2016年12月5日19時(shí)10分，湖北省巴東縣辛家煤礦有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)辛家煤礦）發(fā)生煤與瓦斯突出事故，造成11人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1531.5萬(wàn)元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)湖北省人民政府批準(zhǔn)，成立了湖北省巴東縣辛家煤礦“12·5”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），由湖北煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)石文懷同志任組長(zhǎng)，湖北煤礦安監(jiān)局及湖北省監(jiān)察廳、安全監(jiān)管局、公安廳、能源局、總工會(huì)和恩施州人民政府等單位派員參加，負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)湖北省人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)、管理、責(zé)任追究和綜合組，并聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)以及事故防范和整改措施建議。有關(guān)調(diào)查情況如下：

一、事故單位基本情況

（一）煤礦概況

1.基本情況。辛家煤礦位于巴東縣茶店子鎮(zhèn)關(guān)口山村，為私有股份制企業(yè)。注冊(cè)資本5000萬(wàn)元。其中，巴東大眾煤業(yè)集團(tuán)出資2300萬(wàn)元，黃勇出資2200萬(wàn)元，向洲出資500萬(wàn)元。礦井年生產(chǎn)能力6萬(wàn)噸，現(xiàn)有職工246人，井下采用“三八”制作業(yè)。

2.證照情況。辛家煤礦為證照齊全的生產(chǎn)礦井。采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)。

3.安全管理機(jī)構(gòu)及人員設(shè)置情況。法人代表黃勇全面負(fù)責(zé)辛家煤礦的管理工作，向洲沒(méi)有參與礦井的管理。礦井安全管理機(jī)構(gòu)文件任命：王賜良為礦長(zhǎng)，向運(yùn)平、張澤安為安全生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，鄢科為技術(shù)副礦長(zhǎng)，譚元輝為機(jī)電副礦長(zhǎng)。礦井實(shí)際安全管理機(jī)構(gòu)組成為礦長(zhǎng)王賜良、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)李輝、安全副礦長(zhǎng)張澤安、技術(shù)副礦長(zhǎng)鄢科、防突副礦長(zhǎng)向運(yùn)平、通防副總工程師鄧富民、機(jī)電副礦長(zhǎng)譚元輝。其中，譚元輝于2016年9月份辭職后至事故發(fā)生時(shí)，礦井沒(méi)有配備新的機(jī)電副礦長(zhǎng)。

（二）礦井開(kāi)采情況

1.開(kāi)采條件。辛家煤礦開(kāi)采煤層為二疊系上統(tǒng)吳家坪組，煤層賦存較穩(wěn)定，厚度0.26～1.2m，平均0.65m；傾角13°～18°，平均16°；礦井開(kāi)采范圍內(nèi)有F17、F25、F30及F37、F44斷層，其中以F17斷層對(duì)煤層開(kāi)采影響最大，F(xiàn)17斷層以南同時(shí)還發(fā)育F17-1次生斷層。

2.主要生產(chǎn)系統(tǒng)。礦井采用平硐上下山開(kāi)拓，單水平布置。主平硐井口標(biāo)高+612.73m，副井井口標(biāo)高+761.70m，風(fēng)井井口標(biāo)高+758.94m。水平標(biāo)高為+617m，劃分為4個(gè)采區(qū)。其中，+617m水平以上設(shè)置Ⅰ、Ⅱ2個(gè)采區(qū)，+617m水平以下設(shè)置Ⅲ、Ⅳ2個(gè)采區(qū)（見(jiàn)圖1）。礦井主平硐采用CTY2.5-GGB型蓄電池電機(jī)車(chē)運(yùn)輸；通風(fēng)方式為中央邊界抽出式通風(fēng)，風(fēng)井安裝2臺(tái)FBCZ-6-№12防爆抽出式通風(fēng)機(jī)，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)；礦井為單回路供電，配備100KVA柴油發(fā)電機(jī)作為備用電源，電壓等級(jí)為660V。礦井現(xiàn)生產(chǎn)區(qū)域位于礦區(qū)中部F17斷層以南的Ⅰ采區(qū)。受斷層影響，Ⅰ采區(qū)北部呈一狹長(zhǎng)塊段，礦井將該塊段劃分出來(lái)，作為邊角煤采區(qū)進(jìn)行獨(dú)立回采，即+617m采煤工作面，礦井編制了《邊角煤采區(qū)設(shè)計(jì)》。

+617m采煤工作面設(shè)計(jì)運(yùn)輸平巷為+617m平巷。該平巷兼工作面進(jìn)風(fēng)巷，經(jīng)三石門(mén)與主平硐相連。設(shè)計(jì)回風(fēng)平巷為+660m回風(fēng)平巷（全長(zhǎng)240m）。該平巷布置在煤層底板巖石內(nèi)，與軌道上山連通，并布置了繞道與采區(qū)回風(fēng)上山相連。該回風(fēng)平巷掘進(jìn)200m后布置斜石門(mén)（即+660m斜石門(mén)）進(jìn)入煤層，見(jiàn)煤后沿煤層走向布置沿煤平巷，即+617m～+660m區(qū)段上部回風(fēng)順槽，兼作+617m采煤工作面上安全出口。

+617m采煤工作面采用前進(jìn)式采煤，在采至該斜石門(mén)前，+617m采煤工作面通風(fēng)系統(tǒng)為：新鮮風(fēng)流由+612m主平硐→+617m三石門(mén)→進(jìn)風(fēng)斜巷→+617m采煤工作面；+617m采煤工作

圖1? 辛家煤礦開(kāi)拓方式平面圖

面乏風(fēng)經(jīng)+660m回風(fēng)順槽→+660m斜石門(mén)→+660m回風(fēng)平巷→繞道→采區(qū)回風(fēng)上山→回風(fēng)暗斜井→+760m回風(fēng)平硐，經(jīng)風(fēng)井抽排至地面（見(jiàn)圖2）。在采煤工作面推進(jìn)到斜石門(mén)后，該安全出口垮塌，不能保證人員通行安全，不能保證工作面通風(fēng)。因此，礦井取消+660m回風(fēng)平巷作為+617m采煤工作面的回風(fēng)通道，在+660m回風(fēng)平巷入口處設(shè)置了風(fēng)門(mén)，并對(duì)采煤工作面回風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行了改造。一是將+686m～+720m區(qū)段南部邊界保留的沿煤上山進(jìn)行了維護(hù)；二是在+686m回風(fēng)平巷端部設(shè)置了斜石門(mén)見(jiàn)煤，見(jiàn)煤后沿煤層向下布置開(kāi)切眼連通+617m采煤工作面，采煤工作面乏風(fēng)經(jīng)該開(kāi)切眼進(jìn)入+686m回風(fēng)平巷。經(jīng)過(guò)改造后的回風(fēng)線路為：工作面乏風(fēng)經(jīng)+660m～+686m開(kāi)切眼→+686m回風(fēng)平巷（一段）→+686m～+720m區(qū)段保留的沿煤上山→+717m全巖回風(fēng)平巷→回風(fēng)暗斜井→+760m回風(fēng)平硐，經(jīng)風(fēng)井抽排至地面（見(jiàn)圖3）。

（三）礦井災(zāi)害及管理情況

1.礦井災(zāi)害情況。該礦煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類(lèi)、不易自燃。礦井水文地質(zhì)條件中等，正常涌水量212.68m3/h，最大涌水量373.20m3/h。目前只開(kāi)采+617m水平上部采區(qū)，涌水以自流方式經(jīng)主平硐排出地面。2014年10月，恩施州佳力礦業(yè)技術(shù)咨詢服務(wù)有限責(zé)任公司對(duì)該礦進(jìn)行了瓦斯鑒定，礦井絕對(duì)瓦斯涌出量2.07m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量20.84 m3/t，鑒定結(jié)論為高瓦斯礦井。

插圖2? 邊角煤采區(qū)前期通風(fēng)系統(tǒng)圖

圖3 邊角煤采區(qū)后期通風(fēng)系統(tǒng)圖

2.災(zāi)害管理情況。2013年7月2日，相鄰開(kāi)采同一吳家坪組煤層的新家煤礦二號(hào)井發(fā)生煤與瓦斯突出事故，根據(jù)《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》要求，辛家煤礦委托河南煤炭科學(xué)研究院工作人員杜澤生進(jìn)行了煤與瓦斯突出鑒定。鑒定結(jié)論為拐點(diǎn)坐標(biāo)A（3420258.3，37418294.7）、B（3420207，37418428.7）、C（3419971.7，37418335.9）、D（3419088.4，37418536.8）、E（3419064.8，37418070.75）、F（3419382.17，37417960.58）所圈定范圍煤層無(wú)突出危險(xiǎn)性。因此，該礦仍然按照高瓦斯礦井進(jìn)行管理。

經(jīng)調(diào)查，2013年9月，杜澤生安排由其擔(dān)任總經(jīng)理的北京必安必拓公司工作人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了參數(shù)測(cè)定。該公司不具備煤與瓦斯突出鑒定資質(zhì)，偽造煤炭科學(xué)研究總院沈陽(yáng)研究院的公章，出具《辛家煤礦吳家坪組煤層煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性鑒定報(bào)告》的虛假報(bào)告。辛家煤礦開(kāi)采的煤層位于上述拐點(diǎn)所圈區(qū)域內(nèi)，導(dǎo)致企業(yè)仍然按照高瓦斯礦井管理，降低了生產(chǎn)的安全標(biāo)準(zhǔn)，也導(dǎo)致監(jiān)管部門(mén)降低了礦井的瓦斯監(jiān)管等級(jí)，未將該礦列為煤與瓦斯突出礦井進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。

2015年11月19日，礦井在+617m南三石門(mén)半煤平巷掘進(jìn)作業(yè)時(shí)，發(fā)生過(guò)響煤炮、卡鉆等瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象，因此礦井成立了防突隊(duì)，配備防突隊(duì)員14人，制定了+617m采煤工作面作業(yè)規(guī)程和防突技術(shù)措施，并配備了一臺(tái)WTC瓦斯突出參數(shù)儀，用于煤層突出危險(xiǎn)性參數(shù)（鉆屑瓦斯解析指標(biāo)K1）測(cè)定。但是，礦井沒(méi)有采取區(qū)域防突措施，沒(méi)有進(jìn)行瓦斯排放效果檢驗(yàn)，防突隊(duì)成員進(jìn)礦后沒(méi)有進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的防突培訓(xùn)，沒(méi)有堅(jiān)持使用WTC瓦斯突出參數(shù)儀測(cè)定瓦斯（無(wú)參數(shù)測(cè)定數(shù)據(jù)記錄），沒(méi)有達(dá)到消突效果。

3.安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”情況。

（1）礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)。礦井安裝了KJ203N型安全監(jiān)控系統(tǒng)。+617m采煤工作面進(jìn)風(fēng)口（裝載點(diǎn)處）安裝一臺(tái)甲烷傳感器；+660m回風(fēng)平巷內(nèi)安裝了一臺(tái)甲烷傳感器，工作面通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整后，該傳感器已無(wú)法監(jiān)測(cè)+617m采煤工作面回風(fēng)流的瓦斯實(shí)時(shí)變化情況；+617m工作面及上隅角、+686m回風(fēng)平巷內(nèi)均未安裝甲烷傳感器，無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)控工作面瓦斯涌出情況；+717m全巖回風(fēng)平巷內(nèi)安裝一臺(tái)甲烷傳感器。

（2）人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。礦井安裝了KJ227型人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，但井下讀卡分站與地面監(jiān)控中心不能實(shí)現(xiàn)信號(hào)傳輸，無(wú)法查詢?nèi)藛T位置狀況。

（3）供水施救系統(tǒng)。礦井安裝了供水施救系統(tǒng)，地面建有水池，供水管路已敷設(shè)至采區(qū)各采掘作業(yè)點(diǎn)及避難硐室。

（4）壓風(fēng)自救系統(tǒng)。礦井地面主井口設(shè)有空氣壓縮機(jī)房，安裝2臺(tái)VF-13/7型空壓機(jī)，壓風(fēng)管經(jīng)風(fēng)井敷設(shè)至井下各用風(fēng)地點(diǎn)。

（5）通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。礦井地面監(jiān)控中心安裝了SOC1800程控電話系統(tǒng)，井下各掘進(jìn)工作面、絞車(chē)房、井底車(chē)場(chǎng)等地安裝了KTH3型礦用本質(zhì)安全型電話11部，可以與地面調(diào)度室等部門(mén)通訊聯(lián)絡(luò)。

（6）緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)。礦井在+617m井底車(chē)場(chǎng)布置了避難硐室，設(shè)置了供水、壓風(fēng)管及呼吸罩，配備了45min壓縮氧自救器、人員定位讀卡器及消防器材，室內(nèi)外安裝了O2、CH4、CO2、CO和溫度傳感器與地面監(jiān)控中心相連。

另外，礦井安裝有工業(yè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)。地面工業(yè)廣場(chǎng)、井底車(chē)場(chǎng)、井下絞車(chē)房及各硐室等地安裝了視頻設(shè)備。井下各機(jī)電硐室設(shè)置了滅火器等防滅火器材，工作面煤炭裝載點(diǎn)處設(shè)置了防塵管網(wǎng)用于灑水防塵，掘進(jìn)工作面采用濕式打眼用于掘進(jìn)時(shí)防塵。

（四）事故地點(diǎn)及事故類(lèi)型

事故發(fā)生在邊角煤采區(qū)+617m采煤工作面。邊角煤采區(qū)位于距主平硐口2300m的井底車(chē)場(chǎng)附近，與中央變電所、避難所等硐室相鄰。采區(qū)中央布置了軌道上山、通風(fēng)行人上山，形成采區(qū)回風(fēng)系統(tǒng)，沒(méi)有布置專(zhuān)用回風(fēng)上山。現(xiàn)采煤工作面布置在+617m～+660m區(qū)段，采用明令禁止的走向壁式前進(jìn)式采煤法。+617m采煤工作面全長(zhǎng)117m，煤層傾角16°，采用MG75/86-TPD型割煤機(jī)落煤，截深1m，可彎曲刮板輸送機(jī)輸送煤炭，單體液壓支柱配1m鉸接頂梁支護(hù)頂板，全部垮落法管理頂板。工作面下部（60～70m范圍）煤層厚度1.2m～1.4m，上部（40～50m范圍）煤層厚度0.6m，頂板完整，部分采空區(qū)頂板撤除支柱后未垮落。

事故地點(diǎn)位于+617m采煤工作面中部距下出口52m煤壁處。突出孔洞呈喇叭形，深12m，中心線朝向工作面下部，口面直徑15m；孔洞端頭被石塊充填。割煤機(jī)位于突出點(diǎn)上方側(cè)，突出煤矸將刮板輸送機(jī)道、人行通道、未垮落的采空區(qū)及斜巷全部充填，下部裝載點(diǎn)附近平巷9m范圍被煤矸充填，堆積的煤矸與巷道頂板之間留有瓦斯泄流通道，高度0.2m～0.6m。割煤機(jī)向上往安全出口方向有少量突出煤矸堆積，割煤機(jī)、刮板輸送機(jī)及裝載點(diǎn)附近的開(kāi)關(guān)及礦車(chē)均被煤矸壓埋。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、測(cè)算，本次煤與瓦斯突出事故共突出煤矸225.2t，涌出瓦斯量9925.4m3。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

根據(jù)地面監(jiān)控中心監(jiān)控站顯示的+617m采煤工作面下出口裝載點(diǎn)處甲烷傳感器瞬間超限報(bào)警的情況，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間為2016年12月5日19時(shí)10分。

12月5日二班（16：00-24：00），全礦共有46名工人入井作業(yè)。其中+617m采煤工作面16人；+720m二石門(mén)回風(fēng)上山維修作業(yè)8人；+720m三石門(mén)維修作業(yè)7人；+660m采煤作業(yè)點(diǎn)6人；+617m掘進(jìn)工作面3人；+720m絞車(chē)工1人、掛鉤工1人；+686m絞車(chē)工1人、掛鉤工1人；主平硐運(yùn)輸工2人。

16時(shí)5分，+617m采煤工作面16人入井后，進(jìn)入工作面采煤。18時(shí)，工作面刮板機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)，質(zhì)量管理員孫家恒到下部平巷發(fā)現(xiàn)全部礦車(chē)已裝滿，便與機(jī)車(chē)工張德友去找礦車(chē)。18時(shí)30分，孫家恒帶著礦車(chē)回到采煤工作面下部裝載點(diǎn)，工作面恢復(fù)采煤作業(yè)。孫家恒留在裝載點(diǎn)幫助裝車(chē)工張?jiān)獙W(xué)、齊軍現(xiàn)2人裝車(chē)。19時(shí)10分，工作面上部發(fā)出轟轟的響聲，并有大量的煤粉涌到裝載點(diǎn)處，風(fēng)流逆向，煤塵彌漫看不清，在裝載點(diǎn)附近作業(yè)的孫家恒、張?jiān)獙W(xué)、齊軍現(xiàn)、陳小濤、張德友5人立即向三石門(mén)外跑，進(jìn)入主平硐內(nèi)。5分鐘后，三石門(mén)風(fēng)流恢復(fù)正常，煤塵濃度降低，孫家恒和張德友返回裝載點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)里面的礦車(chē)被煤壓埋，安裝在+617m采煤工作面進(jìn)風(fēng)口（裝載點(diǎn)處）的甲烷傳感器（量程0～4﹪）超限報(bào)警。

19時(shí)15分，張德友用三石門(mén)的電話向地面調(diào)度室報(bào)告：“+617m采煤工作面發(fā)生了突出事故”。孫家恒到中央變電所切斷了工作面電源。19時(shí)15分，+660m采煤工作面、+720m二、三石門(mén)維修作業(yè)人員隨身攜帶的便攜式甲烷報(bào)警儀報(bào)警，立即停止作業(yè)并出井。

（二）事故上報(bào)及搶險(xiǎn)救援情況

12月5日19時(shí)10分，地面監(jiān)控中心監(jiān)控顯示+617m采煤工作面下出口裝載點(diǎn)處甲烷傳感器瞬間超限報(bào)警，值班員黃俊飛立即向投資人黃勇、礦長(zhǎng)王賜良報(bào)告情況。19時(shí)15分，井口調(diào)度值班員劉云虎接到事故報(bào)告后，到監(jiān)控中心報(bào)告井下發(fā)生了事故。黃勇、王賜良2人在監(jiān)控室查看情況后，安排劉云虎向井下打電話通知撤人。王賜良組織人員入井救援，黃勇在地面調(diào)度。

23時(shí)20分和23時(shí)30分，辛家煤礦分別向巴東縣安監(jiān)局和茶店子鎮(zhèn)政府報(bào)告了事故情況。6日凌晨1時(shí)9分，巴東縣安監(jiān)局報(bào)告恩施州安監(jiān)局；6日1時(shí)50分，恩施州安監(jiān)局報(bào)告省安監(jiān)局值班室；6日2時(shí)20分，省安監(jiān)局、湖北煤礦安監(jiān)局分別向湖北省政府和國(guó)家安全監(jiān)管總局上報(bào)了事故。