一、中毒事故經(jīng)過
2002年11月27日9時35分左右，大慶石化分公司某廠儀表車間員工打電話給儀表班班長說：P102（氨蒸發(fā)器壓力控制）有問題，班長就讓儀表工去處理，順便把AT104（氨中和塔上的pH計）放空閥內(nèi)漏也處理一下。儀表工走到門口碰到該車間儀表班組技術員，兩人一起到操作室處理P102控制系統(tǒng)相關儀表。到現(xiàn)場后看沒有什么問題，只是PID參數(shù)不十分匹配，就開始調(diào)整參數(shù)。大約9時50分，儀表工帶著閥門到分析間（他本人的專區(qū)，氨中和塔三層平臺儀表室內(nèi)）處理AT104放空閥。
　　9時55分該車間當班班長從操作室出來巡檢，走到氨中和塔二層平臺發(fā)現(xiàn)有液體往下漏，到三層平臺檢查，發(fā)現(xiàn)儀表室門沒有鎖，門關得很嚴，從東邊的門縫有液體滲出。當打開門，把門簾掀開后，發(fā)現(xiàn)里邊全是煙霧，蹲下看到儀表工在里邊躺著，急忙跑回操作室報信。又同其他人將儀表工送到了急救站搶救。約10時10分送到大慶市第五醫(yī)院進行搶救。因救治無效，儀表工于2002年11月29日16時30分死亡。
??? 二、中毒事故原因
事故發(fā)生后，公司立即組織有關部門進行了調(diào)查，大慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局也成立了事故調(diào)查組。事故聯(lián)合調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、查閱資料、詢問有關當事人，事故的基本情況已經(jīng)查清。根據(jù)國家有關規(guī)定，調(diào)查組確認這是一起在生產(chǎn)過程中發(fā)生的急性中毒傷害責任亡人事故。
　　通過對事故的調(diào)查分析，認為事故發(fā)生原因有：
　　1、直接原因
　　儀表工安全意識淡薄，自我保護意識不強，沒有按要求開作業(yè)票作業(yè)；沒有按規(guī)定佩帶防護用品；在現(xiàn)場沒有監(jiān)護人的情況下自作主張?zhí)幚矸趴臻y；在處理放空閥時，沒有按程序將上下游的閥門關嚴就進行作業(yè)，嚴重違章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，這是事故的直接原因。
　　2、間接原因
　　2.1現(xiàn)場安全工作管理不到位，雖然制定了相應的安全生產(chǎn)管理制度，車間也有處理放空閥的操作規(guī)程、事故預案及演練記錄，但是儀表工在進行具體操作時沒有很好地落實。而且儀表車間在布置工作、交待任務時，沒有針對作業(yè)現(xiàn)場的特殊環(huán)境，提出相應的防護警告，既沒有提醒佩戴防護器具，也沒有安排人員監(jiān)護，致使一錯再錯，最終導致事故的發(fā)生。
　　2.2 HSE管理工作雖然取得一定成績，但是在個別單位流于形式，沒有取得實效。
　　2.3事故現(xiàn)場存在安全隱患，作業(yè)環(huán)境不良。儀表分析間長為4.5米，寬為2.5米，設在三層平臺，由于冬季防凍保溫的需要，進行了密封，使泄漏的有毒物質（3%~5%氰化物）不能及時排出。
　　2.4安全教育工作力度不夠，存在死角，個別員工自我保護能力不強，在工作中沒有做到“三不傷害”。
　　3、管理原因
　　事故發(fā)生后，該廠立即組織召開了 “11.27”事故現(xiàn)場會，吸取教訓，舉一反三，11月29日又召開了全公司的事故分析討論會，對事故原因進行了深刻的分析和討論，冷靜地分析這起事故，清醒地看到了在安全管理工作中還存在的一些問題：
　　3.1部分基層干部安全責任意識不強，安全工作布置不到位，是導致這起事故的主要原因。暴露出我們個別車間職能人員、班組長的思想觀念沒有根本轉變，沒有樹立“安全責任重于泰山”的意識，致使在布置、協(xié)調(diào)日常工作時忽視了事前安全防范提醒、警示這一重要環(huán)節(jié)，草率安排，致使自我保護意識較差的員工在走近危險邊緣的時候沒有攔阻屏障。此次員工中毒事故，集中反映出個別干部安全意識淡薄，個別車間HSE管理存在死角。
　　3.2各級干部特別是企業(yè)管理層雖然天天強調(diào)安全生產(chǎn)，但對安全管理工作是否覆蓋了全廠每個角落，安全教育是否逐級傳遞滲透到每個員工的心中，檢查、監(jiān)督力度不夠，導致安全教育出現(xiàn)盲區(qū)。部分車間領導沒有真正樹立“安全第一”的觀念，沒有對看似簡單卻蘊含危險的操作過程進行風險評估和識別，對員工的安全教育和監(jiān)護不到位。
　　3.3部分單位制度執(zhí)行不嚴不細，給企業(yè)的安全生產(chǎn)帶來了嚴重危害。2002年以來，按照板塊公司安排，大慶石化分公司積極推行HSE管理體系的運行工作，在形成體系文件過程中修訂和健全了安全責任制等相關制度，形成了比較完備的管理體系?？稍诰唧w執(zhí)行過程中，卻出現(xiàn)脫節(jié)、空檔現(xiàn)象?！?1.27”員工中毒事故也存在這個問題。
??? 三、預防措施
　　為從這起事故中吸取深刻的教訓，公司提出了安全工作要做到“五化”、“五同時” 、“六個反思”，即科學化、制度化、系統(tǒng)化、程序化、文件化；在計劃、實施、檢查、總結、評比工作時，要同時考慮安全工作；反思各級領導責任盡到了沒有？反思制度執(zhí)行到位了沒有？反思各種制度完善了沒有？反思是否每項操作都進行了HSE風險評價和事故預案？反思班組安全活動認真開展了沒有？反思是否每一個人都具備了自我保護能力？
　　在全公司范圍內(nèi)組織開展“五查五討論”活動。五查：查思想，查隱患，查制度，查違章，查防護品。五討論：如何增強安全意識，提高自我保護能力？如何搞好班組安全活動，使之發(fā)揮更大的作用？如何進行事故預案的編制和演練？如何進行日常作業(yè)的風險管理？結合《安全生產(chǎn)法》的學習，明確法律賦予你本人哪些權利、義務和責任？
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