成1人死亡。死者：徐云華，男，漢族，1966年1月5日出生，戶籍地址：四川省營山縣太蓬鄉(xiāng)西門村2組。

（二）直接經(jīng)濟損失

直接經(jīng)濟損失90萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1、徐云華在工作過程中清潔切粒機的衛(wèi)生時違規(guī)站在塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架上，一手觸摸到塑料切粒機外殼、一手觸碰到塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架形成回路，發(fā)生觸電。

2、設備老舊，絕緣損壞沒有及時維護，相鄰電氣設備與金屬構(gòu)架沒有作等電位連接。沒有漏電保護，無專業(yè)電氣人員維護維修電氣設備。

（二）間接原因

1、塑料切粒機三相電動機控制箱接線端子絕緣損壞，致使塑料切粒機外殼帶電，由于塑料切粒機控制開關(guān)沒有漏電保護，斷路器額定電流太大，沒有及時切除故障電流。從事故現(xiàn)場拍攝的照片分析死者徐云華頭卡在塑料攪拌桶金屬構(gòu)架縫隙中，身體緊靠塑料切粒機外殼，由于一人上夜班觸電后未得到及時有效的施救，導致觸電后長時間未脫離帶電體，身體倒下后還是保持通電狀態(tài)，觸電時間長人體電阻下降，同時地上潮濕有水進一步加大了通過人體電流，導致徐云華當場觸電死亡，身體部位嚴重電燒傷。

2、藝博公司未對員工進行安全生產(chǎn)教育和培訓；未在有較大危險因素的切粒機、塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架等有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除設備絕緣損壞、相鄰電氣設備與金屬構(gòu)架沒有作等電位連接等事故隱患。

3、楊少鋒作為藝博公司的法人代表和實際負責人，未建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是從業(yè)人員在上班期間，正在從事生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的一起觸電事故，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)單位及人員履職情況

1、根據(jù)現(xiàn)場證據(jù)及技術(shù)分析，徐云華在工作過程中清潔切粒機的衛(wèi)生時違規(guī)站在塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架上，一手觸摸到塑料切粒機外殼、一手觸碰到塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架形成回路，發(fā)生觸電，橋頭醫(yī)院醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場確認徐云華已經(jīng)死亡。

2、藝博公司安全生產(chǎn)管理工作不到位。藝博公司未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況；藝博公司未在有較大危險因素的有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；藝博公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報。

3、根據(jù)藝博公司的營業(yè)證照信息及對相關(guān)人員的詢問筆錄，藝博公司的法人代表和實際負責人均為楊少鋒。經(jīng)調(diào)查了解，實際負責人楊少鋒未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。

4、經(jīng)調(diào)查了解，石水口村安全辦于2008年成立，有7名專職安全員。石水口村安全辦墻上懸掛著安全制度職責及人員構(gòu)架圖。2014年至今,石水口村黨工委委員莫錦照擔任石水口村安全辦主任，負責安全生產(chǎn)工作。

2017年，石水口村安全辦對轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)進行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患及時對企業(yè)負責人進行批評教育及提出整改措施，并大力宣傳安全生產(chǎn)的重要性。檢查完畢后，由石水口村安全生產(chǎn)檢查員簽名確認，企業(yè)負責人簽名，切實把安全生產(chǎn)工作放在首位。

2017年，石水口村委會每個月組織召開一次兩委安全生產(chǎn)工作會議，由該村黨工委書記莫文輝主持。石水口村安全辦按照上級文件指示，根據(jù)村實際情況開展安全生產(chǎn)日常檢查。

2017年8月3日，石水口村安全辦巡查員對此次事故的發(fā)生單位（藝博公司）進行了檢查，發(fā)現(xiàn)了兩條安全隱患（1.車間通道堆貨；2.車間員工不戴口罩），當場制作了《安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查記錄》并責令限期整改，2017年8月15日石水口村安全辦巡查員到期進行了復查，藝博公司整改完畢。

六、事故責任的認定和對事故責任者處理建議

（一）事故責任認定

1、根據(jù)現(xiàn)場證據(jù)及技術(shù)分析，徐云華在工作過程中清潔切粒機的衛(wèi)生時違規(guī)站在塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架上，一手觸摸到塑料切粒機外殼、一手觸碰到塑料攪拌桶金屬直梯構(gòu)架形成回路，發(fā)生觸電，橋頭醫(yī)院醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場確認徐云華已經(jīng)死亡。徐云華對事故的發(fā)生負有責任。

2、藝博公司安全生產(chǎn)管理工作不到位。藝博公司未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況；藝博公司未在有較大危險因素的有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；藝博公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報。藝博公司對事故的發(fā)生負有責任。

3、根據(jù)藝博公司的營業(yè)證照信息及對相關(guān)人員的詢問筆錄，藝博公司的法人代表和實際負責人均為楊少鋒。經(jīng)調(diào)查了解，實際負責人楊少鋒未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。楊少鋒對事故的發(fā)生負有責任。

證據(jù)有《現(xiàn)場檢查記錄》、《現(xiàn)場處理措施決定書》、《詢問筆錄》、現(xiàn)場照片等。

（二）事故責任單位和責任人的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關(guān)責任人員，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對這起事故的責任人作如下處理：

1、徐云華對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其本人已經(jīng)死亡，不追究責任。

2、藝博公司安全生產(chǎn)管理工作不到位。藝博公司未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況；藝博公司未在有較大危險因素的有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；藝博公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄并向從業(yè)人員通報。藝博公司對事故的發(fā)生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其實施行政處罰。

3、根據(jù)藝博公司的營業(yè)證照信息及對相關(guān)人員的詢問筆錄，藝博公司的法人代表和實際負責人均為楊少鋒。經(jīng)調(diào)查了解，實際負責人楊少鋒未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。楊少鋒對事故的發(fā)生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對其實施行政處罰。

4、事故涉及其他法律責任，如其他當事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守安全用電原則。保護接零線要多重復接地，當設備有漏電或碰殼時能加速熔斷器熔斷或斷路器路閘；所有相鄰電氣設備的金屬外殼都要做等電位連接，包括臨時移動電氣設備也做等電位連接，防止因有設備漏電時出現(xiàn)電位差，當人體同時觸碰到不同電位的兩臺設備而發(fā)生觸電事故；規(guī)范電源接線，電源接線需穿管或經(jīng)線槽走線；接零保護線截面必須與工作相線一樣大；

（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位必須重視安全生產(chǎn)管理工作。生產(chǎn)經(jīng)營單位要在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報；對設備經(jīng)常性維護保養(yǎng)，對絕緣指標要要經(jīng)常測試檢查，保證設備的安全正常運行；

（三）生產(chǎn)經(jīng)營單位必須加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓。生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，知悉自己在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務；

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