琿春英明礦業(yè)有限公司英華煤礦“5?13”運輸事故調(diào)查報告

2017年5月13日7時10分，琿春英明礦業(yè)有限公司英華煤礦（以下簡稱“英華煤礦”）3202采煤工作面發(fā)生一起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失80.2萬元。

事故發(fā)生后，延邊州政府高度重視，副州長周金星作出批示：“琿春市要妥善處理善后工作。各縣市要深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任，切實強化安全隱患排查，堅決杜絕同類事故發(fā)生。”琿春市副市長孫世福趕赴事故現(xiàn)場，要求琿春市所屬地方煤炭企業(yè)立即停產(chǎn)，開展為期兩天的隱患排查活動，堅決杜絕此類事故再次發(fā)生，保證礦井安全生產(chǎn)。吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局、琿春市總工會、琿春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、琿春市監(jiān)察局、琿春市公安局等有關(guān)單位接到事故報告先后趕到事故礦井開展事故現(xiàn)場勘查工作。

5月14日，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)規(guī)定，依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局副監(jiān)察專員張喜才任組長，琿春市總工會、琿春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、琿春市監(jiān)察局、琿春市公安局為成員單位的英華煤礦“5?13”運輸事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，并邀請琿春市人民檢察院參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位和有關(guān)責(zé)任者的處理建議及事故防范和整改措施，報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

英華煤礦位于琿春市板石鎮(zhèn)板石村境內(nèi)，私營企業(yè)，礦井證照齊全均在有效期內(nèi)。2008年12月礦井核定生產(chǎn)能力為13萬噸/年。今年截止5月13日共生產(chǎn)原煤2.63萬噸。

該礦井為雙斜井片盤開拓，中央并列抽出式通風(fēng)，主井入風(fēng)兼提升煤炭，副井回風(fēng)兼輔助提升?，F(xiàn)生產(chǎn)水平為-165米，布置有一個3202采煤工作面和3207運輸巷及3207回風(fēng)巷兩個掘進工作面。

該礦設(shè)有礦長1人,技術(shù)副礦長、安全副礦長、機電副礦長、生產(chǎn)副礦長各1人。礦井設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)科、安檢科、采煤隊、掘進隊等7個職能科室和生產(chǎn)區(qū)隊。安管科設(shè)有1名科長和7名安全檢查員。全礦現(xiàn)有從業(yè)人員165人，其中特種作業(yè)人員55人，采掘區(qū)隊分3班作業(yè)。

（二）發(fā)生事故的工作面情況

3202采煤工作面于2015年11月開始施工，走向長度為619米，工作面長度為149米，采高1.6-2.0米。2016年12月對工作面進行了改造，掘送一條中順將該工作面分為上、下兩段，形成對拉工作面，上工作面為炮采工作面，長度59米，下工作面為普采工作面，長度90米，使用MG100/110-TWD型采煤機落煤，工作面安設(shè)SGZ630/90型刮板輸送機運煤,設(shè)計最大控頂距3.6米，最小控頂距2.8米，排距0.8米，柱距0.4米，循環(huán)進度為0.8米，采用1.8米單體液壓支柱與長度2.8米的π鋼梁配套支護，長壁后退式全部垮落法管理頂板。運輸順槽使用1臺SGB420-30型刮板輸送機和PDL-80帶式輸送機。運輸、回風(fēng)順槽均采用錨桿錨網(wǎng)聯(lián)合支護。

該礦編制的《3202采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，普采工作面的采煤工藝是：使用單滾筒采煤機先割頂煤，在采煤機后5米隔架串梁同時鋪設(shè)鐵絲網(wǎng)，往返割底煤。底煤割完后，在采煤機后15米推移刮板輸送機，并將頂梁串齊并打設(shè)靠幫柱，完成一次循環(huán)截割作業(yè)，支護作業(yè)時停止刮板輸送機運行。當(dāng)頂板破碎或有周期壓時，根據(jù)頂板情況，割頂煤長度不得超過50米。

二、事故經(jīng)過及搶險、善后和應(yīng)急處置評估情況

（一）事故簡要經(jīng)過

2017年5月12日16點班，全礦入井49人，采煤隊當(dāng)班出勤30人。19時30分入井，20時左右作業(yè)人員到達工作面，班長郭子榮帶領(lǐng)10人去炮采面作業(yè)，副班長李志有帶領(lǐng)18人在普采面作業(yè)，采煤機停在距離下出口10米位置，處于向中順槽方向割煤狀態(tài)，李志有帶領(lǐng)工人首先對工作面進行了維護（掛鐵網(wǎng)、竄頂梁、打幫柱）。21時許，維護作業(yè)結(jié)束后，開始向中順方向割煤、移溜、支護作業(yè)了40m，之后機組司機付常方未按規(guī)程要求操作采煤機，直接一次性割底煤14米，頂煤自然跨落下來，13日凌晨6時許，付常方停止了采煤機和刮板輸送機，李志有帶領(lǐng)支護工李現(xiàn)偉、李溫華、錢仕彬、林依祿六人一起鋪鐵絲網(wǎng)，串頂梁等支護作業(yè)，支護至距離截割位置8.8米處時，因煤壁垮落片幫嚴(yán)重，頂梁無法串到位。錢仕彬和李現(xiàn)偉串的頂梁沒有接頂，有1片鋪設(shè)的鐵絲網(wǎng)懸吊在鋼梁下。支護作業(yè)停止后，采煤機返回裝煤，李志有、李溫華、劉進平、林依祿四人便回到采煤機滾筒前方去休息，李現(xiàn)偉和錢仕彬沒有走，二人坐在人行道上休息。7時10分，采煤機開始向中順方向行進裝煤，李現(xiàn)偉距離采煤機尾部1米左右，錢仕彬距離4米左右，這時錢仕彬看見李現(xiàn)偉起身跨越刮板輸送機進入工作面煤壁側(cè)，倒在刮板輸送機上，錢仕彬便喊付常方快停刮板輸送機，見付常方?jīng)]有聽見，便跑到采煤機處，按了閉鎖開關(guān)將采煤機和刮板輸送機同時停了下來，同時喊“溜子拉人了，出事了，快來人”。付常方見刮板輸送機和采煤機滾筒突然都停了，又聽見有人喊出事了便立即跑過來，兩人發(fā)現(xiàn)李現(xiàn)偉左腿被拉進采煤機，右手壓在刮板輸送機的刮板下面，左腹部卡在采煤機下有一處撕裂的口子在流血，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）

事故搶救過程

事故發(fā)生后，熊明金、林依祿、劉進平、袁志祥、李溫華等人聽到喊叫聲便先后趕到采煤機尾事發(fā)地點，李溫華告訴李志有打電話向礦調(diào)度報告事故。付常方將采煤機往前開了半米左右，把李現(xiàn)偉壓在采煤機下的腿露出來，班長郭子榮得知出事后，帶領(lǐng)郭子平、李趣華等人也趕到現(xiàn)場，郭子榮和袁志祥用2把尖鎬撬起刮板輸送機鏈子，劉進平拿出李現(xiàn)偉被卡住的的右手，隨后郭子榮到工作面下出口處安排工人們運送遇難人員，錢仕彬找來了一段風(fēng)筒，大家用風(fēng)筒將李現(xiàn)偉包裹起來，運送升井，送往琿春礦業(yè)集團總醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確認人已死亡。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，英華煤礦與遇難人員家屬進行協(xié)商，按規(guī)定給予了賠償，5月23日善后處理工作結(jié)束。

（四）事故應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后琿春市安監(jiān)局迅速啟動應(yīng)急預(yù)案同時向相關(guān)部門報告了事故情況，延邊州副州長作出批示，琿春市副市長提出具體要求；煤礦企業(yè)能夠積極組織進行搶險救援，搶險救援過程中沒有發(fā)生次生災(zāi)害事故。

三、事故類別

運輸事故

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員在距離采煤機尾部1米左右跨越工作面運轉(zhuǎn)的刮板輸送機時，倒在刮板輸送機上，被刮板輸送機拉至采煤機下，擠壓致死，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.不按采煤作業(yè)規(guī)程作業(yè)?！?202采煤作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，采煤機先割頂煤，在距離采煤機滾筒5米外進行鋪鐵絲網(wǎng)、串頂梁等支護作業(yè)，然后在割底煤及返回后裝煤。事故當(dāng)班的出事地點以及大部分工作面都是先截割的底煤，頂煤自然垮落，導(dǎo)致片幫，造成支護不及時或難以支護。

2.工作面信號裝置不全。3202普采工作面刮板輸送機未安設(shè)能發(fā)出停止和啟動信號的裝置，造成工作面出現(xiàn)緊急情況時，不能立即停止刮板輸送機。

3.安全管理存在漏洞。帶班礦長及安全檢查員事故當(dāng)班未到3202采煤工作面進行檢查，對存在的隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并予以消除，對關(guān)鍵崗位重點場所作業(yè)人員的不安全行為，沒有進行有效的監(jiān)督；采煤工作面只有1名采煤機司機，作業(yè)時司機在前部滾筒附近看護運轉(zhuǎn)情況，控制箱處無人看護，采煤機尾部出現(xiàn)緊急情況不能立即停止采煤機和刮板輸送機。

4.安全培訓(xùn)流于形式。新招入從業(yè)人員初次安全培訓(xùn)只安排了3天，不足72學(xué)時；有部分作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)上崗作業(yè)。部分培訓(xùn)合格作業(yè)人員仍不了解煤礦井下作業(yè)基本安全知識、采煤作業(yè)施工工藝及操作規(guī)程，安全意識差，自主保安能力不強。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定這是一起責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任的認定以及對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.李現(xiàn)偉，支護工，負責(zé)事故當(dāng)班支護作業(yè)。違章跨越工作面運轉(zhuǎn)的刮板輸送機，在跨越時倒在刮板輸送機上，被刮板輸送機拉至采煤機下，擠壓致死，導(dǎo)致事故發(fā)生，對這起事故的發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.李志有，采煤隊副班長，負責(zé)3202普采工作面事故當(dāng)班安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)場管理不到位，未按照規(guī)程規(guī)定先割頂煤，后割底煤；頂梁未及時串到位，未按規(guī)程規(guī)定支護，對該起事故負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處2千元的罰款。

3.郭子榮，采煤隊班長，負責(zé)采煤隊事故當(dāng)班安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)場管理不到位，發(fā)現(xiàn)刮板輸送機未安設(shè)發(fā)出停止、啟動信號和通訊的裝置而未加制止，對該起事故負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規(guī)定，建議給予警告，處2千元的罰款。

4.徐艷華，采煤隊隊長，負責(zé)采煤隊安全生產(chǎn)工作。管理不到位，發(fā)現(xiàn)刮板輸送機未安設(shè)發(fā)出停止、啟動信號和通訊的裝置及采煤工作面只有1名采煤機司機操作采煤機均未加制止；事故發(fā)生后，重新做點名冊，隱瞞下井人員情況，對該起事故負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）、（六）項的規(guī)定，建議給予警告，處3千元的罰款。

5.王桂才，安全員，負責(zé)事故當(dāng)班礦井安全管理工作。工作不到位，事故發(fā)生當(dāng)班沒有到3202采煤工作面進行安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除工作面存在的事故