2019年9月1日14時(shí)48分，陜西銀河煤業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱薛廟灘煤礦）井下303西翼膠運(yùn)大巷皮帶機(jī)頭與南翼大巷皮帶機(jī)尾處破碎機(jī)箱體內(nèi)發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失356萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，于9月2日成立了薛廟灘煤礦“9·1”機(jī)電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽(yáng)監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同榆陽(yáng)區(qū)人民政府、監(jiān)察委員會(huì)，組織榆陽(yáng)區(qū)應(yīng)急管理局、能源局、公安局及總工會(huì)組成事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，薛廟灘煤礦“9·1”機(jī)電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故單位簡(jiǎn)要情況

薛廟灘煤礦位于陜西省榆林市榆陽(yáng)區(qū)金雞灘鎮(zhèn)境內(nèi)，行政區(qū)劃隸屬榆陽(yáng)區(qū)金雞灘鎮(zhèn)管轄，企業(yè)類(lèi)型為地方國(guó)有企業(yè)。2017年10月取得煤礦安全生產(chǎn)許可證，2018年9月通過(guò)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。該礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)。礦井核定生產(chǎn)能力300萬(wàn)噸/年。

礦井為瓦斯礦井，主采3#煤，埋深133-268m，平均厚度6.2m,煤層自然發(fā)火傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為復(fù)雜型。礦井采用斜井單水平開(kāi)拓方式，中央并列式通風(fēng)。礦井布置有4條井筒，分別為主斜井、1號(hào)副斜井、2號(hào)副斜井和回風(fēng)斜井。主斜井擔(dān)負(fù)礦井提煤任務(wù)，兼作進(jìn)風(fēng)井；1號(hào)副斜井、2號(hào)副斜井擔(dān)負(fù)全礦井輔助提升任務(wù)，兼作進(jìn)風(fēng)井；回風(fēng)斜井作回風(fēng)井。采用走向長(zhǎng)壁綜采放頂煤回采工藝，全部垮落法管理頂板。

目前，礦井布置30303采煤工作面，無(wú)掘進(jìn)工作面。輔助運(yùn)輸系統(tǒng)采用無(wú)軌膠輪車(chē)，主運(yùn)輸系統(tǒng)采用帶式輸送機(jī)。

安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及分工情況如下：執(zhí)行董事兼總經(jīng)理劉志軍，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作；黨委書(shū)記王曉明負(fù)責(zé)黨、工及運(yùn)銷(xiāo)工作；總工程師杜軍芳負(fù)責(zé)技術(shù)管理、“一通三防”工作；副總經(jīng)理宋隆負(fù)責(zé)安全、健康和環(huán)保工作；副總經(jīng)理王健負(fù)責(zé)機(jī)電管理工作；副總經(jīng)理賀慶保負(fù)責(zé)生產(chǎn)管理工作；副總經(jīng)理劉軍山負(fù)責(zé)工程、物資采購(gòu)供應(yīng)工作；副總經(jīng)理張班虎負(fù)責(zé)日常工作。煤礦采用礦、區(qū)（隊(duì)）、班（組）三級(jí)管理模式,設(shè)置安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電動(dòng)力部、通風(fēng)管理部、地測(cè)防治水辦公室、綜合調(diào)度室、職業(yè)衛(wèi)生辦公室、安全培訓(xùn)辦公室和綜合管理部等職能科室。設(shè)機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)、綜采隊(duì)和聯(lián)采隊(duì)等生產(chǎn)區(qū)隊(duì)。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、救援和上報(bào)情況

9月1日7點(diǎn)30分，機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張成利主持召開(kāi)班前會(huì)，安排鉗工班臨時(shí)帶班班長(zhǎng)康榮飛帶領(lǐng)鉗工趙小剛和劉耀及生產(chǎn)班的9人正常檢查、維護(hù)機(jī)電設(shè)備，清理水溝；電工班臨時(shí)帶班班長(zhǎng)白選飛和趙二兵整理巷道電纜等工作。14點(diǎn)20分左右，

事故發(fā)生地點(diǎn)示意圖

白選飛、趙二兵、趙小剛和劉耀協(xié)商后，停止正在運(yùn)轉(zhuǎn)的303破碎機(jī)，白選飛進(jìn)入破碎機(jī)箱體內(nèi)檢修堆煤保護(hù)裝置。13:45左右，白選飛和劉耀檢修完堆煤保護(hù)后，趙小剛要檢查破碎機(jī)注油情況，讓白選飛啟動(dòng)破碎機(jī)潤(rùn)滑油泵。14點(diǎn)48分左右，白選飛到303膠帶機(jī)頭（1聯(lián)巷）將破碎機(jī)開(kāi)啟。隨后拿著棉紗準(zhǔn)備到破碎機(jī)平臺(tái)上擦拭設(shè)備檢修牌板，走到破碎機(jī)二平臺(tái)樓梯口時(shí)，發(fā)現(xiàn)破碎機(jī)檢修口敞開(kāi)，里面搭著沖洗高壓膠管，沒(méi)有看到趙小剛，呼喊沒(méi)人答應(yīng)，感覺(jué)有點(diǎn)不對(duì)勁（懷疑趙小剛是不是出事了），就立即返回并停止了破碎機(jī)，讓趙二兵去破碎機(jī)一平臺(tái)下口看一下。待白選飛停電并閉鎖結(jié)束后，趙二兵返回告訴白選飛說(shuō)：沒(méi)看見(jiàn)趙小剛。白選飛、趙二兵同經(jīng)過(guò)的劉耀一同趕到破碎機(jī)二平臺(tái)，劉耀爬到破碎機(jī)檢修口處向里觀察，發(fā)現(xiàn)趙小剛被卡在破碎機(jī)內(nèi)，搭在檢修口處的沖洗高壓膠管一直在噴水，叫趙小剛無(wú)應(yīng)答。白選飛立刻用電話給機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)趙明軍匯報(bào)說(shuō)：趙小剛被卡在破碎機(jī)內(nèi)，喊他無(wú)反應(yīng)。14點(diǎn)51分左右，白選飛讓趙二兵和劉耀喊附近人員救援，又給調(diào)度室匯報(bào)相關(guān)情況。隨后，副跟班領(lǐng)導(dǎo)陳志軍、趙明軍、安全礦長(zhǎng)宋隆和礦醫(yī)先后趕到，宋隆安排趙明軍進(jìn)入破碎機(jī)腔體內(nèi)救人，趙明軍發(fā)現(xiàn)：趙小剛被卡在檢查口側(cè)擋煤板固定齒與活動(dòng)齒之間，上半身自下往上的方向卡在固定齒與活動(dòng)齒之間；人體大部分在滾筒下部，上半身在上、下半身在下，上半身破損嚴(yán)重，下半身相對(duì)完好一點(diǎn)。趙明軍背靠擋煤板，用腳蹬破碎齒使?jié)L筒反向轉(zhuǎn)動(dòng)將趙小剛從下出口放出。發(fā)現(xiàn)：趙小剛上半身已經(jīng)被絞成碎塊、由筋連著，兩腿已分離。隨后，宋隆與張成利等人將趙小剛用風(fēng)筒布包裹后運(yùn)往井口，轉(zhuǎn)到榆林市北方醫(yī)院救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院。醫(yī)院確認(rèn)趙小剛于16點(diǎn)20分前死亡。

事故現(xiàn)場(chǎng)照片-破碎機(jī)外部

事故現(xiàn)場(chǎng)照片-破碎機(jī)內(nèi)部

15點(diǎn)00左右，總經(jīng)理劉志軍接到調(diào)度電話匯報(bào)，在通過(guò)電話安排井下救援后，于15:50左右，通過(guò)電話給榆神煤電公司趙紅旗總經(jīng)理報(bào)告事故情況；16:30左右，與井下救援人員確認(rèn)趙小剛生還可能性不大后，通過(guò)短信向榆陽(yáng)區(qū)能源局張利奎科長(zhǎng)匯報(bào)事故情況；17:10左右，通過(guò)電話向咸陽(yáng)監(jiān)察分局報(bào)告了事故情況。

三、事故地點(diǎn)基本情況

現(xiàn)場(chǎng)勘查認(rèn)定，事故發(fā)生在該礦井下303西翼膠運(yùn)大巷皮帶機(jī)頭與南翼大巷皮帶機(jī)尾處MMD625加長(zhǎng)型破碎機(jī)箱體內(nèi)。

303西翼膠運(yùn)大巷皮帶機(jī)頭與南翼大巷皮帶機(jī)尾處布置有一臺(tái)MMD625加長(zhǎng)型破碎機(jī)，破碎機(jī)安裝在離地約2.65m鋼架平臺(tái)上，上方搭接有3組皮帶，分別為303西翼膠運(yùn)大巷皮帶（在用）、30304順槽皮帶（停用）、303東翼皮帶溜煤槽（停用）。

30303綜采工作面原煤經(jīng)工作面破碎機(jī)一級(jí)破碎后通過(guò)30303綜采工作面順槽皮帶，經(jīng)303西翼膠運(yùn)大巷皮帶轉(zhuǎn)載進(jìn)入MMD625加長(zhǎng)型破碎機(jī)。經(jīng)MMD625加長(zhǎng)型破碎機(jī)二次破碎后進(jìn)入南翼膠運(yùn)大巷皮帶，轉(zhuǎn)載至主斜井皮帶運(yùn)輸至地面煤倉(cāng)。

MMD625加長(zhǎng)型破碎機(jī),入料粒度為0～500mm，出料粒度小于200mm。破碎機(jī)配有潤(rùn)滑油泵，泵電機(jī)功率為0.37KW。破碎機(jī)箱體長(zhǎng)約3.0m，寬約1.5m，高約0.9m。箱體上方一側(cè)開(kāi)有一處0.6m×0.5m的檢修口，檢修口距檢修平臺(tái)約2.3米高，設(shè)有一個(gè)4級(jí)臺(tái)階的鐵制爬梯，可由檢修平臺(tái)攀爬至觀察檢修口進(jìn)入破碎機(jī)箱體內(nèi)部。

在破碎機(jī)一側(cè)放置有2副滾筒制動(dòng)卡具和2副檢修平臺(tái)，周邊煤塵較厚，無(wú)近期使用過(guò)的痕跡。

四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失356萬(wàn)元。

五、事故直接原因、間接原因和事故類(lèi)別

（一）事故直接原因

鉗工進(jìn)入破碎機(jī)箱體內(nèi)作業(yè)時(shí)，未使用滾筒制動(dòng)卡具和檢修平臺(tái)，電工在未確認(rèn)安全的情況下啟動(dòng)破碎機(jī)，致使鉗工被破碎機(jī)卷壓，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。

檢查破碎機(jī)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程

（二）事故間接原因

1. 未嚴(yán)格執(zhí)行該礦制定的《標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程及危險(xiǎn)源辨識(shí)（機(jī)運(yùn)隊(duì)）和操作規(guī)程》、 “雙人監(jiān)護(hù)”、“誰(shuí)停電誰(shuí)送電”及“安全確認(rèn)”制度。

2. 現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，檢修作業(yè)無(wú)序開(kāi)展，且工人檢修時(shí)不使用卡具和檢修平臺(tái)等安全裝置。

3.日常安全隱患排查存在漏洞，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)工人長(zhǎng)期在檢修時(shí)不使用卡具和檢修平臺(tái)等違章現(xiàn)象。

4. 安全培訓(xùn)效果不佳，工人在作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有做到“自保、互保、聯(lián)?！?，安全意識(shí)差。

（三）事故類(lèi)別

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起機(jī)電事故。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理建議：

1.趙小剛，鉗工班當(dāng)班臨時(shí)班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)鉗工班當(dāng)班機(jī)械設(shè)備檢修工作。違反《標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程及危險(xiǎn)源辨識(shí)（機(jī)運(yùn)隊(duì)）和操作規(guī)程》，在未使用滾筒制動(dòng)卡具和檢修平臺(tái)的情況下，違章進(jìn)入破碎機(jī)箱體內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在本次事故中已死亡，建議對(duì)其免予追究。

2.白選飛，男、群眾，電工班當(dāng)班臨時(shí)班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)電工班當(dāng)班電氣設(shè)備檢修工作。未嚴(yán)格執(zhí)行“雙人監(jiān)護(hù)”、“誰(shuí)停電誰(shuí)送電”及“安全確認(rèn)”制度，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條③的規(guī)定，建議對(duì)其給予開(kāi)除處分。

3.康榮飛，男，中共黨員，鉗工班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)鉗工班機(jī)械設(shè)備檢修工作?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未發(fā)現(xiàn)工人長(zhǎng)期在檢修時(shí)不使用滾筒制動(dòng)卡具和檢修平臺(tái)等違章行為，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零四條⑩的規(guī)定，建議陜西銀河煤業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司依照本公司管理制度撤班長(zhǎng)職務(wù)；《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規(guī)定，建議給于其警告，并處以7000元罰款。

4.賀滿飛，男，群眾，當(dāng)班安檢員，負(fù)責(zé)當(dāng)班采煤工作面之外區(qū)域的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)工人存在的違章作業(yè)行為，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規(guī)定，建議對(duì)其給予警告，并處以7000元罰款。

5.趙明軍，男，群眾，機(jī)運(yùn)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)（當(dāng)班跟班隊(duì)長(zhǎng)），負(fù)責(zé)機(jī)運(yùn)隊(duì)安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)貫徹落實(shí)操作規(guī)程不嚴(yán)，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生