2015年江西省上饒市上饒縣永吉煤礦“10·9”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告

一、基本情況：

2015年10月9日22時07分，江西省上饒市上饒縣永吉煤礦（以下簡稱永吉煤礦）E10煤層-228上山以西采空區(qū)發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成10人死亡，直接經(jīng)濟損失1097萬元。

二、原因分析：

（一）直接原因：

永吉煤礦E10煤層-228上山以西采空區(qū)煤炭自燃；該礦對火區(qū)采取水淹滅火措施后，在未依規(guī)證實火區(qū)熄滅的情況下，違規(guī)啟封火區(qū)；煤炭自燃引起采空區(qū)內(nèi)積聚的瓦斯爆炸，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因：

1.違法組織生產(chǎn)。（1）拒不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，安全生產(chǎn)許可證過期后仍然違法生產(chǎn)。該礦安全生產(chǎn)許可證2015年1月9日到期，未按規(guī)定辦理延期手續(xù)，上饒市煤管局、江西煤監(jiān)局贛東北監(jiān)察分局、上饒縣煤管局均對其下達了停止井下一切采掘活動的指令。6月26日，上饒縣煤管局又按照縣政府要求對該礦提升絞車采取了上鎖、貼封條措施。上饒縣楓嶺頭鎮(zhèn)1-10月在檢查過程中3次發(fā)現(xiàn)該礦違法作業(yè)，均下達了停止作業(yè)的指令。在這種情況下，礦井仍然無視監(jiān)管監(jiān)察指令，私自撕掉提升絞車封條，擅自開鎖，違法組織生產(chǎn)。（2）以整改維修的名義組織生產(chǎn)。該礦以申辦安全生產(chǎn)許可證整改維修的名義組織生產(chǎn)，2015年8月底-190煤平巷貫通，形成了全負壓通風，之后在-190煤平巷以掘代采回采煤炭；事故當班，礦井安排了-190東、西上山2個掘進工作面作業(yè)。2015年1-9月份共產(chǎn)煤約5500噸。

2.現(xiàn)場安全管理混亂。（1）違反火區(qū)管理規(guī)定，火區(qū)未熄滅，急于組織生產(chǎn)。采用水淹的方式滅火，在未證實火區(qū)熄滅的情況下，違反有關(guān)規(guī)定，盲目排水啟封火區(qū)，急于安排-190東、西上山2個掘進工作面作業(yè)。（2）通風、瓦斯管理混亂。-228上山以西以掘代采，采空區(qū)積聚大量瓦斯；-200西盲巷未按規(guī)定進行封閉；煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)不完善，-200煤平巷布置2個煤巷掘進工作面時，僅在-200回風巷中安裝1個CH4和1個CO傳感器，-190東、西上山掘進工作面未安設(shè)CH4和CO傳感器。（3）未落實礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度。事故當班沒有安排礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井作業(yè)。（4）特種作業(yè)人員無證上崗。事故當班安排的瓦斯檢查員符恩華、羅新清均未取得特種作業(yè)人員操作資格證，屬于無證上崗。

3.煤礦安全監(jiān)督檢查不嚴不實。（1）上饒縣楓嶺頭鎮(zhèn)政府對永吉煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不認真。楓嶺頭鎮(zhèn)駐礦安全員擅離工作崗位，未發(fā)現(xiàn)和報告該礦違法組織生產(chǎn)的情況。楓嶺頭鎮(zhèn)煤監(jiān)站對駐礦安全員未正確履行監(jiān)管職責的行為管理不力，年內(nèi)先后對該礦進行了11次檢查，雖然3次（3月30日、5月20日、8月16日）發(fā)現(xiàn)該礦違法作業(yè)的情況，并下達了停止作業(yè)的指令，但均未按規(guī)定向縣煤管局報告，未采取有效措施制止違法生產(chǎn)行為。楓嶺頭鎮(zhèn)政府未認真落實縣政府及縣煤管局要求對停產(chǎn)整頓煤礦加強監(jiān)督檢查的工作措施，未認真督促和檢查鎮(zhèn)煤監(jiān)站履行安全監(jiān)督檢查的職責，未及時上報該礦違法生產(chǎn)的情況。（2）上饒縣煤管局安全監(jiān)管、“打非治違”不力，1-9月，共對永吉煤礦實施了11次執(zhí)法檢查均未發(fā)現(xiàn)該礦違法組織生產(chǎn)，尤其是6月26日對該礦提升絞車上鎖貼封條后，8月31日、9月22日又開展了2次執(zhí)法檢查，均未發(fā)現(xiàn)該礦擅自開鎖啟封提升絞車，違法組織生產(chǎn)的行為。（3）上饒縣人民政府“打非治違”工作不力，對煤礦安全監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不夠，對楓嶺頭鎮(zhèn)、縣煤管局煤礦安全監(jiān)管工作失察。

三、防范措施：

（一）全面落實煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

1.煤礦企業(yè)必須提高依法辦礦的意識。牢固樹立“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”的紅線意識，嚴格遵守煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，要把“生命至上、安全第一”的理念貫穿煤礦生產(chǎn)的全過程，切實做到不安全不生產(chǎn)。

2.切實加強煤礦安全管理。煤層自然發(fā)火的礦井，應(yīng)建立健全防滅火機構(gòu)，配備防火技術(shù)人員，完善防滅火裝備和設(shè)施，建立自然發(fā)火的監(jiān)測系統(tǒng)，采取綜合預(yù)防煤層自然發(fā)火的措施，采空區(qū)必須按規(guī)定及時封閉。不得在火區(qū)的同一煤層的周圍進行采掘工作，要加強火區(qū)管理，編制火區(qū)位置關(guān)系圖，要加強火區(qū)氣體參數(shù)的檢測，科學監(jiān)控火區(qū)通風、溫度、火情的變化。深入推進煤礦瓦斯治理，要嚴格執(zhí)行瓦斯檢查制度；加強現(xiàn)場通風管理，保證通風系統(tǒng)穩(wěn)定可靠、有效風量滿足要求；嚴禁采用國家明令禁止的采煤工藝，嚴禁以掘代采；加強對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)的日常維護檢查，做到監(jiān)控有效。要配齊安全管理人員，建立健全各崗位安全生產(chǎn)責任制；認真落實礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，沒有礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井，嚴禁安排人員下井作業(yè)。

3.要加強安全教育培訓。要強化安全教育培訓意識，制訂落實煤礦安全培訓計劃，礦井主要負責人和安全管理人員的安全生產(chǎn)知識和管理能力應(yīng)當依法考核合格。要按規(guī)定配齊配足煤礦特種作業(yè)人員，特種作業(yè)人員必須做到持證上崗。

（二）進一步落實地方政府監(jiān)管責任，加強煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作

1.各級政府及其監(jiān)管部門要切實加強安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)，認真貫徹落實煤礦安全生產(chǎn)的有關(guān)法律法規(guī)、政策，加大煤礦安全監(jiān)管工作力度。要認真貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》（國辦發(fā)〔2015〕20號）的要求，加強煤礦安全監(jiān)管隊伍建設(shè)，加大監(jiān)管隊伍建設(shè)的投入，提高監(jiān)管隊伍裝備水平，建立一支業(yè)務(wù)精湛、裝備精良、責任心強、敢于擔當、敢于負責的煤礦安全監(jiān)管隊伍，對于不稱職的監(jiān)管人員要及時予以調(diào)整，切實增強煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的執(zhí)行力，真正做到對煤礦的生產(chǎn)安全盯得牢、管得住，防止此類煤礦事故再次發(fā)生。

2.進一步加大“打非治違”的力度。各級政府及其監(jiān)管部門，要高度重視煤礦“打非治違”工作，嚴厲打擊假整改、假密閉、假數(shù)據(jù)、假圖紙、假報告和超能力、超強度、超定員、超層越界、證照超期仍生產(chǎn)等“五假五超”違法違規(guī)行為,在日常監(jiān)管工作中，要落實安全監(jiān)管責任，加強對派駐的煤礦監(jiān)管人員的管理，明確責任，做到責任、人員、監(jiān)督檢查三到位。采取有效措施，進一步加大對證照過期、責令停產(chǎn)整頓、建設(shè)項目等礦井的監(jiān)管力度，嚴厲打擊明停暗采、借整改維修之名，行違法違規(guī)生產(chǎn)之實的行為。

（三）加快淘汰落后產(chǎn)能

各級政府及其監(jiān)管部門要建立和完善煤礦退出機制，加快淘汰落后產(chǎn)能和其他不符合產(chǎn)業(yè)政策產(chǎn)能。對煤礦要逐一進行大排查，對于安全管理混亂、技術(shù)力量薄弱、不具備安全生產(chǎn)條件的小煤礦，要引導(dǎo)有序退出。對已經(jīng)確定退出的礦井，一律不得驗收恢復(fù)生產(chǎn)。

（四）認真開展煤礦事故警示教育

上饒市、縣人民政府及有關(guān)部門、煤礦企業(yè)要認真吸取這起事故血的教訓，舉一反三，開展事故警示教育，煤礦企業(yè)要認真對照這起事故暴露出來的問題，大力開展煤礦事故隱患大排查及致災(zāi)因素的普查，要把火、水、瓦斯等災(zāi)害治理作為重大危險源進行有效防控，及時消除事故隱患，防范各類事故的發(fā)生。