四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦“10.26”較大頂板事故調(diào)查報告
2019年10月26日10時28分，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦（以下簡稱石屏一礦）13619上綜采工作面在過斷層期間發(fā)生一起較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失721萬元。
事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部、國家煤礦安監(jiān)局和四川省委、省政府領(lǐng)導作出了指示批示；省應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導，瀘州市委市政府、古藺縣委縣政府主要領(lǐng)導第一時間趕赴事故現(xiàn)場，組織指導搶險救援工作。截至10月28日3時08分，搜救出1名受傷人員、6名遇難人員，搶險救援工作結(jié)束。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》（川委發(fā)〔2017〕21號）的相關(guān)規(guī)定，在征求瀘州市人民政府意見后，10月28日四川煤監(jiān)局會同省應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局川南分局、瀘州市應(yīng)急管理局、市公安局、市人社局、市總工會、市國資委，成立了石屏一礦“10·26”較大事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請瀘州市紀委監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)有綜合組、責任組和技術(shù)組，并聘請5名相關(guān)專業(yè)的專家組成專家組參加事故調(diào)查技術(shù)鑒定工作。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，明確了相關(guān)責任人員的責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報告。
一、事故單位基本情況
（一）企業(yè)基本情況
石屏一礦隸屬四川省古敘煤田開發(fā)股份有限公司（以下簡稱古敘煤田公司）。古敘煤田公司是2008年12月組建的一家省屬國有煤炭企業(yè)。為推動瀘州煤氣化園區(qū)建設(shè)，2015年9月，省政府決定將古敘煤田公司從省國資委整體劃入瀘州市管理，四川煤氣化有限責任公司（以下簡稱四川煤氣化公司）持有其99%的股權(quán)，瀘天化（集團）有限責任公司持有其1%的股權(quán)。古敘煤田公司和四川省川南煤業(yè)有限責任公司實行一套班子兩塊牌子。
古敘煤田公司的黨政主要負責人分別是董事長、黨委書記許開華，總經(jīng)理、黨委副書記（兼四川煤氣化公司副總經(jīng)理）譚友定。公司內(nèi)設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)管理部、通風防突部、安全監(jiān)督管理局等安全生產(chǎn)管理部門。該公司下轄有4處生產(chǎn)礦井，即筠連礦區(qū)魯班山北礦，古敘礦區(qū)石屏一礦、宏達煤礦、觀文煤礦，核定生產(chǎn)能力合計345萬噸/年。
（二）礦井基本情況
1.礦井概況
石屏一礦位于瀘州市古藺縣石屏鎮(zhèn)向頂村。礦井于2007年12月15日開工建設(shè)，2012年8月15日建成投產(chǎn)，其核定生產(chǎn)能力為120萬噸/年，2019年礦井原煤產(chǎn)量計劃為85萬噸，1-9月實際生產(chǎn)原煤40.07萬噸。該礦瓦斯等級為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為極復雜，煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵均無爆炸性。該礦證照齊全，均在有效期內(nèi)。該礦安全生產(chǎn)標準化等級為二級。
該礦的主要管理人員有董事長、黨委書記黎興強，代理總經(jīng)理、代理礦長、黨委副書記鄭思亮，總工程師戴英健，分管安全副礦長（兼安監(jiān)處處長）李明文，分管生產(chǎn)副礦長白云，分管機電副礦長李崇，以及負責采掘、通防、地測、機電和安全的副總工程師各1名。
該礦設(shè)置有安監(jiān)處、生產(chǎn)部、通防部、地測部、機運部、調(diào)度室等安全管理機構(gòu)，配備有相關(guān)管理人員。礦井下設(shè)有采煤隊2個，掘進隊7個，安裝隊、機電隊、運輸隊、運轉(zhuǎn)隊、通風隊、瓦斯隊、抽采隊各1個。本次發(fā)生事故的安裝隊是在原采煤一隊的基礎(chǔ)上，從掘進五隊分兩批調(diào)入30人后于2019年10月3日組建的。
2.開采條件
石屏一礦井田位于古敘礦區(qū)古藺背斜西翼的古藺礦段中部，地層走向北東，傾向北西，地層傾角一般15°～40°。井田內(nèi)共有8個可采煤層，其中C19上、C19、C24等3個煤層全井田可采。從上往下C19上、C19、C243個煤層的層間距分別為3.44m、17.44m；C19上平均煤厚1.5m，C19平均煤厚1.7m，C24平均煤厚1.2m。煤層平均傾角17°。目前該礦只開采這3個煤層。礦井處于龍山斷層發(fā)育帶與高笠笆～鐵索橋斷層發(fā)育帶之間，地質(zhì)構(gòu)造復雜。
3.生產(chǎn)系統(tǒng)情況
石屏一礦采用平硐+斜井混合開拓方式，礦井劃分為三個水平，現(xiàn)開采的一水平（+435m～+973m）劃分為3個采區(qū)。井下共布置有3個綜合機械化采煤工作面和13個掘進工作面。礦井采用35kV雙回路供電，地面變電站將35kV降為10kV后，分別向主要通風機房及井下中央變電所供電。礦井采用分區(qū)式通風方式，機械抽出式通風方法，礦井總進風量為16448m3/min ，總回風量為16591m3/min。在+435m主平硐和+939m回風斜井的地面各建有1個固定瓦斯抽采站。礦井建設(shè)有DH-2000型通訊系統(tǒng)、KJ90X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251A型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)和緊急避險系統(tǒng)等“六大系統(tǒng)”。
（三）事故工作面基本情況
13619上綜采工作面位于一水平13采區(qū)西翼19上煤層第三區(qū)段，工作面上段位于13624采空區(qū)對應(yīng)的卸壓區(qū)。該工作面在事故前的采掘活動中已揭露出14條隱伏正斷層。事故前工作面內(nèi)距下口22.5～69m范圍出現(xiàn)了3條正斷層，對工作面頂板造成了較為嚴重的破壞，特別是F3619g2和F3619g3斷層使工作面第26#～46#支架段煤巖層整體上升形成地壘構(gòu)造，給生產(chǎn)帶來嚴重影響。C19上煤層偽頂為灰色薄層狀泥巖，平均厚度0.4m；直接頂為灰色、層面平整的砂質(zhì)泥巖，堅固性系數(shù)2～4，平均厚度4.7m。受斷層影響，頂板巖體完整性差，易冒落，屬穩(wěn)定性差的頂板。C19上煤層位于二疊系上統(tǒng)長興組下方51.15m處，長興組巖溶、裂隙較發(fā)育，以裂隙含水為主，泉井流量0.37～1.74L/S，為巖溶裂隙含水層。
13619上綜采工作面走向長475m，傾斜長145.5m，煤層平均厚度1.5m，平均傾角15°，采用綜合機械化采煤法。工作面安設(shè)有97架ZY2800/09/21型掩護式液壓支架（從下往上編號）。為避開開切眼前方工作面下部的3條斷層，該礦在開切眼內(nèi)距運輸機巷59m平行機巷向前布置了一條長49m的抬高機巷。同時在抬高機巷前端與運輸機巷之間布置了一條聯(lián)絡(luò)巷，兼作下段工作面的開切眼。
（四）事故工作面的生產(chǎn)及隱患處置情況
13619上綜采工作面于2019年7月25日開始回采，生產(chǎn)隊伍為安裝隊（原采煤一隊）。因生產(chǎn)人員不足，工作面推進緩慢，至 8月25日才推進至抬高機巷聯(lián)絡(luò)巷。工作面采到下段開切眼后停止推進，將上下兩段工作面的液壓支架和刮板運輸機進行對接，因上下兩段工作面不平行（夾角超過6度），該項工作進展不順利，直到9月2日才完成。這期間因工作面未推進頂板壓力顯現(xiàn)增大，導致工作面43#～45#支架被壓至采煤機不能通行。
9月3日該礦制定了專門措施，采取擴幫、沉底、拉架等措施處理被壓死的支架，在處理的過程中，被壓死支架的范圍不斷擴大；41#～45#支架、58#～62#、16#～50#支架先后被“壓死”（支架立柱無活動余量）。這之后，該工作面共3次一直在反復處理被“壓死”支架。9月8日工作面26#～35#支架段頂板出現(xiàn)淋水，9月中旬40#～44#支架段頂板出現(xiàn)淋水，10月14日淋水明顯增大（全工作面涌水量達10.8m3/h）。到10月26日發(fā)生事故時，工作面煤壁由上往下已擴刷至38#支架，由下往上擴刷至32#支架，還剩余5架支架長度未擴刷。從9月3日至10月26日早班，該面共計53天未正常推進。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2019年10月26日早班，石屏一礦井下共出勤275人，當班帶班礦領(lǐng)導為安全副總工程師吳飛。發(fā)生事故的13619上綜采工作面共出勤20人，由安裝隊副隊長徐正元跟班管理現(xiàn)場安全生產(chǎn)，該礦還安排了調(diào)度室主任宋以均到該工作面蹲點監(jiān)督安全工作。該工作面當班的工作任務(wù)是擴刷煤壁、支護頂板及出煤矸工作。徐正元等18人7時10分到達13619上綜采工作面，另2名礦工因領(lǐng)取火工品隨后入井。當班的工作分工是，班長唐忠貴帶領(lǐng)7人在工作面下段（32#支架以下）作業(yè)，張遠飛等3人負責在工作面機巷負責開運輸設(shè)備；另一名班長黃光其帶領(lǐng)其余7人在工作面上段（38#支架以上）及回風巷進行頂板加固等作業(yè)。
9時12分后，因機巷橋式轉(zhuǎn)載機發(fā)生故障，溜子司機張遠飛叫班長唐忠貴到機巷處理溜子故障；其余人員仍在工作面繼續(xù)作業(yè)。約10時10分，工作面上段37#與38#支架頂梁前端出現(xiàn)漏矸（開始時漏矸量不大，且無淋水)，副隊長徐正元隨即用語音喊話器通知機巷的人員啟動刮板輸送機運矸，隨后帶班礦領(lǐng)導吳飛也抵達工作面上段作業(yè)現(xiàn)場。10時28分，37#與38#支架頂上突然出現(xiàn)“轟轟轟”響聲，背頂?shù)哪玖弦舶l(fā)出“吱吱”聲響。在現(xiàn)場的帶班礦領(lǐng)導吳飛迅速指揮作業(yè)人員向上撤離，當作業(yè)人員撤離到42#支架處時，37#和38#支架頂上大量的水石混合物突然潰入采煤工作面，并往上逆流至39#支架處，同時快速向工作面下方流去，導致正在工作面下段作業(yè)的7名作業(yè)人員被困。當徐正元撤離至47#支架時，他用該處的語音喊話器通知下段的人員立即撤離，這時7名作業(yè)人員已經(jīng)被困失聯(lián)。
（二）事故報告情況
10月26日10時31分，徐正元等人撤離到了工作面回風巷的電話機處，他們立即向礦調(diào)度室匯報了工作面發(fā)生事故的情況。10時33分，礦調(diào)度室立即向礦領(lǐng)導報告了事故情況。10時37分，石屏一礦向古敘煤田公司調(diào)度室報告了發(fā)生事故的情況，古敘煤田公司立即向瀘州市應(yīng)急管理局和四川煤監(jiān)局川南分局報告了事故情況；四川煤監(jiān)局川南分局接到事故報告后立即上報。
（三）應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，石屏一礦立即啟動應(yīng)急救援預案，并下達了撤出井下作業(yè)人員的指令。
接到事故報告后，應(yīng)急管理部、國家煤監(jiān)局和四川省委、省政府領(lǐng)導做出指示批示。省應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導，瀘州市委市政府、古藺縣委縣政府主要領(lǐng)導第一時間趕赴事故現(xiàn)場，組織指導搶險救援工作。在救援指揮部的統(tǒng)一領(lǐng)導下，瀘州市礦山救護隊、敘永縣礦山救護隊、古敘煤田公司救護隊及駐礦救護中隊共70名救護指戰(zhàn)員及石屏一礦其他150余名工人共同參與了事故救援。救援隊伍分三個班輪流連續(xù)作戰(zhàn)，截至10月28日3時08分，搜救出全部7名被困人員，其中1名被困人員（羅蘭成）成功獲救，其余6名被困人員（龐地平、羅永才、雷光二、卜永剛、吳世友、魏平飛）不幸遇難。
整個救援工作做到了響應(yīng)及時、組織有力，專業(yè)救援、科學救援，處置有序、保障到位的要求，沒有發(fā)生次生災(zāi)害事故。
（四）善后處理情況
截止2019年11月2日，6名遇難者善后工作已處理完畢；受傷的羅蘭成已無生命危險，目前正在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院進行康復性治療，當?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。
（一）事故現(xiàn)場勘查情況
13619上綜采工作面垮漏的以細碎煤矸為主的水石混合物充填堵塞了8#～37#支架頂梁下方空間（長度約45m），垮漏物向上逆流至39#支架下方，1#～7#支架下方因采煤機的阻擋無垮漏物堆積。據(jù)測算，垮冒煤矸體積約為256m3。事故后工作面回風流中T1瓦斯探頭監(jiān)測到的最大CH4濃度為2.11%（因為通風斷面減小，風流減少所致），無瓦斯異常涌出現(xiàn)象，未監(jiān)測到CO。事故后的10月26日中班實測工作面涌水量為17.0m3/h，與事故前無明顯變化。工作面機巷和風巷設(shè)施、設(shè)備完好。
（二）事故類別
經(jīng)現(xiàn)場勘查和事故調(diào)查分析認定，該起事故類別為頂板事故。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
13619上綜采工作面受地質(zhì)構(gòu)造、應(yīng)力疊加、生產(chǎn)組織等因素影響未能正常推進，導致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質(zhì)泥巖在斷層裂隙水長時間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩(wěn)定性降低。作業(yè)人員在采用擴幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過程中，支架上方