窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦

“9·1”傷亡事故調(diào)查報(bào)告

2019年9月1日3時(shí)50分許，窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦（以下簡(jiǎn)稱海石灣煤礦）選煤樓205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭卸載口下方2#煤倉(cāng)發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失85.51萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，海石灣煤礦向窯街煤電集團(tuán)有限公司報(bào)告了事故情況，并向蘭州市公安局紅古分局進(jìn)行了報(bào)案，窯街煤電集團(tuán)有限公司按程序向相關(guān)單位報(bào)告了事故。接到事故報(bào)告后，甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。蘭州市公安局紅古分局經(jīng)過(guò)偵查，排除了刑事案件。

2019年9月3日，按照事故調(diào)查相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同蘭州市應(yīng)急管理局、蘭州市監(jiān)察委員會(huì)（委托蘭州市紅古區(qū)監(jiān)察委員會(huì)）、蘭州市公安局（委托蘭州市公安局紅古分局）、蘭州市總工會(huì)（委托蘭州市紅古區(qū)總工會(huì)）等有關(guān)部門，依法成立了窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦“9·1”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、分析論證、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，提出了對(duì)事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施。

一、事故單位概況

（一）窯街煤電集團(tuán)有限公司概況

窯街煤電集團(tuán)有限公司是經(jīng)甘肅省人民政府批準(zhǔn)，于2000年3月由窯街礦務(wù)局整體改制而成，2008年7月經(jīng)國(guó)家工商總局核準(zhǔn)變更為窯街煤電集團(tuán)有限公司。2017年8月根據(jù)甘肅省人民政府《關(guān)于組建甘肅能源化工投資集團(tuán)有限公司的批復(fù)》，其股東由甘肅省人民政府國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)變更為甘肅能源化工投資集團(tuán)有限公司，公司駐地位于甘肅省蘭州市紅古區(qū)海石灣鎮(zhèn)，設(shè)有安監(jiān)部、生產(chǎn)部、通滅部、機(jī)運(yùn)部等安全管理部門，現(xiàn)有三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司等4處生產(chǎn)礦井。

（二）海石灣煤礦概況

1.基本情況

海石灣煤礦位于甘肅省蘭州市紅古區(qū)海石灣鎮(zhèn)，1993年批準(zhǔn)開(kāi)工建設(shè)，2007年5月30日正式投入生產(chǎn)。礦井井田傾斜長(zhǎng)3.4km，走向?qū)?.9km，井田面積6.45km2。截止2019年6月底礦井煤二層剩余資源儲(chǔ)量1.69億噸，可采儲(chǔ)量1.16億噸。礦井核定生產(chǎn)能力180萬(wàn)噸/年。

礦井采用平硐-立井-斜井聯(lián)合開(kāi)拓方式，主采煤二層采用走向長(zhǎng)壁綜采放頂煤開(kāi)采。礦井現(xiàn)有五個(gè)進(jìn)風(fēng)井，兩個(gè)回風(fēng)井，通風(fēng)方式為分區(qū)式，通風(fēng)方法為抽出式，總進(jìn)風(fēng)量為14494 m3/min，總回風(fēng)量為14851m3/min。煤二層自燃發(fā)火傾向性為Ⅱ類自燃，最短自然發(fā)火期為48天；煤二層煤塵和油頁(yè)巖巖塵均具有爆炸性；礦井水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單，正常涌水量58m3/h，最大涌水量117m3/h。

礦井為煤(巖)與CO2突出礦井，CO2相對(duì)涌出量18.15m3/t，絕對(duì)涌出量108.95m3/min，CH4相對(duì)涌出量7.08m3/t，絕對(duì)涌出量51m3/min；礦井建立了預(yù)抽煤層瓦斯的地面永久抽采系統(tǒng)、井下固定抽采系統(tǒng)和工作面上隅角移動(dòng)抽采系統(tǒng)。

礦井為沖擊地壓礦井，主采煤二層沖擊傾向性為弱沖擊傾向性，礦井沖擊危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)為中等沖擊地壓危險(xiǎn)。礦井建立了覆蓋全礦井的SOS微震監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、YDD7.4礦山動(dòng)力災(zāi)害地音監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及KJ24煤礦頂板與沖擊地壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

礦井裝備有安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”以及黃泥灌漿、注氮防滅火、分布式光纖測(cè)溫和采空區(qū)狀態(tài)多參數(shù)在線監(jiān)測(cè)等系統(tǒng)。

海石灣煤礦選煤樓是礦井配套項(xiàng)目，于2005年3月正式投入生產(chǎn)，設(shè)計(jì)篩分能力180萬(wàn)噸/年。主要包括原煤倉(cāng)、運(yùn)輸皮帶、篩分設(shè)備、大塊倉(cāng)、中塊倉(cāng)、原煤儲(chǔ)煤場(chǎng)。

礦井安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)健全。全礦共有在崗職工2186人，設(shè)置機(jī)關(guān)部室9個(gè)，基層區(qū)隊(duì)20個(gè)，專業(yè)技術(shù)人員166人，三項(xiàng)崗位人員731人（主要負(fù)責(zé)人1人，安全生產(chǎn)管理人員185人，特種作業(yè)人員545人）。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師劉列，事故發(fā)生時(shí)在6124-1綜放工作面帶班。

（三）事故地點(diǎn)概況

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查詢問(wèn)，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)為：選煤樓205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭卸載口下方2#煤倉(cāng)。

1.選煤樓基本情況

選煤樓位于海石灣煤礦辦公樓東側(cè)，上下共分為四層，大小設(shè)備共計(jì)13臺(tái)，其中膠帶輸送機(jī)8臺(tái)、大塊篩2臺(tái)、中塊篩2臺(tái)、給煤機(jī)1臺(tái)。選煤樓所有設(shè)備操作集中在選煤樓四層的集中控制室內(nèi)完成，集中控制系統(tǒng)對(duì)選煤樓主要設(shè)備運(yùn)行狀況、各種報(bào)警進(jìn)行控制。井下原煤自主斜井提升至地面原煤倉(cāng)后，經(jīng)煤倉(cāng)下口給煤機(jī)、120膠帶輸送機(jī)、201膠帶輸送機(jī)、202膠帶輸送機(jī)運(yùn)至選煤樓四層，經(jīng)溜槽分別進(jìn)入選煤樓三層的203、204大塊篩，篩選大塊煤矸落入選煤樓三層的205膠帶輸送機(jī)，經(jīng)手工撿選大塊煤經(jīng)205膠帶輸送機(jī)運(yùn)至2#煤倉(cāng)，手工撿出的矸石落至選煤樓二層的701皮帶后運(yùn)至矸石場(chǎng)。

2.2#煤倉(cāng)基本情況

2#煤倉(cāng)布置在205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭下方,煤倉(cāng)主體為長(zhǎng)方體，尺寸為7×7×6.9m，下部縮口為倒四棱錐體，錐體上口尺寸為7×7m，錐體下口尺寸為0.8×0.8m，錐體高度3.44m，錐體下口距地面4.27m，煤倉(cāng)壁厚0.3m，容積401m3。

煤倉(cāng)上口與205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭卸載口之間通過(guò)封閉溜槽連接，卸載口尺寸為1.6×0.5m，無(wú)防止人員墜入的防護(hù)裝置。煤倉(cāng)上口安裝有機(jī)頭護(hù)罩，護(hù)罩左右兩側(cè)各開(kāi)有一個(gè)觀察窗，觀察窗尺寸均為400×300mm；膠帶輸送機(jī)機(jī)頭處左側(cè)設(shè)有擋煤板，右側(cè)擋煤板缺失（膠帶輸送機(jī)運(yùn)行方向，下同）。205膠帶輸送機(jī)運(yùn)煤通過(guò)溜槽進(jìn)入2#煤倉(cāng)，2#煤倉(cāng)溜槽維修口位于選煤樓二層，溜槽維修孔蓋上開(kāi)有一個(gè)觀察窗，觀察窗尺寸為300×315mm。

4.事故地點(diǎn)主要設(shè)備設(shè)施情況

事故地點(diǎn)附近安裝的設(shè)備設(shè)施有：

（1）205膠帶輸送機(jī)：205膠帶輸送機(jī)型號(hào)為DT120/6/22，總長(zhǎng)度98m，帶寬1.2m，高度1.05m，帶速0.33m/s，驅(qū)動(dòng)裝置在人行通道側(cè)，膠帶輸送機(jī)由機(jī)尾向機(jī)頭運(yùn)行，最大輸送能力為300t/h。機(jī)尾段與203、204大塊振動(dòng)篩溜槽搭接，布置4個(gè)矸石溜槽。

膠帶輸送機(jī)走廊寬度2.9m，高度2.63m，平巷段長(zhǎng)44m，斜巷段長(zhǎng)54m，坡度9°，膠帶輸送機(jī)運(yùn)行方向左側(cè)斜巷段有人行臺(tái)階，右側(cè)機(jī)架距墻體0.62 m。在膠帶輸送機(jī)平巷段距機(jī)頭70米處安裝有一組行人過(guò)橋?，F(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)，膠帶輸送機(jī)兩側(cè)掉落有大小不等的煤塊。

（2）電氣設(shè)備：機(jī)頭附近安裝有1XF-G型低壓配電裝置、ZJZ-SI-Z型礦用帶式輸送機(jī)綜合保護(hù)裝置、SHF-8型無(wú)火花電鈴、電動(dòng)葫蘆和電動(dòng)葫蘆配電箱，機(jī)頭保護(hù)罩內(nèi)部裝有堆煤保護(hù)急停探頭。

（3）其它設(shè)施設(shè)備：205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭左側(cè)墻壁有滅火栓箱一個(gè)，右側(cè)有消防器材架一組，消防設(shè)施齊全；機(jī)頭頂部有照明燈兩盞，照明充足；距機(jī)尾50m處安裝有一臺(tái)固定朝向機(jī)尾的攝像頭，且無(wú)法連續(xù)錄像；距機(jī)頭1.3m處的膠帶輸送機(jī)頂部裝有灑水降塵裝置。

5.相關(guān)法規(guī)和該礦管理制度及規(guī)程措施制定情況

相關(guān)法規(guī)：

（1）《選煤廠安全規(guī)程》5.2.6規(guī)定：“各種設(shè)備的傳動(dòng)部分必須安設(shè)可靠的防護(hù)裝置”。

（2）《選煤廠安全規(guī)程》8.1.1規(guī)定：“手選輸送帶的兩側(cè)必須加設(shè)防護(hù)板”。

（3）《選煤廠安全規(guī)程》8.1.3規(guī)定：“嚴(yán)禁在手選輸送帶上行走、跨越或坐臥”。

該礦管理制度及規(guī)程措施制定情況：

（1）選運(yùn)隊(duì)《班組長(zhǎng)隨班工作制度》規(guī)定：“隨班班長(zhǎng)必須做到三匯報(bào)，及時(shí)匯報(bào)工作進(jìn)展情況”。

（2）選運(yùn)隊(duì)《班組安全信息管理制度》規(guī)定：“堅(jiān)持一班三檢制，即班前、班中、班后由跟班隊(duì)長(zhǎng)和班組長(zhǎng)對(duì)區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所、安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施、生產(chǎn)環(huán)節(jié)等進(jìn)行全面安全檢查”。

（3）選煤樓膠帶輸送機(jī)工安全技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定：“煤倉(cāng)口、溜煤口的膠帶輸送機(jī)機(jī)頭必須裝設(shè)防止人員墜入的護(hù)欄；膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，嚴(yán)禁檢修設(shè)備，嚴(yán)禁刮滾筒上的煤，嚴(yán)禁直接橫跨膠帶輸送機(jī)和乘坐膠帶輸送機(jī)，跨越膠帶輸送機(jī)必須要用專用過(guò)橋”。

（4）選運(yùn)隊(duì)《交接班制度》規(guī)定：“司機(jī)交接班必須按時(shí)在崗位現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行”。

（5）205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭運(yùn)轉(zhuǎn)工工作職責(zé)：“觀察煤倉(cāng)存煤情況、查看皮帶卡堵情況、負(fù)責(zé)撿拾掉落的大塊煤和205膠帶輸送機(jī)斜巷段文明生產(chǎn)工作?！?/p>

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年8月31日夜班21時(shí)30分，值班隊(duì)長(zhǎng)潘起云主持召開(kāi)班前會(huì)，當(dāng)班出勤26人，輪值班長(zhǎng)張小軍負(fù)責(zé)分工，其中運(yùn)轉(zhuǎn)工嚴(yán)菊蓮負(fù)責(zé)看護(hù)205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭，冶庭有負(fù)責(zé)513膠帶輸送機(jī)，張振潔為集控室操作員，張玉軍負(fù)責(zé)2#煤倉(cāng)放倉(cāng)工作。

當(dāng)班職工陸續(xù)到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)后，21時(shí)45分集控操作員張振潔開(kāi)啟膠帶輸送機(jī)，試機(jī)8分鐘后停機(jī)。隨后選煤樓2#煤倉(cāng)放倉(cāng)人員張玉軍開(kāi)始放倉(cāng)，22時(shí)30分張玉軍打電話給嚴(yán)菊蓮詢問(wèn)2#煤倉(cāng)是否放空，嚴(yán)菊蓮在二樓觀察窗查看后回復(fù)張玉軍2#煤倉(cāng)已放空，張玉軍當(dāng)班再未進(jìn)行放倉(cāng)工作。

9月1日0時(shí)34分，張振潔第二次開(kāi)啟膠帶輸送機(jī)至1點(diǎn)54分停機(jī)。2點(diǎn)55分，張振潔第三次開(kāi)啟膠帶輸送機(jī)至4時(shí)01分停機(jī)。依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)狀況分析，3時(shí)50分許，嚴(yán)菊蓮跨越205膠帶輸送機(jī)撿拾皮帶右側(cè)掉落大塊煤時(shí)不慎墜入2#煤倉(cāng)。

（二）搶險(xiǎn)救援過(guò)程5時(shí)30分，當(dāng)班職工狄文香和李菊兄下班后在更衣室洗澡時(shí)未見(jiàn)嚴(yán)菊蓮，打電話也無(wú)人接聽(tīng)，兩人便趕往205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭尋找，途中遇見(jiàn)205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭接班人員雷愛(ài)娃，三人趕到205機(jī)頭處未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)菊蓮，只看見(jiàn)嚴(yán)菊蓮的隨身物品和手機(jī)在椅子上。雷愛(ài)娃隨即向班長(zhǎng)張祖鴻進(jìn)行了匯報(bào)，隊(duì)上安排人員四處尋找，均無(wú)嚴(yán)菊蓮的蹤影。7時(shí)02分向礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)，7時(shí)07分礦調(diào)度室將情況匯報(bào)礦領(lǐng)導(dǎo)，礦方立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織人員進(jìn)行尋找，并安排人員開(kāi)始放空煤倉(cāng)，7時(shí)54分窯街煤電集團(tuán)有限公司礦山救護(hù)中心接到礦方電話后即刻趕到海石灣煤礦選煤樓尋找失聯(lián)人員，8時(shí)34分在2#煤倉(cāng)放倉(cāng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)菊蓮，救護(hù)隊(duì)立即將其送往蘭州市第五醫(yī)院海石分院，8時(shí)41分經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)已死亡。

（三）傷亡人員情況

蘭州市紅古區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定報(bào)告》（蘭紅）公（司）鑒（法）字〔2019〕4號(hào)認(rèn)定：嚴(yán)菊蓮系生前受鈍性物體的外力作用引起失血性休克合并閉合性顱腦損傷死亡。

傷亡人員基本情況：