一、 事故經(jīng)過
9月23日上午，氣化車間副主任陳某和工藝技術(shù)員常某去火炬，檢查火炬水封罐排水情況，發(fā)現(xiàn)火炬水封罐排水管有堵塞現(xiàn)象。中午，陳某安排常某下午去處理。
下午，常某在辦好設(shè)備檢修安全作業(yè)證和設(shè)備內(nèi)安全作業(yè)證后，攜帶CO防毒面具（過濾式）和一個閥柄扳手先到達(dá)火炬現(xiàn)場，于15時左右打電話喊陳某去火炬現(xiàn)場。陳某和常某發(fā)現(xiàn)處理火炬水封罐排水管堵塞需要拆排污導(dǎo)淋閥（4寸）下法蘭，陳某打電話讓車間送來2個梅花扳手和1個活口扳手，并且，陳某發(fā)現(xiàn)CO防毒面具（過濾式）不合適，對常某說要用空氣呼吸器（隔離式）。因車間16時安排有會議，陳某15時50分左右回去參加會議，陳某臨走時對常某交代 “等著我給你安排兩個人監(jiān)護(hù)作業(yè)，再送來空氣呼吸器”，然后回去參加會議。
16時30分左右，陳某安排巡檢工王某給常某去送空氣呼吸器，王某找到空氣呼吸器于16時50分左右到達(dá)火炬現(xiàn)場，將空氣呼吸器交給常某后就回去了。此時，常某正在距火炬約30m左右的東邊等候排污管放水。
17時13分，陳某打電話給常某，電話無法接通，就給工藝二班班長鄭某打電話，讓他抓緊時間過去看看。接著，匆忙找了輛電動三輪去了火炬現(xiàn)場，路上遇到牛某，兩人一同趕到火炬水封罐下部，鄭某隨后趕到。發(fā)現(xiàn)常某面部朝下倒在分離器底部裙座內(nèi)，牛某從人孔進(jìn)入裙座內(nèi)，三人把常某救出來，并給常某實施院前急救，17時20分，陳某打電話給車間主任王某要急救車， 17時26分送往總醫(yī)院東院區(qū)救治。17時25分匯報××公司調(diào)度室，調(diào)度室立即向集團(tuán)公司總調(diào)度室作了匯報。
據(jù)傷者事后陳述，傷者獨自一人進(jìn)入火炬水封罐裙座拆下排污導(dǎo)淋閥下法蘭3條螺栓，松開第4條螺栓，打開導(dǎo)淋球閥，發(fā)現(xiàn)排污管不通，隨后找鐵絲捅開，排污管開始排出污泥、污水，然后從裙座內(nèi)出來等候排水。等到水很小后，習(xí)慣性地戴上過濾式CO防毒面具（而不是隔離式空氣呼吸器）進(jìn)入裙座內(nèi)關(guān)上了導(dǎo)淋球閥，然后想出來，但接著就暈倒了。
二、事故原因
1、傷者拆下排污導(dǎo)淋下法蘭疏通排污管放水后，再次進(jìn)入分離器底部裙座內(nèi)關(guān)閉導(dǎo)淋球閥時，有一氧化碳?xì)怏w從排污管排出，導(dǎo)致一氧化碳中毒，是事故發(fā)生的直接原因。
2、傷者個人嚴(yán)重違章作業(yè)，在未佩帶有害氣體檢測儀，現(xiàn)場有隔離式空氣呼吸器卻不使用，錯誤地佩帶過濾式CO防毒面具，并且在無人監(jiān)護(hù)的情況下，擅自進(jìn)入分離器底部裙座內(nèi)作業(yè)，是造成事故的主要原因。
化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范（廠區(qū)設(shè)備內(nèi)作業(yè)安全規(guī)程）規(guī)定“在缺氧或有毒的受限空間作業(yè)時，應(yīng)佩戴隔離式防護(hù)面具，必要時作業(yè)人員應(yīng)拴帶救生繩。”傷者在排污管放水后，在沒有佩帶有害氣體檢測儀，安全監(jiān)護(hù)人離開，現(xiàn)場有隔離式空氣呼吸器卻不使用，習(xí)慣性地錯誤地佩帶過濾式CO防毒面具，起不到警示和防護(hù)作用的情況下，違章進(jìn)入分離器裙座內(nèi)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、設(shè)備檢修安全作業(yè)證、設(shè)備內(nèi)安全作業(yè)證管理混亂，安全措施不到位，現(xiàn)場落實不到位，職責(zé)履行不到位，是事故發(fā)生的又一主要原因。
作業(yè)票證填制不規(guī)范，安全措施過于簡單而且不具體，缺乏檢修前的氣體采樣分析和現(xiàn)場檢查確認(rèn)環(huán)節(jié)。措施中要求“佩帶防毒面具”，而未明確是隔離式防毒面具。化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規(guī)范規(guī)定“受限空間作業(yè)，在受限空間外應(yīng)設(shè)有專人監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)人員不得脫離崗位。”而實際作業(yè)時，沒有監(jiān)護(hù)人，失去安全監(jiān)護(hù)作用。
4、安全風(fēng)險意識、自保互保意識不強(qiáng)，現(xiàn)場安全確認(rèn)制度不落實，安全教育培訓(xùn)不到位，是造成事故的重要原因。
對違章作業(yè)警覺不夠，存在盲目蠻干現(xiàn)象，對檢維修作業(yè)和故障處理的危險因素分析不夠、重視不夠，缺乏有效的安全措施，現(xiàn)場安全確認(rèn)制度不落實。部分職工安全意識淡薄，自我保安意識差，危險因素辨識能力低，安全教育培訓(xùn)不到位。
5、安全管理不全面，對生產(chǎn)故障處理的管理不規(guī)范，存在安全管理漏洞，是造成事故的又一重要原因。
對生產(chǎn)故障處理的風(fēng)險認(rèn)識不足，缺乏有效的安全管理手段，工作隨意性大，安全管理不全面，致使現(xiàn)場安全得不到有效監(jiān)管。
三、事故防范和整改措施
1、深刻吸取事故教訓(xùn)，切實提高安全極端重要性、復(fù)雜性、艱巨性的認(rèn)識。深刻吸取事故教訓(xùn)，高度保持安全工作的警覺性和敏銳性，時刻保持清醒的安全政治頭腦，堅定安全“四個一切”不動搖，從嚴(yán)落實集團(tuán)公司安全工作部署及一系列安全制度規(guī)定。強(qiáng)化安全思想教育，增強(qiáng)干部職工安全意識和責(zé)任心，強(qiáng)化安全技能培訓(xùn)，增強(qiáng)干部職工安全風(fēng)險辨識能力和防范能力，提高應(yīng)急處置能力和自保互保能力。真正把安全第一的思想貫穿到實際工作當(dāng)中，注重抓實質(zhì)、求實效，做到所有工作首先要確保安全工作，所有責(zé)任首先要落實安全責(zé)任，切實做到形式與內(nèi)容高度統(tǒng)一。
2、加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)管。嚴(yán)查安全管理漏洞和死角，嚴(yán)查安全不盡職的干部，嚴(yán)查不盡責(zé)的安全監(jiān)督人員，嚴(yán)查制度措施不落實的現(xiàn)象，嚴(yán)查各類“三違”行為，對存有安全問題的單位，嚴(yán)格掛牌督辦。嚴(yán)格檢維修作業(yè)安全監(jiān)控，確保安全監(jiān)管全面、不留盲區(qū)。加大安全責(zé)任追究力度，對于各類嚴(yán)重“三違”和安全僥幸問題，一律作為事故從嚴(yán)分析，從嚴(yán)處理，堅決遏制各類事故苗頭。
3、強(qiáng)化設(shè)備隱患排查治理，提升設(shè)備本質(zhì)安全水平。要接受事故教訓(xùn)，在處理機(jī)械傳動故障或設(shè)備檢維修時，應(yīng)對傳動機(jī)構(gòu)的張緊力和存在間隙突然釋放產(chǎn)生的危害予以足夠的重視，采取防范措施。針對提升機(jī)觀察孔、排料孔存在的設(shè)計缺陷，××公司要立即組織整改。對設(shè)備進(jìn)行一次拉網(wǎng)式全面排查，凡存在缺陷的不能保證本質(zhì)安全的設(shè)備，一律列入隱患治理計劃加快整改。集團(tuán)公司各單位要迅速開展設(shè)備隱患排查和治理，提升設(shè)備本質(zhì)安全水平。
4、加強(qiáng)對安全薄弱人員及薄弱環(huán)節(jié)排查防控力度。要加強(qiáng)對薄弱人員、薄弱時間、薄弱地點的排查，特別是加強(qiáng)對薄弱人的排查。重點開展對安全意識淡薄的職工和管理人員，新工人和應(yīng)知應(yīng)會達(dá)不到要求的職工，變換工種、麻痹松懈、受到處分、憂愁心煩、情緒波動、投機(jī)取巧、粗心大意的職工和管理人員，不同季節(jié)疲勞上崗的人員，下班前趕進(jìn)度人員等。加強(qiáng)對管理人員的指揮失當(dāng)、作業(yè)人員的違章作業(yè)、各類違反勞動紀(jì)律的防控措施。
5、進(jìn)一步完善安全防護(hù)設(shè)施和自動報警裝置，杜絕因氣體泄漏發(fā)生事故。各單位要對各類安全防護(hù)設(shè)施和自動報警裝置的設(shè)置、使用進(jìn)行大檢查，該增設(shè)的必須盡快增設(shè)。特別是化工界區(qū)及易發(fā)生泄漏的設(shè)施、區(qū)域馬上增設(shè)氣體泄漏報警儀，巡檢、檢維修及各級檢查人員進(jìn)入化工界區(qū)必須佩帶便攜式氣體報警儀。進(jìn)入化工生產(chǎn)區(qū)域必須按規(guī)定穿戴防靜電工作服，不符規(guī)定的人員及車輛嚴(yán)禁入內(nèi)。
6、加強(qiáng)檢維修作業(yè)安全管理，開展“設(shè)備檢維修作業(yè)安全集中整治”活動。針對當(dāng)前設(shè)備檢維修中存在的突出問題，扎實開展“設(shè)備檢維修安全集中整治”活動，逐級制定活動方案，對照國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)定，立足源頭抓治理，堅持一工程、一措施，深查管理漏洞、深查票證管理、深查措施落實，從根本上解決設(shè)備檢維修安全管理不嚴(yán)、不細(xì)、不深、不實的問題。
7、建立完善業(yè)務(wù)保安責(zé)任體系和工作機(jī)制，強(qiáng)化業(yè)務(wù)保安。煤化公司及各有關(guān)化工生產(chǎn)單位要針對煤化工特點，結(jié)合實際，建立健全業(yè)務(wù)保安責(zé)任制，明確業(yè)務(wù)保安職責(zé)范圍，加大業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作力度，切實提高安全生產(chǎn)綜合管理水平。
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