2014年4月18日0時30分，六盤水市盤縣淤泥鄉(xiāng)灣田煤礦(以下簡稱灣田煤礦)發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失1347.4萬元。

事故發(fā)生后，陳敏爾省長、王江平副省長作出重要批示，要求全力科學(xué)施救被困人員，做好善后工作，查明事故原因并依法追究責(zé)任。六盤水市委書記李再勇對事故搶險救援立即做出安排布置，市長周榮、副市長尹志華及六盤水市有關(guān)部門、貴州煤監(jiān)局水城監(jiān)察分局(以下簡稱水城監(jiān)察分局)先后趕赴事故煤礦，會同盤縣黨委、政府及有關(guān)部門全力開展事故搶險救援和指導(dǎo)善后處理工作。國家煤監(jiān)局行管司副司長孫慶國、貴州煤監(jiān)局副局長陳富慶也趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故搶險救援工作。

事故搶險結(jié)束后，按照煤礦事故調(diào)查處理的有關(guān)規(guī)定，水城監(jiān)察分局牽頭成立了由水城監(jiān)察分局局長李恒超任組長，六盤水市監(jiān)察局執(zhí)法室主任周海、市安全執(zhí)法監(jiān)察局專職副局長吳學(xué)剛、水城監(jiān)察分局副調(diào)研員陳先亮任副組長，水城監(jiān)察分局、市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市能源局、市公安局、市總工會派員組成，并邀請六盤水市檢察院派員參加的事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查工作。事故調(diào)查組從中煤科工集團重慶研究院、盤江精煤股份有限公司聘請有關(guān)專家對事故的直接原因進行鑒定。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和查閱相關(guān)資料，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理意見和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況

灣田煤礦隸屬于貴州灣田煤業(yè)集團有限公司(以下簡稱貴州灣田公司)，貴州灣田公司成立于2009年8月20日，民營個人獨資企業(yè)。法人代表、董事長劉祖長；副董事長曾中國、岳代遠，總經(jīng)理劉強；副總經(jīng)理謝喜迎(未取得安全資格證)分管安全工作、灣田煤礦包保人；總工程師李西京(未取得安全資格證)分管技術(shù)工作；副總經(jīng)理邱建華分管生產(chǎn)工作；副總經(jīng)理李春季分管機運工作。

貴州灣田公司共有109人，設(shè)有安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機電部、通防部、調(diào)度室等部室。安全監(jiān)察部只有3人(其中部長1人、職員2人)，通防部只有部長1人。貴州灣田公司未安裝監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)與下屬煤礦聯(lián)網(wǎng)，公司規(guī)定每月1次的“一通三防”會自3月份以來未召開。貴州灣田公司規(guī)定每月對下屬煤礦檢查不少于1次，實際上每月檢查1次。4月1日謝喜迎帶隊檢查灣田煤礦沒有發(fā)現(xiàn)重大隱患。

(二)灣田煤礦概況

灣田煤礦位于盤縣淤泥鄉(xiāng)，為設(shè)計生產(chǎn)能力45萬t/a證照齊全生產(chǎn)礦井，屬煤與瓦斯突出礦井。

礦長蔣桂春，負責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作；總工程師歐陽征甫，負責(zé)全礦技術(shù)管理工作；副礦長彭奇軍，負責(zé)全礦生產(chǎn)管理工作；副礦長孫建清，負責(zé)全礦安全管理和防突工作；副礦長李俊賢，負責(zé)全礦機電運輸管理工作。

全礦約有800人，持有特種作業(yè)證人員有：安全員45人、瓦斯抽采作業(yè)人員13人、監(jiān)測監(jiān)控員5人、防突工30人、瓦檢員28人、爆破員43人、電氣作業(yè)人員19人、掘進機作業(yè)人員2人、絞車司機4人、探放水工4人。有2名監(jiān)控員無證上崗。

灣田煤礦未開展礦壓觀測工作，未配備礦壓觀測設(shè)備。

灣田煤礦井田范圍內(nèi)可采煤層16層，煤層平均傾角20°，分上、中、下三組煤。現(xiàn)礦井開采中煤組(10、12、151、16、17、18號煤層)。

礦井采用平硐-斜井開拓，分區(qū)抽出式通風(fēng)，主、副平硐進風(fēng)，采區(qū)風(fēng)井回風(fēng)，現(xiàn)有一采區(qū)、二采區(qū)。一采區(qū)、二采區(qū)通過+1588運輸大巷相連。全礦總進風(fēng)量為6692m3/min，回風(fēng)量為6745m3/min。一采區(qū)進風(fēng)量5760m3/min、回風(fēng)量5761m3/min；二采區(qū)進風(fēng)量932m3/min、回風(fēng)量984m3/min。礦井安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)為KJ90NB型，高、低負壓瓦斯抽放泵各2臺。

中國礦業(yè)大學(xué)2011年8月提交的《灣田煤礦10號、12號、151號、16號、17號、18號煤層煤與瓦斯突出危險性》技術(shù)報告，灣田煤礦10號、12號、151號、16號、17號、18號煤層在測定范圍內(nèi)均具有煤與瓦斯突出危險性，其中10號煤層在標(biāo)高+1588m、埋深417m時實測的煤層瓦斯壓力為1.70MPa。根據(jù)《安全專篇》所計算，10號煤層+1485m標(biāo)高瓦斯含量13.655m3/t。煤礦在生產(chǎn)過程中，揭露各煤層后未測定各煤層實際原始瓦斯含量。

事故發(fā)生時井下布置有4個采面，7個掘進頭：其中一采區(qū)布置有11001綜采面、1161炮采面、11201備采面和11701切眼(未掘)、11701回風(fēng)巷、11702回風(fēng)巷、11202繞道(未掘)、1438運輸石門(未掘)、1408(東)瓦斯巷6個掘進工作面；二采區(qū)布置有1182炮采面和1155回風(fēng)巷掘進工作面。

事故發(fā)生前1-4月灣田煤礦井下瓦斯?jié)舛瘸?4次。其中11001綜采面1月11日超限1次、最大值1.12%，4月15日超限1次、最大值1.22%。

(三)事故地點概況

事故發(fā)生在一采區(qū)11001綜采面下出口往上25.5-48m之間。該面布置在10號煤層中(煤厚1.8-2.0m，傾角20°)，10號煤層距上組煤63煤層69.9m，距本組煤12號煤層7.7m。11001綜采面回風(fēng)巷標(biāo)高+1537m，運輸巷標(biāo)高+1490m，傾斜長127m，埋深約為330m。煤礦在掘進11001運輸巷、回風(fēng)巷80m時，前方有斷層且煤層變薄，礦上研究決定不在掘11001切眼，采用11002綜采面由東向西跨1485回風(fēng)石門、1490運輸石門，推采11001采面80m走向長的煤層。2013年6月11002綜采面開始回采，采用走向長壁后退式采煤法，全部垮落法管理頂板，配備MG150/345-WDK型雙滾筒采煤機，ZY3200/11/26型掩護式液壓支架，移架步距為0.6m。事故發(fā)生時11002綜采面已跨過1490運輸石門、1485回風(fēng)石門，進入了11001綜采面并已回采57m、剩余走向長度23m。事故發(fā)生前工作面風(fēng)量為1073m3/min。

經(jīng)現(xiàn)場勘查：采面下出口往上25.5-48m(17#-32#架)煤體突出；17#-20#架有一個寬5.3m、高2m、能見深度約10m的孔洞，孔洞形狀呈口大腔小，孔洞下幫與工作面傾向方向夾角約35-40°；孔洞內(nèi)暴露出一落差約0.5m左右的隱伏斷層。經(jīng)專家分析認定：11001綜采面未消除突出危險性，采空區(qū)懸頂且采煤工作面有隱伏斷層，造成煤壁前方應(yīng)力集中，采煤機割煤誘導(dǎo)煤與瓦斯突出。

(四)防突措施開展情況

1.區(qū)域防突措施開展情況

區(qū)域防突措施：根據(jù)總工程師歐陽征甫、安全副礦長孫建清批準(zhǔn)的《灣田煤礦11001綜采面防突專項設(shè)計》，設(shè)計要求在+1459m、+1485m標(biāo)高布置西底板瓦斯抽放巷穿層預(yù)抽11001綜采面煤層瓦斯和沿11001綜采面運輸、回風(fēng)巷施工順層鉆孔預(yù)抽11001綜采面煤層瓦斯的區(qū)域防突措施，設(shè)計底板穿層瓦斯抽放鉆孔終孔間距5m、順層抽放鉆孔間距2m。但煤礦沒有+1459m、+1485m西底板瓦斯抽放巷穿層鉆孔施工的原始小票、竣工圖和11001綜采面瓦斯抽采量臺賬等防突措施落實情況的依據(jù)，現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)11001綜采面運輸巷剩余走向長23m段只有2個順層抽放鉆孔。采面前方未按設(shè)計實施區(qū)域防突措施，存在瓦斯抽放空白帶。

區(qū)域防突措施效果檢驗：工作面長度127m，只布置1個檢測點，測定殘余瓦斯含量指標(biāo)，違規(guī)進行檢驗。違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第五十四條、第五十五條，效果檢驗無效。但礦長蔣桂春、總工程師歐陽征甫、安全副礦長孫建清未嚴格審查把關(guān)，簽字同意《11001綜采面區(qū)域綜合防突措施效果檢驗報告》，認為11001綜采面已消突，同意了11001綜采面在未消除突出危險性的情況下組織回采。

區(qū)域驗證：沿工作面打4個檢驗孔，檢驗孔間距30m。不符合10-15m布置1個孔的規(guī)定，違反了《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第一百零一條，區(qū)域驗證無效。

2.局部防突措施開展情況

11001綜采面在回采過程中，由于出現(xiàn)瓦斯超限情況，礦上采取在采面下出口往上30-90m范圍內(nèi)打超前排放孔作為局部補充措施，實際施工超前排放孔22個，鉆孔間距3m、孔徑45mm、鉆孔深度10m。4月16日四點班施工完成超前排放鉆孔并進行檢驗，打了4個檢驗鉆孔，檢驗孔間距30m，違規(guī)檢驗，在結(jié)論無效的情況下，礦上批準(zhǔn)回采5m，到事故發(fā)生時回采了4m。

(五)頂板管理及地質(zhì)預(yù)測預(yù)報開展情況

11001綜采面作業(yè)規(guī)程無防止處理采空區(qū)懸頂安全技術(shù)措施，灣田煤礦未開展礦壓觀測工作。2014年4月14日，盤縣淤泥鄉(xiāng)安監(jiān)站發(fā)現(xiàn)11001綜采面中下部采空區(qū)懸頂面積大未及時放頂，要求煤礦立即整改，并下達現(xiàn)場處理措施決定書(盤安監(jiān)管現(xiàn)決[2014灣]0414號)，灣田煤礦未進行整改。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生前11001綜采面采空區(qū)中下段懸頂傾斜長約40m，走向長最大20m。

4月份，未對11001綜采面進行地質(zhì)預(yù)測預(yù)報。

二、安全監(jiān)管情況

盤縣縣委、縣政府認真貫徹落實國家、省、市煤礦安全生產(chǎn)方針、政策，重視煤礦安全生產(chǎn)工作。一是啟動了盤縣煤礦安全攻堅行動，出臺了《盤縣煤礦安全攻堅行動實施方案》;二是今年縣委召開3次常委擴大會、3次專題會、4次常委會研究部署煤礦安全生產(chǎn)工作，縣政府召開3次常務(wù)會、2次縣長辦公會、2次安全生產(chǎn)例會、10次專題會安排部署煤礦安全生產(chǎn)工作，出臺了《盤縣2014年安全生產(chǎn)工作實施意見》、《盤縣加強煤礦安全生產(chǎn)管理辦法》等文件；三是明確縣委常委、副縣長鄒立宏分管安全生產(chǎn)工作，明確縣人大主任謝承厚包保淤泥鄉(xiāng)煤礦安全生產(chǎn)工作；四是對煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管設(shè)立了相應(yīng)的機構(gòu)，明確了分工及職責(zé)；五是與40多家煤礦礦長進行了談心談話；六是新招、引進117人充實了安全監(jiān)管隊伍；七是今年縣政府出資1489.5萬元在縣安監(jiān)局設(shè)立信息調(diào)度中心和構(gòu)建安全監(jiān)管信息平臺，當(dāng)瓦斯、一氧化碳等氣體濃度超限時分四級響應(yīng)發(fā)短信到相關(guān)人員手機上；八是2013年以來地方煤礦投入7.76億元，安裝25套綜采設(shè)備、39套綜掘設(shè)備。2012年盤縣地方煤礦原煤產(chǎn)量2433.28萬噸，發(fā)生事故5起、死亡6人，百萬噸死亡率0.246；2013年地方煤礦原煤產(chǎn)量2354萬噸，未發(fā)生事故；2014年一季度，地方煤礦原煤產(chǎn)量248.4萬噸，未發(fā)生事故。但盤縣突出礦井或按突出管理的煤礦有114個，在安全監(jiān)管難度大的情況下督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)和相關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)還存在差距，仍未完全解決“嚴不起來，落實不下去”的問題。

2014年以來，縣人大主任謝承厚到淤泥鄉(xiāng)檢查5次，每次都對安全生產(chǎn)工作提了要求；2013年3月18日鄒立宏任盤縣副縣長以來，組織召開煤礦安全生產(chǎn)會議40次；組織制定《盤縣煤礦安全攻堅行動實施方案》；強力推進煤礦安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、機械化、信息化、自動化建設(shè)和煤礦兼并重組；切實解決了安全監(jiān)管人員不足的問題；任職后到煤礦檢查145次、下井80次，督促縣安監(jiān)局對有重大隱患的煤礦處罰款共計1400萬元。雖然做了大量工作，但對鄉(xiāng)鎮(zhèn)及有關(guān)職能部門煤礦安全生產(chǎn)工作督促力度不夠。

盤縣安監(jiān)局負責(zé)全縣煤礦安全生產(chǎn)日常監(jiān)管。1-4月縣安監(jiān)局計劃檢查煤礦312礦次，截至4月17日，實際檢查煤礦307礦次。今年到灣田煤礦檢查3次，沒有按照瓦斯超限就是事故的要求督促灣田煤礦對瓦斯超限頻繁進行分析處理；對淤泥鄉(xiāng)安監(jiān)站的工作檢查指導(dǎo)力度不夠。

盤縣煤炭局負責(zé)煤炭生產(chǎn)、行業(yè)管理、技術(shù)指導(dǎo)等工作，盤縣煤礦瓦斯防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在煤炭局(盤府辦發(fā)[2009]176號)。督促全縣煤礦瓦斯治理工作不到位；今年到灣田煤礦檢查3次，未發(fā)現(xiàn)灣田煤礦瓦斯治理工作存在的重大隱患。

淤泥鄉(xiāng)黨委、政府明確副鄉(xiāng)長高韌分管安全生產(chǎn)工作，2014年4月9日明確副鄉(xiāng)長唐興丹包保灣田煤礦。淤泥鄉(xiāng)黨委、政府對煤礦安全生產(chǎn)工作過問不細、督促不嚴，書記顧平、鄉(xiāng)長安振對灣田煤礦瓦斯超限頻繁情況失察，履行“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”不到位；未嚴格督促鄉(xiāng)安監(jiān)站履行安全監(jiān)管職責(zé)，沒有采取有效措施對灣田煤礦瓦斯超限頻繁進行處理。

淤泥鄉(xiāng)安監(jiān)站負責(zé)淤泥鄉(xiāng)安全生產(chǎn)日常綜合監(jiān)管，隸屬縣安監(jiān)局和所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的雙重管理，駐礦安監(jiān)員屬于安監(jiān)站編制。安監(jiān)站4月對灣田煤礦安全檢查12次，副站長劉淵參加檢查8次，站長甘朝先檢查1次。甘朝先、劉淵及灣田煤礦駐礦安監(jiān)員周波、石臣江(工作業(yè)務(wù)以周波為主)多次收到灣田煤礦瓦斯超限短信，但未引起重視，沒有督促灣田煤礦按事故調(diào)查程序進行分析處理；4月14日檢查時發(fā)現(xiàn)11001綜采面“中下部懸頂面積大未及時放頂”，要求煤礦立即整改，但到事故發(fā)生，該隱患沒有得到整改。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2014年4月17日23時，灣田煤礦綜采隊當(dāng)班出勤13人，隊長李學(xué)伍主持召開班前會，安排11001綜采面回采作業(yè)，沙發(fā)紅、車祥龍、沙國才3人開皮帶，張建合在運輸巷備坑木，史明生在運輸巷開刮板運輸機；汪加奎在采面下出口開采面刮板運輸機；晏明祥、秦長利2人推溜拉架；張忠耀、翼雙平2人開割煤機；晏明朝、周健康2人清浮煤。當(dāng)班帶班人員為安全副礦長孫建清，到事故發(fā)生時孫建清還未下井。

17日23時30分，李學(xué)伍帶著12名工人下井，18日0時左右到達11001綜采面，0時4分采面開機從12#架處開始往上割煤，0時30分，割至32-39#架間(割煤長度約30米)，采面發(fā)生煤與瓦斯突出。史明生、沙發(fā)紅、車祥龍、沙國才、張建合及時撤到地面。經(jīng)清點8人下落不明。

(二)事故報告過程

0時40分左右，盤縣安全信息調(diào)度中心通過手機短信將灣田煤礦瓦斯超限信息發(fā)給副縣長鄒立宏、縣安監(jiān)局局長王平波、副局長包繼明、淤泥鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長高韌及淤泥鄉(xiāng)安監(jiān)站甘朝先等人，收到信息后，鄒立宏預(yù)感灣田煤礦可能發(fā)生了事故，立即率縣安監(jiān)局、煤炭局人員趕往灣田煤礦。1時10分左右，高韌趕到灣田煤礦調(diào)度室，礦長蔣桂春告訴高韌11001綜采面出事了，人員都撤出了。1時47分，鄒立宏等人趕到礦上，立即清點人數(shù)。2時40分，發(fā)現(xiàn)還有8人未升井，王平波通知縣安監(jiān)局值班調(diào)度向市安監(jiān)局、水城監(jiān)察分局、盤縣縣委縣政府報告事故。3時礦長蔣桂春向貴州灣田公司報告了事故。

在此過程中，灣田煤礦沒有在規(guī)定時間內(nèi)向縣政府及有關(guān)部門匯報這起事故，存在遲報行為。

18日3時市安監(jiān)局向市委、市政府報告；3時30分市安監(jiān)局、水城監(jiān)察分局接到盤縣安監(jiān)局書面事故報告，3時40分市安監(jiān)局、水城監(jiān)察分局向省安監(jiān)局(煤監(jiān)局)書面報告。

(三)搶險救援經(jīng)過

事故發(fā)生后，灣田救護隊接到礦調(diào)度通知，立即出動12名救護隊員于18日0時56分到達井口，分二組前往11001綜采面運輸巷和回風(fēng)巷偵察。第一組1時13分到達回風(fēng)巷，進入11001綜采面后，在距采面上出口55m處發(fā)現(xiàn)秦長利、晏明祥，70m處發(fā)現(xiàn)周健康、晏明朝，這4人只有部分身體露在外面，救護隊發(fā)現(xiàn)這4人均無生命體征。第二組1時18分到達運輸巷，在11001綜采面下出口發(fā)現(xiàn)汪家奎、李學(xué)武，汪家奎無生命體征，李學(xué)武還能呼吸，隨即將李學(xué)武抬到地面并送盤江總醫(yī)院治療，這時還有2人下落不明。經(jīng)偵察，11001綜采面下出口往外5m刮板運輸機上有少量煤炭，采面下出口往上至32#架全被煤矸堵塞不能行人、能通風(fēng)。灣田救護隊約1時25分把偵察情況向礦調(diào)度室進行了報告。

副縣長鄒立宏等人到達灣田煤礦后，成立了以鄒立宏為指揮長的臨時指揮部，開展搶險救援工作。縣委書記付國祥、縣長鄧志宏隨后趕到灣田煤礦，成立以鄧志宏為組長、鄒立宏為副組長的搶險救援指揮部，指揮部了解到11001綜采面運輸巷氣體濃度在允許值范圍后，安排副縣長鄒立宏帶隊下井清理11001綜采面煤矸。2時30分，盤縣礦山救護隊到達灣田煤礦參加搶險救援。六盤水市市長周榮、副市長尹志華也及時趕到灣田煤礦指導(dǎo)搶險救援和善后處理工作。15時55分，清理到采面下出口往上30m處，發(fā)現(xiàn)張忠耀、翼雙平，2人已死亡。搶險救援工作結(jié)束。事故造成7人死亡，1人受傷。

善后工作按國家有關(guān)規(guī)定及時進行了處理。

四、事故類別

經(jīng)專家分析認定：該事故是一起煤與瓦斯突出事故。突出煤量218t，涌出瓦斯量21464m3。

五、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

11001綜采面區(qū)域防突措施缺失、局部防突措施不到位，未消除煤體突出危險，煤壁前方有集中應(yīng)力，采煤機割煤誘導(dǎo)煤與瓦斯突出。

(二)間接原因

1.灣田煤礦安全主體責(zé)任不落實

(1)兩個“四位一體”工作不到位。在區(qū)域瓦斯治理上未對11001綜采面實施穿層瓦斯抽放，其運輸巷往外剩余走向長23m段只有2個順層抽放鉆孔，采面前方存在瓦斯抽放空白帶；違規(guī)檢驗，區(qū)域驗證和局部防突措施效果檢驗結(jié)論無效；該綜采面未消除突出危險性，違規(guī)組織回采作業(yè)。

(2)瓦斯治理工作不到位。未按照“瓦斯超限就是事故”進行處理，在多次瓦斯超限下，煤礦沒有認真分析瓦斯超限的深層次原因，抽采不達標(biāo)，未消除突出危險性，盲目冒險生產(chǎn)。

(3)頂板管理及地質(zhì)預(yù)測預(yù)報不到位。11001綜采面作業(yè)規(guī)程沒有防止處理采空區(qū)懸頂安全技術(shù)措施，也未開展礦壓觀測工作，到事故發(fā)生時11001綜采面采空區(qū)仍有大面積懸頂，造成11001綜采面煤壁前方應(yīng)力集中。

(4)安全生產(chǎn)管理混亂。采掘布置不合理，技術(shù)、現(xiàn)場管理不到位；礦井人員定位系統(tǒng)不能正常使用，井下作業(yè)人數(shù)考勤、檢身登記及礦燈發(fā)放人數(shù)不一致，導(dǎo)致入井人數(shù)不清；特種作業(yè)人員不足，從業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)就上崗，事故發(fā)生當(dāng)班無礦級領(lǐng)導(dǎo)帶班；事故發(fā)生后沒有在規(guī)定時間內(nèi)向相關(guān)部門報告，存在遲報行為。

2.貴州灣田公司安全主體責(zé)任不落實

(1)安全生產(chǎn)管理制度不健全、不落實。未按照《關(guān)于加強煤礦企業(yè)集團公司安全管理的通知》(黔安監(jiān)煤礦[2014]14號)要求制定相應(yīng)安全管理制度；未定期召開“一通三防”及防突工作專題會議。

(2)安全管理不到位。部分管理人員未取得安全資格證，安全生產(chǎn)管理人員配備不齊；未安裝監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)與下屬煤礦進行聯(lián)網(wǎng)；對下屬煤礦安全檢查走過場，現(xiàn)場檢查未發(fā)現(xiàn)灣田煤礦11001綜采面瓦斯抽采不達標(biāo)、未消突的重大隱患，對礦上瓦斯頻繁超限也未提出相應(yīng)要求予以治理。

3.淤泥鄉(xiāng)安全監(jiān)管工作不到位

駐礦安監(jiān)員工作不到位，對相關(guān)部門查出的隱患未督促礦上落實檢查指令，對煤礦瓦斯頻繁超限也沒有督促礦上進行分析處理。鄉(xiāng)安監(jiān)站針對灣田煤礦瓦斯超限頻繁，沒有督促灣田煤礦按事故調(diào)查程序進行分析處理；也未督促駐礦安監(jiān)員切實履行工作職責(zé)。淤泥鄉(xiāng)黨委、政府在履行“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”上不到位，對督促鄉(xiāng)安監(jiān)站履行安全監(jiān)管職責(zé)方面不力，對灣田煤礦瓦斯超限頻繁督促檢查不到位。

4.盤縣政府及相關(guān)部門對安全監(jiān)管工作不力

縣煤炭局未切實落實“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的職責(zé)，在督促全縣煤礦瓦斯治理工作上不到位，對灣田煤礦瓦斯治理檢查和指導(dǎo)服務(wù)不到位?？h安監(jiān)局未認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對淤泥鄉(xiāng)安監(jiān)站及駐礦安監(jiān)員的工作檢查指導(dǎo)不力，在監(jiān)管執(zhí)法中，沒有按照瓦斯超限就是事故的要求開展安全監(jiān)管工作，沒有采取有效措施對灣田煤礦瓦斯超限頻繁進行處理，執(zhí)法工作不到位?？h委、縣政府在督促鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府及相關(guān)部門落實煤礦安全監(jiān)管職責(zé)上力度不夠，未真正解決“嚴不起來，落實不下去”問題。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，灣田煤礦“4.18”較大煤與瓦斯突出事故是一起責(zé)任事故。

六、對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

(一)建議移送司法機關(guān)處理的人員

1.孫建清，中共黨員，灣田煤礦安全副礦長，負責(zé)全礦安全管理及防突工作。11001綜采面防突措施落實不到位，且事故當(dāng)班未入井帶班。對事故負直接責(zé)任。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)第四十四條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任(事故后公安機關(guān)已對其刑事拘留)；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予開除黨籍處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條的規(guī)定，建議撤銷其煤礦管理人員安全資格證(證號：11052020200268)。

2.彭奇軍，生產(chǎn)副礦長，分管生產(chǎn)管理工作。未整改11001綜采面大面積懸頂隱患；在11001綜采面回采過程中瓦斯超限，未分析處理仍組織生產(chǎn)。對事故負直接責(zé)任。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)第四十四條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任(事故后公安機關(guān)已對其刑事拘留)；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條的規(guī)定，建議撤銷其煤礦管理人員安全資格證(證號：13152020300307)。

3.歐陽征甫，中共黨員，灣田煤礦總工程師，負責(zé)全礦技術(shù)管理工作。灣田煤礦瓦斯治理工作不到位；對11001綜采面消突評價報告審查把關(guān)不嚴。對事故負直接責(zé)任。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)第四十四條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任(事故后公安機關(guān)已對其刑事拘留)；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予開除黨籍處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條的規(guī)定，建議撤銷其煤礦管理人員安全資格證(證號：11052020900066)。

4.蔣桂春，灣田煤礦礦長，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。拒不執(zhí)行安全監(jiān)管指令；對防突措施的落實督促把關(guān)不嚴，11001綜采面未消突組織生產(chǎn)。對事故負主要責(zé)任；且事故發(fā)生后未按規(guī)定如實、及時報告事故。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)第四十四條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任(事故后公安機關(guān)已對其刑事拘留)；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條的規(guī)定，建議撤銷其煤礦管理人員安全資格證(證號：13252010100177)。自刑罰執(zhí)行完畢，5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人。

5.謝喜迎，中共黨員，貴州灣田公司副總經(jīng)理，分管安全工作，灣田煤礦包保人(未取得安全資格證)。未發(fā)現(xiàn)灣田煤礦瓦斯治理不到位的重大隱患；未制止11001綜采面未消突進行生產(chǎn)行為。對事故負主要責(zé)任。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)第四十四條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予開除黨籍處分。

以上人員待司法機關(guān)作出處理后，由有關(guān)單位按干部人事管理權(quán)限及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、行政處分。

(二)建議給予行政處罰人員

6.李西京,中共黨員，貴州灣田公司總工程師，分管技術(shù)工作(未取得安全資格證)。對灣田煤礦瓦斯治理工作檢查、指導(dǎo)不力。對事故負有重要責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第(七)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議給予李西京處0.9萬元罰款；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

7.劉強，中共黨員，貴州灣田公司總經(jīng)理。貴州灣田公司專業(yè)人員配備不齊，聘用無安全資格證人員上崗；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故負主要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第(三)項、第(四)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規(guī)定，建議給予劉強處19萬元罰款；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條的規(guī)定，建議暫停其煤礦管理人員安全資格證(證號：13152020300371)。

8.劉祖長，中共黨員，貴州灣田公司法人代表、董事長。貴州灣田公司安全投入不足，督促公司管理人員履行職責(zé)不力。對事故負主要責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第(三)項、第(四)項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規(guī)定，建議給予劉祖長處19萬元罰款；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百三十三條的規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條的規(guī)定，建議暫停其煤礦管理人員安全資格證(證號：13152130300086)。

(三)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員

9.石臣江，2013年8月聘用到盤縣安監(jiān)局工作，2013年10月到灣田煤礦當(dāng)駐礦安監(jiān)員。未嚴格督促灣田煤礦消除11001綜采面采空區(qū)大面積懸頂隱患。對事故負主要責(zé)任,建議給予解聘。

10.周波，2013年10月聘用到盤縣安監(jiān)局工作，2014年1月到灣田煤礦當(dāng)駐礦安監(jiān)員。未嚴格督促灣田煤礦消除11001綜采面采空區(qū)大面積懸頂隱患；針對灣田煤礦瓦斯超限頻繁，沒有督促灣田煤礦按事故調(diào)查程序進行分析處理。對事故負主要責(zé)任,建議給予解聘。

11.甘朝先，中共黨員，淤泥鄉(xiāng)安監(jiān)站站長。針對灣田煤礦瓦斯超限頻繁，沒有督促灣田煤礦按事故調(diào)查程序進行分析處理。對事故負主要責(zé)任。建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

12.高韌，淤泥鄉(xiāng)人民政府副鄉(xiāng)長，分管安全生產(chǎn)工作。督促鄉(xiāng)安監(jiān)站履行安全監(jiān)管職責(zé)不力，對灣田煤礦瓦斯超限頻繁督促檢查不到位。對事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職處分。

13.安振，中共黨員，淤泥鄉(xiāng)黨委副書記、鄉(xiāng)長，全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對煤礦安全生產(chǎn)工作過問不細、督促不嚴；督促分管安全副鄉(xiāng)長和鄉(xiāng)安監(jiān)站履行安全監(jiān)管職責(zé)不力。對事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

14.顧平，中共黨員，淤泥鄉(xiāng)黨委書記。貫徹落實黨的安全工作方針和政策不到位；督促鄉(xiāng)政府及有關(guān)職能部門職責(zé)履行不力。對事故負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

15.蔣先鋒，中共黨員，盤縣煤炭局副局長，負責(zé)淤泥、松河、普古、羊場、英武、雞場坪等6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)片區(qū)煤礦安全檢查工作。對灣田煤礦瓦斯治理工作督促檢查和指導(dǎo)服務(wù)不到位。對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過、黨內(nèi)警告處分。

16.朱智，中共黨員，盤縣煤炭局局長。對本單位煤礦安全行業(yè)管理工作督促檢查不到位。對事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過、黨內(nèi)警告處分。

17.包繼明，中共黨員，盤縣安監(jiān)局副局長，分管淤泥、松河、普古、羊場、英武、雞場坪等6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的地方煤礦安全監(jiān)管工作。沒有按照瓦斯超限就是事故的要求開展安全監(jiān)管工作，沒有采取有效措施對灣田煤礦瓦斯超限頻繁進行處理；對淤泥鄉(xiāng)安監(jiān)站及駐礦安監(jiān)員的工作檢查指導(dǎo)力度不夠。對事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

18.王平波，中共黨員，盤縣安監(jiān)局黨組書記、局長。對本單位煤礦安全日常監(jiān)管工作督促檢查不到位。對事故負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。

19.鄒立宏，中共黨員，縣委常委、盤縣人民政府副縣長，分管安全生產(chǎn)工作。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)及有關(guān)職能部門煤礦安全生產(chǎn)工作督促力度不夠。對事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于鄒立宏接到灣田煤礦瓦斯超限報警信息后立即趕到煤礦查原因、清人數(shù)、有序組織搶險救援，防止煤礦盲目施救造成事故擴大，建議給予行政警告處分。

20.鄧志宏,中共黨員,盤縣縣委副書記、縣長。對全縣煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促、檢查不力，但鑒于盤縣政府及本人歷來重視煤礦安全生產(chǎn)工作，按照國家和省有關(guān)要求，針對性的制定了全縣煤礦安全攻堅行動方案，加大了監(jiān)管和行業(yè)管理部門的人員、裝備等方面的投入，全縣煤礦安全生產(chǎn)工作持續(xù)穩(wěn)好轉(zhuǎn)，其中2013年至2014年一季度全縣地方煤礦生產(chǎn)原煤2602.4萬噸，實現(xiàn)了零死亡，建議責(zé)成鄧志宏向六盤水市政府寫出深刻書面檢查。

21.謝承厚，中共黨員，盤縣人大主任，縣級領(lǐng)導(dǎo)灣田煤礦包保人。督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)及有關(guān)職能部門落實煤礦安全監(jiān)管職責(zé)力度不夠。對事故負包保責(zé)任，建議責(zé)成謝承厚向盤縣縣委寫出深刻書面檢查。

22.付國祥，中共黨員，盤縣縣委書記(2014年1月24日任職)。對縣政府及有關(guān)職能部門的工作督促、檢查不力。但鑒于任職時間短，建議責(zé)成付國祥向六盤水市委寫出深刻書面檢查。

事故中有關(guān)國家機關(guān)工作人員涉嫌職務(wù)犯罪的，由檢察機關(guān)依法予以查處。

(四)對事故責(zé)任單位的處理建議

1.灣田煤礦瓦斯治理不到位，安全管理混亂，對事故發(fā)生負有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十七條的規(guī)定，建議給予灣田煤礦處49萬元罰款。11001綜采面防突措施不到位，在未消突情況下仍組織生產(chǎn)，依據(jù)《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》(安監(jiān)總局令第19號)第一百二十一條和《安全生產(chǎn)許可證條例》(國務(wù)院令第397號)第十四條的規(guī)定，建議給予停產(chǎn)整頓、處190萬元罰款并暫扣其安全生產(chǎn)許可證{證號：《黔》煤MK安許證字[0848]}。事故當(dāng)班沒有礦級管理人員下井帶班，依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國務(wù)院令第446號)第二十一條，建議給予灣田煤礦處14萬元罰款。以上三項合計共處253萬元罰款。

2.貴州灣田公司灣田煤礦2名監(jiān)控員無證上崗，從業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗作業(yè)。依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》(國務(wù)院令第446號)第十六條，建議給予貴州灣田公司處49萬元罰款。貴州灣田公司部分管理人員未取得安全資格證，安全管理人員配備不足，未認真履行日常安全管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)許可證條例》(國務(wù)院令第397號)第十四條的規(guī)定，暫扣其安全生產(chǎn)許可證(證號：《黔》煤MK安許證字[1333])。

七、防范措施建議

(一)煤礦企業(yè)要認真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。貴州灣田公司要認真吸取事故教訓(xùn)，認真落實自身的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，并督促所屬煤礦落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要督促所屬煤礦全面停產(chǎn)(建)整頓，按照“查大系統(tǒng)、除大隱患、防大事故”的要求進行自查自糾，著重排查整改通風(fēng)系統(tǒng)、瓦斯治理、監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)運行等方面存在的隱患。根據(jù)排查的情況編制整改方案，報貴州灣田公司審批后進行整改，整改完成經(jīng)貴州灣田公司預(yù)驗收，并報經(jīng)煤礦所在地的市、州安監(jiān)局和煤監(jiān)分局聯(lián)合驗收合格后，方能恢復(fù)生產(chǎn)或建設(shè)。

(二)安全生產(chǎn)重點縣要切實打好煤礦安全生產(chǎn)攻堅戰(zhàn)。盤縣作為安全生產(chǎn)重點縣，要嚴格按照《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于印發(fā)50個煤礦安全重點縣(市、區(qū))遏制重特大事攻堅戰(zhàn)工作方案的通知》(安委辦函[2013]82號)文件要求，結(jié)合自身特點，針對性采取措施。要加強攻堅戰(zhàn)組織領(lǐng)導(dǎo)，加強監(jiān)管隊伍建設(shè)，提高基層監(jiān)管人員和駐礦安監(jiān)員業(yè)務(wù)能力，強化監(jiān)管工作，通過政府及部門安全監(jiān)管主體責(zé)任的落實，督促煤礦企業(yè)真正落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保攻堅目標(biāo)的實現(xiàn)。

(三)切實做好瓦斯治理、特別是防突工作。六盤水市轄區(qū)內(nèi)的煤礦要按照《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》和《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省安全監(jiān)管局貴州煤監(jiān)局關(guān)于進一步加強煤礦瓦斯治理工作意見的通知》(黔府辦發(fā)電〔2013〕4號)的要求，健全完善“通風(fēng)可靠、抽采達標(biāo)、監(jiān)控有效、管理到位”的瓦斯治理工作體系，并嚴格落實兩個“四位一體”綜合防突措施。

六盤水市人民政府要立即對轄區(qū)內(nèi)的突出礦井開展安全大檢查，督促煤礦做到多措并舉、可保必保、應(yīng)抽盡抽、效果達標(biāo)。強制煤礦開采保護層，沒有保護層可開采的煤礦必須穿層預(yù)抽煤層瓦斯，做到不采突出面、不掘突出頭。

(四)切實加強行業(yè)管理工作。六盤水市作為產(chǎn)煤大市，同時也是全省的瓦斯地質(zhì)災(zāi)害的重災(zāi)區(qū)，要為行業(yè)管理部門配齊人員、裝備，督促其嚴格按照總書記“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、誰主管誰負責(zé)”的要求落實行業(yè)管理職責(zé)，并真正發(fā)揮其煤礦瓦斯防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的作用，通過其工作開展來督促全市煤礦瓦斯治理水平的提高。

附件：1.灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組成員名單。

2.灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故死亡人員名單。

3.灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故現(xiàn)場示意圖。

盤縣灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組

二○一四年五月二十三日

1.灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組成員名單

2.灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故死亡人員名單

3.灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故現(xiàn)場示意圖