2015年4月12日17時左右，江蘇新景源建設(shè)集團有限責(zé)任公司承建的泰州三水廠三期改擴建及配套管網(wǎng)泵站工程四標段4號沉井施工現(xiàn)場，施工人員在搭設(shè)鋼筋及腳手架過程中發(fā)生一起坍塌事故，造成2人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟損失約216.37萬元人民幣。

2015年4月13日，根據(jù)泰州市政府授權(quán)，泰州市安監(jiān)局牽頭，會同市監(jiān)察局、公安局、總工會、住建局、建工局等部門組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院參加，對這起事故進行調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析、司法鑒定，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

江蘇新景源建設(shè)集團有限責(zé)任公司（以下簡稱：新景源公司），泰州三水廠三期改擴建及配套管網(wǎng)泵站工程四標段施工方。

（二）工程情況

泰州三水廠三期改擴建及配套管網(wǎng)泵站工程（以下簡稱：三水廠管網(wǎng)工程），由泰州市自來水公司投資建設(shè)。2014年7月，泰州市自來水公司將三水廠管網(wǎng)工程分五個標段向社會公開招標，第四標段由新景源公司中標。四標段施工內(nèi)容為永定路地下自來水管頂管4660m和澆筑26座沉井。中標價為4105.59萬元。

2014年9月5日，泰州市自來水公司通過公開招標的方式將四標段施工監(jiān)理業(yè)務(wù)發(fā)包給江蘇譽達工程項目管理有限公司。

2015年1月16日，泰州市自來水公司取得四標段建筑工程施工許可證。同月，新景源公司開始施工。至事故發(fā)生時，2、3號沉井施工基本結(jié)束，1號沉井完成鋼筋制作，4號沉井正在制作鋼筋。

（三）施工方案編制情況

《腳手架施工方案》編制日期為2014年10月22日，并報專監(jiān)、總監(jiān)審核通過?！俄敼堋⒊辆畬ｍ検┕し桨浮肪幹迫掌跒?014年12月28日，并按照2015年1月20日泰州市土木協(xié)會組織的專家論證會提出的意見進行了修改。

（四）事故沉井情況

事故沉井為四標段4號沉井，位于皇家花園南側(cè)。該沉井為長方形，內(nèi)徑東西長為9.5m、南北長為4.8m、壁厚0.6m、高12m。

2015年4月10日，新景源公司開始搭設(shè)4號沉井內(nèi)外腳手架，次日開始綁扎鋼筋。事故發(fā)生后經(jīng)現(xiàn)場勘驗，事故現(xiàn)場的鋼筋、腳手架由西向東倒塌；西側(cè)腳手架已搭設(shè)至第4步，最長立桿高約11.5m，在距離底部200mm距離范圍內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有橫桿、縱桿和掃地桿，未發(fā)現(xiàn)剪刀撐；滿堂式腳手架高為9m，立桿縱距為1.75m；沉井西井壁鋼筋由底部向上綁扎至2.8m，南、北井壁鋼筋已綁扎至第一步，以上部位未見綁扎。沉井刃腳部位未澆筑混凝土，刃腳鋼筋向上搭接鋼筋，最高豎筋高10.8m（底部刃腳鋼筋高為3.8m，從2.8m處向上搭接8m長的鋼筋）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年4月12日下午，根據(jù)戴騰宇的工作安排，楊長林、魏仿等12人分別在南北腳手架上綁扎鋼筋（南北兩邊每邊6個人，每步2個人），李霞等6人負責(zé)搬運鋼筋。17時左右，天色突然變暗，一陣風(fēng)自西向東刮向腳手架,當(dāng)施工人員正準備撤離腳手架時，腳手架和鋼筋整體自西向東坍塌，8名施工人員被埋。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場施工人員撥打了110、120，現(xiàn)場人員立即組織自救，王立懷等5人被救出。泰州市消防官兵趕至現(xiàn)場后，使用起重機、切割機等機械設(shè)備救出楊長林、魏仿等3人。事故共造成2人死亡，6人受傷，其中楊長林當(dāng)場死亡，魏仿被送至泰州市中醫(yī)院搶救無效死亡，其余6人被分別送至泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和泰州市中醫(yī)院進行救治，并于2015年5、6月先后康復(fù)出院。

（三）天氣情況

根據(jù)泰州市氣象服務(wù)中心提供的氣象證明（第2015[14]號），2015年4月12日泰州國家氣象觀測站（位于泰州市農(nóng)業(yè)開發(fā)區(qū)）測得極大風(fēng)速為19.5m/s，風(fēng)力達到8級，風(fēng)向為西北風(fēng)，出現(xiàn)時間為4月12日17時17分。2015年4月12日泰州白馬自動氣象觀測站測得極大風(fēng)速為21m/s，風(fēng)力達到9級，風(fēng)向為東南風(fēng)，出現(xiàn)時間為4月12日17時17分。風(fēng)速21m/s是泰州氣象觀測站當(dāng)天測得最大風(fēng)速。

（四）司法鑒定情況

2015年4月21日，泰州市安監(jiān)局委托上海華碧檢測技術(shù)有限公司司法鑒定所對事故直接原因進行鑒定。2015年6月12日，上海華碧檢測技術(shù)有限公司司法鑒定所出具了司法鑒定意見書（滬華碧司鑒〔2015〕物鑒字第37號)。

司法鑒定意見認為，在有風(fēng)荷載的作用下，按照《頂管、沉井專項施工方案》搭設(shè)腳手架，在風(fēng)壓為0.4N/㎡（對應(yīng)的風(fēng)速大于25m/s）時，腳手架的立桿穩(wěn)定性能滿足要求。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

腳手架立桿縱距偏大，未設(shè)置剪刀撐，未設(shè)置掃地桿，導(dǎo)致腳手架的整體穩(wěn)定性和剛度降低。當(dāng)沉井鋼筋處于未澆筑混凝土、刃腳以上部分的鋼筋未綁扎呈自由狀態(tài)時，因施工過程中突發(fā)瞬間大風(fēng)，導(dǎo)致鋼筋發(fā)生擺動，對腳手架產(chǎn)生了撞擊力，最終導(dǎo)致沉井鋼筋與腳手架坍塌。

2.間接原因

（1）不按施工方案組織施工

事故沉井未按照《頂管、沉井專項施工方案》中要求的“混凝土分三次澆筑二次下沉”施工；腳手架搭設(shè)未按《腳手架施工方案》要求，設(shè)置縱橫向掃地桿，同步搭設(shè)剪刀撐。

（2）針對災(zāi)害天氣預(yù)警未采取防范措施

泰州市氣象局分別于2015年4月10日、4月11日、4月12日發(fā)布公眾預(yù)報：4月12日下午泰州市有雷陣雨并伴有4到5級陣風(fēng)，4月12日16時46分發(fā)布黃色預(yù)警信號，提醒做好防雨、防風(fēng)、防雷等安全工作。新景源公司未落實災(zāi)害天氣應(yīng)急預(yù)案，未采取停工等應(yīng)對措施。

（3）未安全技術(shù)交底

事故沉井施工前，相關(guān)人員未就《頂管、沉井專項施工方案》、《腳手架施工方案》中有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員進行交底。

（4）未采取切實措施整改事故隱患

新景源公司自開工以來，未組織定期和專項安全檢查，未開展施工現(xiàn)場隱患排查工作。

監(jiān)理單位針對1、2、3號沉井分別于2015年3月6日、3月30日、4月11日下發(fā)監(jiān)理通知單，提出需要加固腳手架等問題，新景源公司未引起重視，未采取整改措施，造成沉井腳手架搭設(shè)不牢固等隱患在施工中一直存在。

安全員在對施工現(xiàn)場檢查中，未能發(fā)現(xiàn)腳手架未設(shè)置剪刀撐等安全隱患，對發(fā)現(xiàn)的腳手架立桿間距過大等安全隱患，未采取整改措施。

（5）未開展職工“三級”安全教育和培訓(xùn)

施工人員上崗前，新景源公司、項目部、施工班組均未組織安全教育培訓(xùn)或?qū)ｉT的安全培訓(xùn)，僅以口頭提醒。

（6）相關(guān)人員未到崗履職

中標項目技術(shù)負責(zé)人、安全員從2015年3月初就離開施工現(xiàn)場，項目經(jīng)理不正常在施工現(xiàn)場履職，在監(jiān)理單位多次指出后，2015年4月7日，新景源公司才改派技術(shù)負責(zé)人、安全員進場管理。改派的技術(shù)負責(zé)人、安全員未到主管部門備案，且安全員不具備上崗資格。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起違章組織施工、安全管理不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任單位和人員的處理建議

（一）事故責(zé)任單位及處理建議

新景源公司，作為泰州三水廠管網(wǎng)工程四標段施工方，未及時安排相關(guān)管理人員到現(xiàn)場管理，安排不具備資格的人員擔(dān)任專職安全員；未按照《腳手架施工方案》、《頂管、沉井專項施工方案》的要求組織施工；未對施工人員進行安全教育和培訓(xùn)；未組織開展施工現(xiàn)場安全隱患排查。新景源公司對此次事故的發(fā)生負有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對新景源公司處以罰款。

（二）事故責(zé)任人及處理建議

1.夏友紅，作為新景源公司總經(jīng)理，未對三水廠管網(wǎng)工程四標段組織定期和專項安全檢查；在知曉中標技術(shù)負責(zé)人、安全員不在施工現(xiàn)場履職的情況下，未及時改派技術(shù)負責(zé)人、安全員到場管理。夏友紅對事故的發(fā)生負有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對其處上一年年收入百分之三十的罰款。

2.孫萬洋，作為新景源公司泰州三水廠管網(wǎng)工程四標段項目經(jīng)理，未按規(guī)定認真履行項目經(jīng)理帶班制度；未組織施工人員進行項目部級安全教育和培訓(xùn)；未組織開展施工現(xiàn)場隱患排查工作，對發(fā)現(xiàn)的隱患未采取整改措施；在黃色預(yù)警天氣情況下，未采取停止施工等應(yīng)對措施。孫萬洋對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由泰州市建工局提請上級主管部門撤銷其建造師執(zhí)業(yè)資格證書。

3.戴騰宇，作為泰州三水廠管網(wǎng)工程四標段4號沉井現(xiàn)場負責(zé)人，在未進行技術(shù)交底的情況下，憑經(jīng)驗組織施工；未對施工人員進行班組級安全教育和培訓(xùn)；在黃色預(yù)警天氣情況下，未采取停止施工等應(yīng)對措施。戴騰宇對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由其公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。

4.徐維琴，作為新景源公司泰州三水廠管網(wǎng)工程四標段安全員，缺乏沉井施工安全管理知識和能力，未能發(fā)現(xiàn)腳手架未設(shè)置剪刀撐等安全隱患，對已發(fā)現(xiàn)的安全隱患未落實整改措施。徐維琴對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由其公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。

5.薛勇，作為新景源公司泰州三水廠管網(wǎng)工程四標段技術(shù)負責(zé)人，未就有關(guān)腳手架安全搭設(shè)的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員進行交底。薛勇對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由其公司按照公司內(nèi)部規(guī)定進行處理。

五、事故防范和整改措施建議

1.新景源公司應(yīng)從此次事故中吸取深刻教訓(xùn)，應(yīng)嚴格遵守國家的法律法規(guī)及行業(yè)標準，建立健全并認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制度，加強項目部人員的管理，切實落實項目負責(zé)人帶班制度，確保相關(guān)責(zé)任人履行職責(zé)；加強施工現(xiàn)場天氣預(yù)警，要及時關(guān)注施工現(xiàn)場天氣情況，提高防御災(zāi)害性天氣應(yīng)急處置能力；加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，認真做好從業(yè)人員的崗前培訓(xùn)工作，提高從業(yè)人員安全意識；加強施工現(xiàn)場的管理，嚴格按照施工組織設(shè)計方案進行施工，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)；加大施工現(xiàn)場隱患排查力度，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

2.泰州市建設(shè)行政主管部門應(yīng)加強施工現(xiàn)場的檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正非法轉(zhuǎn)包、違法分包行為；應(yīng)加大雷雨季節(jié)的安全檢查力度，督促施工單位建立、完善氣象災(zāi)害天氣預(yù)案；應(yīng)加強氣象災(zāi)害天氣預(yù)警工作，提醒施工單位及時采取應(yīng)對措施。