2019年1月12日18時(shí)45分，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司3216對(duì)拉采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130.66萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號(hào))，由四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局(以下簡(jiǎn)稱川西監(jiān)察分局)牽頭，會(huì)同原雅安市安全監(jiān)管局，滎經(jīng)縣原安全監(jiān)管局、監(jiān)察委、公安局、人社局、總工會(huì)等部門組成滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司“1·12”頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)滎經(jīng)縣人民檢察院派員參加，依法開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司系內(nèi)江鳳凰企業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司所屬的全資子公司，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力210kt/a，位于雅安市滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮(zhèn)楊灣村。

礦井采礦許可證：C5100002010121120094965，有效期至2020年12月29日。安全生產(chǎn)許可證：5118220283A，有效期至2019年11月30日。營(yíng)業(yè)執(zhí)照：91511800740036201P，有效期至2022年7月25日。井田范圍由22個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，面積6.6452km2，開采標(biāo)高+984m～+620m。法定許可開采雙龍、上下連煤層，目前僅開采上下連煤層，自燃傾向性為不易自燃，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，水患等級(jí)為三級(jí)。

礦井為斜井開拓，有+969m主斜井、+969m副斜井、+973m輔助副斜井、+964m回風(fēng)斜井等4個(gè)井筒，“三進(jìn)一回”中央邊界抽出式通風(fēng)。+969m主斜井安裝3臺(tái)DTⅡ80/10/132型帶式輸送機(jī)運(yùn)輸煤炭、矸石，+969m副斜井安裝1臺(tái)JTB-1.0×0.8型絞車提升材料。水平運(yùn)輸大巷采用CTY5/6GB型礦用防爆特殊型蓄電池電機(jī)車牽引MGC1.1-6型1t固定式礦車運(yùn)輸，斜巷安裝2套架空乘人裝置升降人員?，F(xiàn)有2個(gè)生產(chǎn)水平(+850m、+750m)，2個(gè)采區(qū)，2個(gè)采煤工作面(2217對(duì)拉采面、3216對(duì)拉采面)，2個(gè)掘進(jìn)工作面(2219東風(fēng)巷、+750m水平運(yùn)輸巷)，采掘工作面均在核定范圍之內(nèi)。

礦井安裝有KJ95N型安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)、KTJ126型調(diào)度通信系統(tǒng)、KJ237型人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)、地面固定抽采瓦斯系統(tǒng)和瓦斯發(fā)電設(shè)備。

(二)管理機(jī)構(gòu)

礦井設(shè)有安監(jiān)科、生技科、機(jī)運(yùn)科、通風(fēng)科、調(diào)度室等安全管理機(jī)構(gòu)，配有“五長(zhǎng)、五科、五隊(duì)”安全生產(chǎn)管理人員，以及負(fù)責(zé)采煤、掘進(jìn)、機(jī)電運(yùn)輸、通風(fēng)、地質(zhì)測(cè)量工作的專業(yè)技術(shù)人員。

(三)復(fù)產(chǎn)情況

2018年7月18日，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司因井下發(fā)生一起運(yùn)輸事故，死亡1人而停產(chǎn)。2018年10月19日，原滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局批復(fù)同意該礦進(jìn)行隱患整改。2018年12月24日，原雅安市安全監(jiān)管局公告滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司達(dá)到煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2018年12月25日，原滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局批復(fù)同意該礦恢復(fù)生產(chǎn)。

(四)事故工作面情況

3216采煤工作面采用傾斜長(zhǎng)壁對(duì)拉布置，東、西面各100m長(zhǎng)，傾斜長(zhǎng)490m，自下而上后退式開采，通風(fēng)方式為一進(jìn)兩回“W”型。開采上下連煤層，傾角9～12°，平均采高1m。

該工作面采用MG100 /111TWD型騎溜式單滾筒采煤機(jī)，雙向割煤。采用DW10(12)型單體液壓支柱配DJB1000型鉸接頂梁支護(hù)頂板，“三、四排”控頂，排距1m，柱距0.8m，最小控頂距為3.3m，最大控頂距4.3m。機(jī)尾處采用DJB3200型π梁配單體液壓支柱，“兩對(duì)四梁”的方式護(hù)頂。工作面配套使用SGB620/55型雙邊鏈刮板輸送機(jī)，通過3216機(jī)巷內(nèi)的SGB620/50型刮板輸送機(jī)、帶式輸送機(jī)逐級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)至+750m東水平運(yùn)輸巷。

(五)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)位于3216對(duì)拉采煤工作面西工作面機(jī)尾段，刮板輸送機(jī)靠近采空區(qū)一側(cè)，第二、三排支柱之間，距3216西風(fēng)巷3.2m處。

工作面機(jī)尾2m范圍采用“兩對(duì)四梁”護(hù)頂，此處的直接頂(厚約0.6m)隨缺口開掘已冒落；4.6m范圍的頂板可見多條裂隙，且凹凸不平，此處采用三排支柱配鉸接頂梁支護(hù)頂板，其中一排鉸接頂梁未鉸接，也未采取其他加強(qiáng)護(hù)頂?shù)?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦安全措施">措施。

事故地點(diǎn)頂板冒落長(zhǎng)度約2.4m，寬度約1m，最大冒落高度0.55m?，F(xiàn)場(chǎng)有一塊長(zhǎng)0.7m×寬0.6m×厚0.4m，重約400kg的大塊矸石，矸石下方有一根失效的單體液壓支柱和一根鉸接頂梁，垮落區(qū)邊緣另有兩根傾斜的單體液壓支柱和鉸接頂梁。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年1月12日14時(shí)30分，采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王振紅組織召開班前會(huì)，安排布置中班3216對(duì)拉采煤工作面西工作面移溜支護(hù)作業(yè)，并強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)，跟班副隊(duì)長(zhǎng)文全及采煤工鄭云華(死者)等9人參加。15時(shí)38分，文全帶領(lǐng)當(dāng)班工人入井。安全副礦長(zhǎng)周君入井帶班。

16時(shí)30分許，文全等9人到達(dá)3216對(duì)拉采煤工作面西工作面。文全首先進(jìn)入工作面檢查安全，然后安排8名工人在煤壁側(cè)掛鉸接頂梁。8人從工作面機(jī)頭到機(jī)尾的站位依次是：唐元清、劉躍德、管貴安、余建輝、齊永平、齊永俊、陳建康、鄭云華，每人負(fù)責(zé)7節(jié)溜槽(約10m范圍)。掛梁結(jié)束后，啟動(dòng)刮板輸送機(jī)，作業(yè)人員分段攉煤。鄭云華在機(jī)尾段完成回收浮煤工作后，等了一會(huì)兒，刮板輸送機(jī)才停止運(yùn)行。隨后，作業(yè)人員從機(jī)尾往機(jī)頭方向逐節(jié)移溜(利用單體液壓支柱將刮板輸送機(jī)推向煤壁側(cè))，移溜后開始回收人行側(cè)的浮煤。約18時(shí)45分，鄭云華作業(yè)地點(diǎn)頂板突然冒落。在附近作業(yè)的陳建康聽見“轟”的一聲，呼喊鄭云華，未得到回應(yīng)，立即告知齊永俊等人：“機(jī)尾段冒頂，可能發(fā)生事故了。”

(二)事故報(bào)告及應(yīng)急處置情況

陳建康、齊永俊、齊永平3人第一時(shí)間往機(jī)尾趕去，發(fā)現(xiàn)鄭云華頭部被一塊大矸石壓住，立即將其救出，發(fā)現(xiàn)其頭部大量出血，已無意識(shí)。從機(jī)頭趕來的跟班副隊(duì)長(zhǎng)文全安排現(xiàn)場(chǎng)人員將鄭云華從3216西風(fēng)巷運(yùn)送出去，同時(shí)電話向調(diào)度室匯報(bào)了事故情況。調(diào)度室接到事故報(bào)告后，立即向礦井相關(guān)人員報(bào)告，并通知正在2217西風(fēng)巷帶班的安全副礦長(zhǎng)周君。陳建康等人將鄭云華抬至+750m水平皮帶處時(shí)，礦醫(yī)院醫(yī)生張道成等人趕到，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，鄭云華已死亡。救援人員將鄭云華經(jīng)主斜井抬出。

當(dāng)日19時(shí)37分，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司董事長(zhǎng)龔明清向原滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局電話報(bào)告事故情況。原滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局隨后向滎經(jīng)縣委縣政府、原雅安市安全監(jiān)管局、川西監(jiān)察分局報(bào)告了事故情況。

(三)善后處理情況

事故發(fā)生后，原滎經(jīng)縣安全監(jiān)管局、龍蒼溝鎮(zhèn)人民政府及煤礦企業(yè)立即組成善后工作組，認(rèn)真做好遇難者家屬的情緒安撫、服務(wù)保障、后續(xù)理賠等工作，依法依規(guī)研究制定救助補(bǔ)償方案。目前，善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

3216對(duì)拉采煤工作面西工作面機(jī)尾段頂板破碎未加強(qiáng)支護(hù)，采煤工鄭云華在該處作業(yè)時(shí)未對(duì)頂板破碎段的支護(hù)和支柱漏液等情況進(jìn)行檢查，頂板突然垮落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一是作業(yè)前，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員對(duì)采煤工作面安全巡查不認(rèn)真，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)尾段頂板破碎、支柱漏液、鉸接頂梁未鉸接、支護(hù)不力等事故隱患。二是作業(yè)過程中，無安全管理人員對(duì)采煤工作面作業(yè)過程中實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，缺少安全督促及監(jiān)護(hù)。

2.礦井技術(shù)管理和隱患排查工作不嚴(yán)、不細(xì)。一是礦井對(duì)3216對(duì)拉采煤工作面西工作面機(jī)尾段頂板破碎情況，未研究制定專門的加強(qiáng)支護(hù)安全技術(shù)措施。二是礦井開展的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查工作流于形式，對(duì)3216對(duì)拉采煤工作面單體液壓支柱漏液、鉸接頂梁未鉸接等隱患排查不全面，治理不到位。

3.安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。一是對(duì)各級(jí)安全管理人員的職責(zé)劃分不明晰，安全考核制度執(zhí)行不逗硬。二是礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)下井帶班的職責(zé)模糊，未明確對(duì)采掘一線的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管責(zé)任。三是反“三違”不力，對(duì)“三違”人員只罰款，不幫教。四是未認(rèn)真分析工傷事故原因、吸取教訓(xùn)。礦井從2018年10月19日(恢復(fù)隱患整改)至此次事故發(fā)生前，發(fā)生了4起工傷事故，其中有3起工傷事故造成了職工骨折，均未按照“四不放過”原則認(rèn)真追查處理。

4.職工安全教育培訓(xùn)不到位。一是培訓(xùn)形式單一，未分工種開展有針對(duì)性的安全教育培訓(xùn)，以安全例會(huì)代替全員培訓(xùn)。二是事故警示教育不深入，未深刻吸取本礦發(fā)生的生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)。

5.內(nèi)江鳳凰企業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司落實(shí)企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)建議不再追究責(zé)任人員

鄭云華，男，35歲，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司采煤工。安全意識(shí)淡薄，在頂板破碎段進(jìn)行作業(yè)時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行“敲幫問頂”制度，未認(rèn)真檢查支護(hù)質(zhì)量及支柱情況，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。

(二)建議給予行政處罰人員

1.文全，男，45歲，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司采煤隊(duì)跟班副隊(duì)長(zhǎng)，事故當(dāng)班負(fù)責(zé)3216采煤工作面西工作面現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，在采煤作業(yè)前對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全條件進(jìn)行巡查不認(rèn)真，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置頂板破碎、單體液壓支柱漏液失效、鉸接頂梁未鉸接等隱患，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行“敲幫問頂”制度。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一、二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要