大朗鎮(zhèn)“9·29”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告
2017年9月29日14時(shí)40分,一名工人在東莞市厚威包裝有限公司物流倉進(jìn)行導(dǎo)軌改造工程施工時(shí),觸電當(dāng)場死亡。
為查清事故原因,明確事故責(zé)任,防止類似事故的發(fā)生,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定及《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作有關(guān)問題的通知》(東府辦函〔2014〕413號(hào))精神,市人民政府成立了由大朗安全監(jiān)管分局、大朗鎮(zhèn)監(jiān)察室、大朗鎮(zhèn)總工會(huì)、大朗公安分局、大朗供電分局組成的大朗鎮(zhèn)“9·29”一般觸電事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)負(fù)責(zé)本次事故的調(diào)查工作,同時(shí)邀請(qǐng)東莞市第二市區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證,基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任方和責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露的突出問題,提出了事故相關(guān)防范措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??? 一、基本情況
?? (一)事故工程基本情況
該工程位于東莞市大朗鎮(zhèn)富民中路688-19號(hào)的東莞市厚威包裝有限公司物流倉內(nèi),名稱為導(dǎo)軌加長工程,項(xiàng)目為鋪設(shè)導(dǎo)軌40米,工程總價(jià)3400元,2017年9月28日開始動(dòng)工。建設(shè)單位是東莞市厚威包裝有限公司,承包單位是東莞市申泓裝飾工程有限公司,雙方未簽訂工程合同,只有雙方確認(rèn)的《工程報(bào)價(jià)單》?!豆こ虉?bào)價(jià)單》約定由賈大軍負(fù)責(zé)施工安全管理。
(二)相關(guān)單位及人員情況
1、東莞市厚威包裝有限公司(以下簡稱厚威公司),住所東莞市大朗鎮(zhèn)富民中路688-19號(hào),法定代表人馬仁杰,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91441900675225136F,經(jīng)營范圍為設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、銷售包裝制品、木制品,貨物進(jìn)出口。
2、東莞市申泓裝飾工程有限公司(以下簡稱申泓公司),住所東莞市大朗鎮(zhèn)高英村高英路327號(hào),法定代表人賈大軍,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91441900MA4W86LL99,經(jīng)營范圍為承接室內(nèi)外裝修工程;水電安裝工程施工;鋼結(jié)構(gòu)安裝工程施工;通風(fēng)設(shè)備工程施工;不銹鋼工程施工;設(shè)計(jì)、制作、發(fā)布、代理國內(nèi)各類廣告;銷售:裝飾材料、五金配件、建筑材料、電子產(chǎn)品、機(jī)電設(shè)備、家用電器、辦公設(shè)備;銷售、維修、安裝:電動(dòng)葫蘆。經(jīng)調(diào)查,申泓公司實(shí)際是賈大軍一人公司,無固定員工,無建筑施工相關(guān)資質(zhì)。
3、賈大軍,男,漢族,1974年5月9日出生,戶籍住址????????????? ,身份證號(hào)碼????????????? ,是申泓公司的法定代表人。申泓公司接了該工程后,賈大軍組織謝容嬌(女,46歲,廣東龍門人)和蘭少衛(wèi)(男,41歲,河南新安人)等兩名工人于2017年9月28日開始施工。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況
?? (一)事故發(fā)生經(jīng)過
2017年9月29日,賈大軍、謝容嬌和蘭少衛(wèi)在厚威公司物流倉繼續(xù)鋪設(shè)導(dǎo)軌施工,先使用切割機(jī)在地面切出兩條導(dǎo)軌的邊線,然后再使用風(fēng)炮機(jī)把邊線內(nèi)的水泥地面鑿開。14時(shí)40分,賈大軍使用風(fēng)炮機(jī)鑿?fù)暌贿吅?,轉(zhuǎn)到另一邊繼續(xù)鑿,風(fēng)炮機(jī)剛接觸地面,他就突然倒下。在賈大軍身后的謝容嬌以為他摔倒,跑過去想拉他起來,她的手剛碰到賈大軍,感覺有電流,判斷他觸電了,就向現(xiàn)場人員大喊“觸電了,觸電了”,并迅速跑到臨時(shí)電箱處,把電源關(guān)掉。
?? (二)事故應(yīng)急救援處置情況
厚威公司倉庫管理員林浩強(qiáng)聽到謝容嬌喊聲后,跑到保安室通知保安何鐵堅(jiān),何鐵堅(jiān)撥打了120和110,并向公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)情況。20分鐘后,大朗醫(yī)院120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場,賈大軍經(jīng)搶救無效,宣告死亡。接到事故報(bào)告后,大朗鎮(zhèn)鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府高度重視,大朗鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長葉卓輝趕赴現(xiàn)場,組織開展事故救援和善后處置工作。大朗公安分局、安全監(jiān)管分局、供電分局安排人員趕到現(xiàn)場了解情況,并控制事故現(xiàn)場,妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)。經(jīng)評(píng)估,本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。
?? (三)事故善后處理
事故發(fā)生后,厚威公司積極與死者家屬聯(lián)系,做好安撫工作。2017年10月20日,事故相關(guān)方向死者家屬支付了補(bǔ)償款。目前,善后處置工作已經(jīng)全部結(jié)束,當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序平穩(wěn)。
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)人員傷亡情況
事故造成1人死亡。死者賈大軍,男,河南駐馬店人,43歲。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為76萬元人民幣。
四、事故原因及性質(zhì)
按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則,為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型,事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作,對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。
(一)事故直接原因
賈大軍從厚威公司二級(jí)開關(guān)接出施工用電,經(jīng)臨時(shí)電箱接空壓機(jī),空壓機(jī)通過風(fēng)管向風(fēng)炮機(jī)提供動(dòng)力??諌簷C(jī)在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中,電動(dòng)機(jī)三相繞組擊穿,使空壓機(jī)金屬外殼帶電(漏電),因施工現(xiàn)場地面及風(fēng)炮機(jī)風(fēng)管帶水濕潤,漏電流通過濕潤的地面、風(fēng)管導(dǎo)到賈大軍身體,發(fā)生電擊事故。因空壓機(jī)未連接PE線,漏電流未達(dá)到厚威公司二級(jí)漏電開關(guān)200 mA的動(dòng)作電流,故未使開關(guān)跳閘,從而導(dǎo)致賈大軍電擊身亡。
(二)事故間接原因
1、申泓公司自帶并在施工現(xiàn)場使用的電氣設(shè)備不符合國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),臨時(shí)電箱未接入PE線,無PE線端子板,未安裝剩余電量保護(hù)裝置,空壓機(jī)未接PE線,絕緣電阻值不符合國家標(biāo)準(zhǔn)。
2、賈大軍未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得特種作業(yè)操作資格證書,從事電工作業(yè),自行從厚威公司生產(chǎn)車間二級(jí)開關(guān)接出施工用電。
3、申泓公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
(三)相關(guān)單位履職情況
1、東莞市厚威包裝有限公司。該公司已建立事故隱患排查治理制度,并安排專門人員開展事故隱患排查治理。在配電線路和設(shè)施方面,該公司符合國家標(biāo)準(zhǔn)。在事故工程安全管理方面,該公司與申泓公司約定,由申泓公司賈大軍負(fù)責(zé)施工安全管理。綜上,厚威公司履職到位。
2、東莞市申泓裝飾工程有限公司。該公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;未執(zhí)行依法制定的保障安全生產(chǎn)的國家標(biāo)準(zhǔn),使用的臨時(shí)電箱、空壓機(jī)不符合國家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。綜上,申泓公司履職不到位。
(四)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定,建議對(duì)大朗鎮(zhèn)“9·29”一般觸電事故有關(guān)責(zé)任方及責(zé)任人作出如下處理:
(一)責(zé)任認(rèn)定
東莞市申泓裝飾工程有限公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;未執(zhí)行依法制定的保障安全生產(chǎn)的國家標(biāo)準(zhǔn),對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。
賈大軍未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得特種作業(yè)操作資格證書,從事電工作業(yè),對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。
?? (二)處理建議
??? 1、東莞市申泓裝飾工程有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任,建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對(duì)其進(jìn)行行政處罰,鑒于其是賈大軍一人公司,賈大軍在事故中死亡,建議不再追究該公司責(zé)任。
2、賈大軍對(duì)事故負(fù)有責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
??? 3、與事故有關(guān)民事法律爭議,建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。
??? 六、事故防范和整改措施
?? (一)嚴(yán)格落實(shí)持證上崗和安全操作規(guī)程
生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),重視用電安全管理,電氣作業(yè)人員必須具備良好的安全意識(shí)與安全操作技能,經(jīng)過專門的安全培訓(xùn)并考核合格后,方可上崗作業(yè)。在對(duì)電氣設(shè)備進(jìn)行運(yùn)行、維護(hù)、安裝、檢修、改造、施工、調(diào)試等作業(yè)過程中,要嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程,杜絕違章操作,加強(qiáng)作業(yè)過程中風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制,嚴(yán)防觸電事故發(fā)生。
(二)加強(qiáng)臨時(shí)施工用電管理
生產(chǎn)經(jīng)營單位安裝、維修或拆除臨時(shí)用電工程,必須由持證電工完成。員工在使用設(shè)備前必須按標(biāo)準(zhǔn)佩戴好相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品,并檢查電氣裝置和保護(hù)設(shè)施是否完好,嚴(yán)禁設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)。臨時(shí)開關(guān)箱中必須裝設(shè)漏電保護(hù)器,漏電保護(hù)器必須按產(chǎn)品說明書安裝和使用。移動(dòng)式電動(dòng)工具和手動(dòng)式電動(dòng)工具應(yīng)加裝高靈敏動(dòng)作的漏電保護(hù)器。
?? (三)強(qiáng)化電氣作業(yè)人員安全教育
生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)開展防觸電安全教育,通過案例學(xué)習(xí)、觀看事故視頻錄像,吸取事故教訓(xùn),做到舉一反三,進(jìn)一步提高電氣作業(yè)人員防觸電意識(shí)。生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)建立健全安全規(guī)章制度和操作規(guī)程,包括電氣安全操作規(guī)程,電氣設(shè)備檢測檢修制度等,保障電氣作業(yè)人員有章可循、按章操作,強(qiáng)化安全生產(chǎn)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行。 ????????????????????