【案例簡述】
2011年11月17日11時15分，某水電公司在檢修#1機主閥接力器時，主閥活門動作出現(xiàn)間隙，造成主閥大量漏水，水淹廠房至水輪機層，導(dǎo)致運行中的#2、#3機組停運。
【案例評析】
1.檢修人員在進行#1機主閥接力器局部拆卸工作前，所采取的安全措施不當(dāng)，未采取外部加焊固定等防止主閥開啟的可靠措施，當(dāng)敲打接力器銷釘時，造成接力器鎖錠無法保持平衡，主閥活門開始松動并出現(xiàn)間隙，壓力水噴涌而出。
2. #1機主閥鎖錠與活門銅套間隙較大，主閥活門限位設(shè)計存在不足，當(dāng)接力器拐臂受外力沖擊時，主閥活門容易向偏關(guān)或偏開方向變動。
3.檢修人員對主閥存在的缺陷認(rèn)識不夠，發(fā)現(xiàn)漏水后拉緊葫蘆吊的動作方向不正確，使主閥漏水加大。
【案例警示】
1.危險分析與預(yù)控工作不到位。該廠采用“一洞三機”的進水方式，針對本次工作，危險預(yù)控票所要求“落進水閘門”等安全防控措施與實際工作時采取的措施自相矛盾，未能起到應(yīng)有的作用。
2.工作票所列安全措施不完善，未考慮到主閥鎖錠可能變位、主閥可能被誤開啟等情況。
3．外委工程安全管理不到位，未對外包單位的安全資質(zhì)進行嚴(yán)格審查，現(xiàn)場安全技術(shù)交底不到位。
4.本項檢修工作安排時機不合理。主閥是#1機組檢修隔斷水源的唯一一道閥門，將接力器檢修安排在檢修中期，未安排在水系統(tǒng)有關(guān)檢修人孔門未打開前或人孔門關(guān)閉后進行，增加了水淹廠房的危險性。
5.水淹廠房應(yīng)急預(yù)案中，對可能存在的危險源分析不足，缺乏針對檢修狀況下發(fā)生水淹廠房的處置內(nèi)容；同時，該預(yù)案缺乏相關(guān)要素、程序等，提出的排水方案、應(yīng)急電源等措施不具體。
6.進水閘門、尾水閘門電源不可靠，在廠用電消失后，無法通過柴油機直接進行供電。

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