2019年1月12日16時(shí)20分，陜西省榆林市神木市百吉礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱“百吉礦業(yè)”）發(fā)生一起重大煤塵爆炸事故，造成21人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失3788萬元。

事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視，李克強(qiáng)總理、劉鶴副總理、王勇國務(wù)委員對事故搶險(xiǎn)救援作出重要批示，要求抓緊做好搜救工作，妥為善后處置，查明事故原因，依法依規(guī)追責(zé)；務(wù)必把安全生產(chǎn)責(zé)任和措施落到實(shí)處，警鐘長鳴，堅(jiān)決防范重特大事故發(fā)生，切實(shí)保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。應(yīng)急管理部黨組書記黃明立即就落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志批示作出安排部署，在部指揮中心與事故現(xiàn)場連線，指導(dǎo)事故救援，并派出副部長、國家煤監(jiān)局黨組書記、局長黃玉治帶領(lǐng)工作組趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援等方面工作。

事故發(fā)生后，陜西省委書記胡和平、省長劉國中分別作出批示，要求省直部門和榆林市立即組織力量開展救援救治工作，采取措施防止次生災(zāi)害發(fā)生；要迅速開展事故調(diào)查，查明原因，消除隱患，堵塞漏洞。省長劉國中親臨現(xiàn)場，召開專題會(huì)議，部署搶險(xiǎn)救援和全省安全生產(chǎn)工作。常務(wù)副省長梁桂第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，擔(dān)任救援總指揮，指揮應(yīng)急處置工作。榆林市主要負(fù)責(zé)同志、分管負(fù)責(zé)人和神木市黨政負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕到事故現(xiàn)場組織救援。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，經(jīng)陜西省人民政府批準(zhǔn)，陜西煤礦安全監(jiān)察局會(huì)同省監(jiān)察委員會(huì)，省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省總工會(huì)、省能源局、榆林市人民政府等單位組成神木市百吉礦業(yè)有限責(zé)任公司“1?12”重大煤塵爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、責(zé)任追究組和綜合組，并在全國范圍內(nèi)聘請 15名專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）礦井概況。

百吉礦業(yè)為股份制民營企業(yè)，注冊資金3300萬元，張?jiān)龇逭脊?0%，宋光平占股20%，張德鎖占股10%，法定代表人張德鎖。

該礦位于神木市城區(qū)東北約15公里處，行政區(qū)劃隸屬于神木市永興街道辦事處。2010年4月陜西省發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)該礦新建項(xiàng)目通過核準(zhǔn)。2010年8月陜西省國土資源廳頒發(fā)采礦許可證。2011年7月開工建設(shè)，設(shè)計(jì)能力45萬噸/年。2014年3月原陜西省煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局批準(zhǔn)該礦新建項(xiàng)目進(jìn)行聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)。2014年9月陜西煤礦安全監(jiān)察局批準(zhǔn)該礦建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施及條件通過驗(yàn)收。2015年7月神木縣發(fā)展改革局批準(zhǔn)礦井建設(shè)項(xiàng)目通過竣工驗(yàn)收，礦井正式投入生產(chǎn)。2016年2月原陜西省煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局批準(zhǔn)該礦核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年。2018年3月7日神木市能源局組織對該礦進(jìn)行春節(jié)后復(fù)產(chǎn)現(xiàn)場驗(yàn)收，2018年3月9日神木市能源局以神能局發(fā)〔2018〕53號文件同意該礦恢復(fù)生產(chǎn)。事故前，該礦證照齊全有效，屬正常生產(chǎn)礦井。

井田東西長約4公里，南北寬約4.6公里，面積15.42平方公里，井田范圍內(nèi)僅5-1煤層可采，在井田中部賦存，可采區(qū)域以火燒區(qū)邊界和0.8米可采線為界，剩余可采儲(chǔ)量574萬噸。開采標(biāo)高+1200～+1170米，煤層傾角一般小于1°，屬近水平煤層；煤層厚度0.8～4.89米，平均厚度3.37米。煤層頂板巖性以厚層粉砂巖、細(xì)粒砂巖為主，底板巖性以粉砂巖、細(xì)粒砂巖和砂質(zhì)泥巖為主；5-1煤層為Ⅰ類容易自燃煤層，煤塵具有爆炸性，為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為簡單型，地溫正常，無沖擊地壓現(xiàn)象。

受百吉礦業(yè)委托，陜西省一八五煤田地質(zhì)有限公司及其前身陜西省煤田地質(zhì)局一八五隊(duì)先后于2014年12月、2018年8月兩次編制了《李家溝煤礦隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查報(bào)告》。兩次均查明在百吉礦業(yè)井田內(nèi)存在兩處老窯采空區(qū)，其中東部為碳窯溝老空區(qū)；西部為陰溝采空區(qū)。2014年普查報(bào)告顯示，碳窯溝老空區(qū)全部位于碳窯溝以東，在碳窯溝以西沒有分布。2015年8月至2016年4月，在506綜采工作面開切眼東南部掘進(jìn)現(xiàn)506連采工作面區(qū)域巷道時(shí)，8次與碳窯溝老空打通，表明在碳窯溝西側(cè)有老空區(qū)分布。2018年普查報(bào)告顯示，碳窯溝老空區(qū)在碳窯溝東西兩側(cè)均有分布，更靠近礦井南翼生產(chǎn)區(qū)域，涵蓋了該礦在掘進(jìn)中已揭露的老空范圍。2018年12月，506連采工作面二支巷位置向西南方掘進(jìn)中再次揭露老空，證實(shí)碳窯溝老空實(shí)際范圍比第二次普查范圍大。

兩處小窯老空區(qū)開采年代不清。普查后，兩處老空區(qū)均未治理。本次事故采空區(qū)頂板大面積冒落范圍就包括碳窯溝老空區(qū)一部分。

（二）礦井生產(chǎn)系統(tǒng)。

礦井采用平硐單水平單盤區(qū)開拓，在工業(yè)廣場內(nèi)布置有主平硐、副平硐和回風(fēng)平硐3條井筒。主平硐裝備帶式輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)礦井綜采工作面原煤運(yùn)輸任務(wù)，副平硐擔(dān)負(fù)礦井輔助運(yùn)輸任務(wù)，回風(fēng)平硐擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)任務(wù)。沿平硐延伸方向布置3條大巷，分別是帶式輸送機(jī)大巷、輔運(yùn)大巷和回風(fēng)大巷。沿大巷南北兩翼布置回采工作面，井下現(xiàn)有3個(gè)采掘工作面，分別是礦井北翼507綜采工作面、515運(yùn)輸順槽綜掘工作面和南翼506連采工作面。

礦井北翼507綜采、515綜掘工作面原煤經(jīng)順槽皮帶、大巷皮帶、主平硐皮帶運(yùn)至地面煤倉。礦井南翼506連采工作面原煤使用無軌膠輪車直接運(yùn)至地面煤場。礦井輔助運(yùn)輸采用無軌膠輪車將材料和人員從地面送至井下各工作地點(diǎn)。

礦井采用中央并列式通風(fēng)方式、抽出式通風(fēng)方法，主、副平硐進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)平硐回風(fēng)。主通風(fēng)機(jī)房裝備2臺(tái)FBCDZ№28/C型防爆對旋軸流式通風(fēng)機(jī)，1臺(tái)工作，1臺(tái)備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量為4233l立方米/分，總回風(fēng)量為4274 立方米/分，507綜采工作面配風(fēng)量1239立方米/分，515運(yùn)輸順槽綜掘工作面配風(fēng)量802立方米/分，506連采工作面配風(fēng)量923立方米/分。

礦井裝備1套KJ73N 型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。礦調(diào)度室設(shè)監(jiān)控主機(jī)2臺(tái)，1臺(tái)運(yùn)行、1臺(tái)備用，設(shè)有12 臺(tái)KJF86N 型監(jiān)控分站，安設(shè)有瓦斯、一氧化碳、二氧化碳、氧氣、粉塵、溫度、風(fēng)速、饋電狀態(tài)、風(fēng)門開關(guān)、設(shè)備開停等傳感器共95臺(tái)。裝備1 套KJ237 型井下人員定位系統(tǒng)，入井人員和車輛配備定位識別卡。地面調(diào)度室設(shè)監(jiān)控主機(jī)2 臺(tái)，井下設(shè)有7臺(tái)KJ237-F 型讀卡分站，23 臺(tái)KJ237-F-S 型識別器，配備327個(gè)KJ237-K 識別卡，對井下人員、車輛進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，跟蹤定位。

礦井防塵灑水系統(tǒng)與消防系統(tǒng)共用，地面設(shè)有2×300立方米高位水池，沿三條井筒、大巷和采掘工作面均布置有防塵灑水管路，井下主要巷道設(shè)有風(fēng)流凈化水幕14道，轉(zhuǎn)載點(diǎn)噴霧設(shè)施6道，采煤機(jī)設(shè)有內(nèi)、外噴霧設(shè)施。沿三條大巷和采掘工作面共設(shè)有隔爆水棚6組。

（三）事故涉及單位的相關(guān)情況。

1.百吉礦業(yè)

公司設(shè)有董事會(huì)，由三名股東組成，其中張德鎖為執(zhí)行董事，張?jiān)龇?、宋光平為董事?/p>

公司管理層：法定代表人、總經(jīng)理張德鎖，負(fù)責(zé)全面工作，是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人；財(cái)務(wù)總監(jiān)宋光平，負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)管理工作；總工程師屠建德，分管公司生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、地測防治水辦公室、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室。

煤礦管理層：任命礦長胡書貞，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作；總工程師屠建德，在張德鎖領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全礦安全、生產(chǎn)、技術(shù)日常工作，管理魯泰公司項(xiàng)目部和神木市煒源建設(shè)工程有限公司，直接管理506連采面；生產(chǎn)副礦長牟建凱，分管安全生產(chǎn)調(diào)度指揮中心、監(jiān)測監(jiān)控中心、綜采隊(duì)、連采隊(duì)、綜掘隊(duì)；安全副礦長王雷廷，分管安檢部；機(jī)電副礦長楊延鵬，分管機(jī)電運(yùn)輸部、輔助隊(duì)工作；環(huán)保副礦長兼機(jī)運(yùn)部部長高傳飛，分管環(huán)保工作，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸、井上下供電、防爆與設(shè)備管理等工作；安全副總工程師劉子榮，分管火工品庫及火工品的購買、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、發(fā)放、退庫、銷毀等，并協(xié)助安全副礦長工作；地質(zhì)測量副總工程師、生產(chǎn)技術(shù)部部長周璇，協(xié)助總工程師，分管地測、防治水等工作；安全副總工程師何西偉，協(xié)助安全副礦長工作；通防副總工程師、通防部部長秦培建，分管質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化辦公室和通防部，并協(xié)助總工程師工作；采掘副總工程師閆剛，協(xié)助總工程師、生產(chǎn)副礦長工作；供應(yīng)部部長張?jiān)龇濉?/p>

煤礦設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、安檢部、機(jī)運(yùn)部、連采隊(duì)、調(diào)度指揮中心等19個(gè)機(jī)構(gòu)。

2.神木市煒源建設(shè)工程有限公司（以下簡稱煒源公司）

煒源公司系百吉礦業(yè)綜掘及邊角煤回采工程承包單位。

煒源公司于2017年1月由陳科平與張東旭出資成立，陳科平占股70%，張東旭占股30%。公司法定代表人、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理陳科平，監(jiān)事張東旭。該公司僅有營業(yè)執(zhí)照，未取得其他資質(zhì)。

煒源公司在百吉礦業(yè)承包工程的管理工作由張東旭具體負(fù)責(zé)，下設(shè)綜掘隊(duì)及連采隊(duì)，未成立安全管理機(jī)構(gòu)。連采隊(duì)隊(duì)長張東旭。2018年11月連采隊(duì)開始在506連采區(qū)域回采。

3.山東魯泰控股集團(tuán)（以下簡稱山東魯泰）、陜西魯泰能源科技有限公司（以下簡稱陜西魯泰）

山東魯泰系百吉礦業(yè)煤礦生產(chǎn)及后勤服務(wù)管理承包單位。

山東魯泰為國有企業(yè)，注冊資本金3.03億元，其中中國信達(dá)資產(chǎn)管理股份有限公司占53.54%，濟(jì)寧市國資委占46.46%。

陜西魯泰是山東魯泰全資子公司，注冊資本5000萬元，陜西魯泰執(zhí)行董事、總經(jīng)理楚旭峰，主持全面工作。陜西魯泰下設(shè)安全生產(chǎn)部、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電部等10個(gè)部門，負(fù)責(zé)管理百吉、億隆、海則廟3個(gè)項(xiàng)目部，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)承包（托管）煤礦的安全生產(chǎn)運(yùn)營管理。

4.魯泰公司百吉項(xiàng)目部

魯泰公司百吉項(xiàng)目部具體負(fù)責(zé)山東魯泰承包百吉礦業(yè)的工程。項(xiàng)目部黨支部書記、經(jīng)理胡書貞；黨支部副書記、副經(jīng)理牟建凱；黨支部副書記、工會(huì)分會(huì)主席張存勤。

下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電部、通安部、調(diào)度室、綜采隊(duì)、輔助隊(duì)、后勤隊(duì)。生產(chǎn)技術(shù)部部長秦培建；機(jī)電部部長高傳飛；通防部部長王雷廷；安監(jiān)部部長何西偉；調(diào)度室副主任譚瑞東；機(jī)電部副主任工程師楊延鵬；生產(chǎn)技術(shù)部副主任工程師閆剛。

項(xiàng)目部部分管理人員接受百吉礦業(yè)任命，擔(dān)任百吉礦業(yè)煤礦相關(guān)職務(wù)，履行相應(yīng)的管理職責(zé)。

5.陜煤集團(tuán)神南產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱神南產(chǎn)業(yè)）

神南產(chǎn)業(yè)是《百吉煤礦5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采設(shè)計(jì)方案》的設(shè)計(jì)和技術(shù)指導(dǎo)單位，具體工作由公司煤炭產(chǎn)業(yè)事業(yè)部負(fù)責(zé)承辦。

神南產(chǎn)業(yè)成立于2008年5月，國有企業(yè)，由陜西煤業(yè)化工集團(tuán)有限責(zé)任公司等九家單位出資成立，注冊資本金13.78億元。

神南產(chǎn)業(yè)副經(jīng)理薛元發(fā)負(fù)責(zé)百吉項(xiàng)目，煤炭產(chǎn)業(yè)事業(yè)部負(fù)責(zé)人有部長賀華、副部長張憲民。

6.煤炭科學(xué)技術(shù)研究院有限公司(以下簡稱煤科院有限公司)

煤科院有限公司系中國煤炭科工集團(tuán)有限公司下屬國有企業(yè)，由業(yè)務(wù)主管、專家組組長楊勇負(fù)責(zé)百吉礦業(yè)隱患排查和安全評估。

2018年12月17日至18日和2019年1月8日至9日，煤科院有限公司業(yè)務(wù)主管、專家組組長楊勇、采掘?qū)＜覐埡槊竦葘＜覍Π偌V業(yè)進(jìn)行了隱患排查。

7.百吉礦業(yè)與相關(guān)單位合同情況

百吉礦業(yè)對煤礦生產(chǎn)采取承包經(jīng)營的方式， 2013年6月，百吉礦業(yè)與山東魯泰簽訂《煤礦生產(chǎn)及后勤服務(wù)管理承包合同書》，承包期為2年，隨后于2015年10月、2016年12月、2018年12月先后三次續(xù)簽合同。

2017年3月前，百吉礦業(yè)井下掘進(jìn)工程由陳科平個(gè)人承包。2017年3月，百吉礦業(yè)與神木市煒源建設(shè)工程有限公司（以下簡稱煒源公司）簽訂《機(jī)掘工程合同》，承包期為長期。

2018年11月，百吉礦業(yè)與煒源公司簽訂《邊角煤回采工程承包合同》，合同未明確承包期限。

2018年11月29日，百吉礦業(yè)與陜煤神南產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱神南產(chǎn)業(yè)）簽訂《技術(shù)服務(wù)協(xié)議》，約定由神南產(chǎn)業(yè)提供5-