2018年11月25日6時(shí)40分，古藺煤礦(西段)有限責(zé)任公司11255采煤工作面發(fā)生一起運(yùn)輸事故，導(dǎo)致采煤工人何永樂(lè)死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失98萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21號(hào))的規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會(huì)同古藺縣安全監(jiān)管局、公安局、總工會(huì)、人社局等部門(mén)組成古藺煤礦(西段)有限責(zé)任公司“11·25”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，事故調(diào)查組邀請(qǐng)古藺縣監(jiān)察委員會(huì)參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)收集資料、現(xiàn)場(chǎng)勘查、對(duì)事故相關(guān)人員的調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料和相關(guān)記錄，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，確定了事故性質(zhì)、責(zé)任單位及責(zé)任人員，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)性地提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

古藺煤礦(西段)有限責(zé)任公司為正常生產(chǎn)礦井，證照齊全、合法有效。采礦許可證號(hào)：C5100002010121130102181，有效期至2021年11月30日；安全生產(chǎn)許可證號(hào)：(川)MK安許證字〔2017〕5105251378B，有效期至2020年8月30日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)：915105255771687162G，有效期至長(zhǎng)期；礦長(zhǎng)陳云剛安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力合格證：煤18151000110061，有效期至2021年5月22日。礦井核定生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)三級(jí)。

礦井開(kāi)采范圍由5個(gè)拐點(diǎn)坐標(biāo)圈定，開(kāi)采標(biāo)高為+500m—+750m，準(zhǔn)許開(kāi)采煤層為Y1(C25)、Y3(C19)，煤層間距25m。煤層傾角18～25°， C25煤層平均厚1.48m, C19煤層平均厚2.6m, 礦井目前布置開(kāi)采C25煤層，C19 尚未開(kāi)采，經(jīng)鑒定：C19、C25煤層煤塵均無(wú)爆炸危險(xiǎn)性、煤層自燃傾向性均為不易自燃(Ⅲ級(jí))。

礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，水患等級(jí)為Ⅲ級(jí)。

(二)礦井開(kāi)拓布置和安全生產(chǎn)系統(tǒng)情況

礦井采用平硐暗斜井開(kāi)拓， 1個(gè)主平硐、1個(gè)副平硐和1個(gè)回風(fēng)斜井。2018年11月1日，古藺縣安監(jiān)局以“古安辦〔2018〕142號(hào)文”批復(fù)允許作業(yè)頭面為3個(gè)：11255采煤工作面、二采區(qū)集中運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面、22251機(jī)巷掘進(jìn)工作面，最大班允許作業(yè)人數(shù)為63人。

礦井排水采用平硐自流和機(jī)械排水，主平硐以上采區(qū)涌水通過(guò)主、副平硐的水溝自流排水；+580m下山采區(qū)正在進(jìn)行采掘布置，在+557m水平設(shè)置了主、副水倉(cāng)各一個(gè)，安設(shè)三臺(tái)型號(hào)為：MDF10-150/4-15水泵、兩趟直徑為50mm管路排水至主平硐水溝。

礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)，兩個(gè)進(jìn)風(fēng)井(+576m主平硐、+674m副平硐)、一個(gè)回風(fēng)井(+813m回風(fēng)斜井)，風(fēng)井安裝2臺(tái)FBCDZ№.18-40型對(duì)旋軸流式主要通風(fēng)機(jī)，電機(jī)功率為2×90kW，1臺(tái)使用、1臺(tái)備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量1988m3/min，風(fēng)井總回風(fēng)量2032m3/min。

礦井大巷采用XK5-6/90KBT型蓄電池機(jī)車(chē)+MGC11-6型翻斗式礦車(chē)運(yùn)輸，下山采用型號(hào)為JTPB1.2×1.0礦用提升絞車(chē)串車(chē)提升。

礦井安裝了SW2000HK型的調(diào)度通訊系統(tǒng)、KJ251型煤礦井下人員定位系統(tǒng)、KJ90NB型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)。

礦井完善了井下供水施救系統(tǒng)，在副井地面建有200m3和400m3的消防防塵水池各一個(gè)，安設(shè)直徑為80mm的主管路通過(guò)副平硐向井下供水，安設(shè)直徑為50mm支管路通過(guò)各石門(mén)、聯(lián)絡(luò)巷等向各采掘工作面、回風(fēng)巷等防塵點(diǎn)供水。

礦井完善了壓風(fēng)自救和緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)。礦井在地面工業(yè)廣場(chǎng)建設(shè)了壓風(fēng)站，安裝了FHOGD-55F兩臺(tái)螺桿式空氣壓縮機(jī)，沿主平硐鋪設(shè)壓風(fēng)管路至井下各作業(yè)點(diǎn)及11采區(qū)緊急避險(xiǎn)硐室，井下各作業(yè)地點(diǎn)設(shè)置了壓風(fēng)自救裝置。

礦井實(shí)現(xiàn)了雙回路供電，高壓入井，電氣設(shè)備保護(hù)裝置齊全；掘進(jìn)工作面實(shí)現(xiàn)了“三?！奔啊帮L(fēng)電、瓦電和故障”閉鎖，掘進(jìn)工作面工作局部通風(fēng)機(jī)實(shí)現(xiàn)雙風(fēng)機(jī)、雙電源。

礦井建設(shè)了地面瓦斯抽采系統(tǒng)，抽采泵房安裝有2臺(tái)2BE1-303-0型水環(huán)式真空泵，抽采管路完善，目前在11255回風(fēng)巷布置有高位孔和穿層孔、在11255運(yùn)輸巷和22251回風(fēng)巷布置有穿層孔抽放瓦斯。

(三)事故區(qū)域概況

1.發(fā)生事故工作面基本情況

事故工作面為11255采煤工作面，該工作面位于井田中部，一采區(qū)+580m水平以上，東部為上階段C25煤層采空區(qū)，南部為11256采面采空區(qū)，西部為二采區(qū)22251采煤工作面(尚未布置)，北部為一采區(qū)C25煤層采空區(qū)。工作面采用走向長(zhǎng)壁布置，走向長(zhǎng)400m(已推進(jìn)200m)，傾向長(zhǎng)37-164m(異形工作面，事故時(shí)工作面傾向長(zhǎng)為161.4m)，尚可服務(wù)7-8個(gè)月。

事故前，11255采煤工作面因地質(zhì)構(gòu)造影響，上段36.6m煤層變薄，采高僅0.7m-0.8m，不適合現(xiàn)有采煤機(jī)進(jìn)行機(jī)械化開(kāi)采，故工作面分上、下段開(kāi)采，交替作業(yè)。上工作面采用放炮落煤， SGB420-30型刮板運(yùn)輸機(jī)運(yùn)輸，再通過(guò)下工作面SGB630-40刮板運(yùn)輸機(jī)運(yùn)出工作面(上、下段刮板運(yùn)輸機(jī)用溜槽搭接)；采用DW14-300/100型單體液壓支柱配DJB—800/300型的絞接頂梁支護(hù)，排、柱距為0. 8m×1.0m，“三、四”排控頂，最大控頂距3.4m，最小控頂距2.6m。下段(124.8m)工作面采高為1.3m-1.4m，普通機(jī)械化開(kāi)采，采用MG100/111-TD型騎溜式采煤機(jī)落煤，SGB630-40型刮板運(yùn)輸機(jī)運(yùn)輸；采用DW16-300/100型單體液壓支柱配2.8m金屬π梁支護(hù)，兩梁四柱(每根梁下三根支柱，交錯(cuò)梁間距0.2m)，交錯(cuò)邁步支護(hù)，“三、四”排控頂，排、柱距為0. 8m×1.0m。工作面端頭(機(jī)頭段)采用DW16-300/100型單體液壓支柱配3.6m的π梁形成“四對(duì)八梁”支護(hù)。工作面運(yùn)輸巷、回風(fēng)巷均為半煤巷，梯形巷道，凈斷面為4.4m2，采用11#礦用工字鋼架棚支護(hù)，棚距為1m；工作面上、下出口20m段巷道加強(qiáng)支護(hù)：出口10m采用雙排DW25-300/100型單體液壓支柱配DJB—1000/300型鉸接梁支護(hù)，后10m采用單排DW25-300/100型單體液壓支柱支護(hù)，棚距為均1m。

11255采煤工作面機(jī)采、炮采每天各推進(jìn)一個(gè)循環(huán)，交替作業(yè)，早班上工作面炮采作業(yè)。下工作面機(jī)采作業(yè)工序?yàn)椋号诓晒ぷ髅孀鳂I(yè)結(jié)束后電話通知下段機(jī)采工作面割煤人員入井作業(yè)，采煤機(jī)下行割煤，采煤機(jī)下行割下的煤炭自行進(jìn)入刮板運(yùn)輸機(jī)運(yùn)出工作面，采煤機(jī)下行至機(jī)頭，即完成當(dāng)班割煤，然后采煤機(jī)上行到機(jī)尾機(jī)窩處，將機(jī)窩段(長(zhǎng)8m)刮板運(yùn)輸機(jī)及采煤機(jī)移至煤壁側(cè)，摻好該段支柱，將采煤機(jī)滾筒放在底板上，切斷隔離開(kāi)關(guān)和離合器，關(guān)閉電源開(kāi)關(guān)并閉鎖，緊貼割煤機(jī)下方打設(shè)2根防滑液壓柱，然后采煤機(jī)司機(jī)電話通知采煤隊(duì)準(zhǔn)備班人員入井，準(zhǔn)備班到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)后先進(jìn)行移梁：將靠采空區(qū)側(cè)π型梁下的單體液壓支柱卸壓，π型梁前移至煤壁，摻好采空區(qū)側(cè)的兩排支柱，其余單體液壓支柱移動(dòng)摻至煤壁；移梁完成后開(kāi)啟刮板運(yùn)輸機(jī)，人工將工作面浮煤鏟入刮板運(yùn)輸機(jī)運(yùn)出工作面；然后將工作面刮板運(yùn)輸機(jī)移動(dòng)至煤壁側(cè)，摻好刮板運(yùn)輸機(jī)的靠采空區(qū)側(cè)一排單體液壓支柱，即完成準(zhǔn)備工作。

2.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)位于11255采煤工作面下段機(jī)尾機(jī)窩(長(zhǎng)8.0m、寬1.0m)處，距工作面運(yùn)輸機(jī)巷122.4m，距回風(fēng)巷39m。距下工作面刮板運(yùn)輸機(jī)尾2.4m處停放采煤機(jī)(采煤機(jī)機(jī)尾底部與刮板運(yùn)輸機(jī)溜槽間隙為0.1m)，滾筒放在底板上，牽引鏈壓柱完好，刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)尾壓柱完好，機(jī)尾段及采煤機(jī)附近支護(hù)完好。機(jī)窩段刮板運(yùn)輸機(jī)及采煤機(jī)已移動(dòng)至煤壁側(cè)。

據(jù)現(xiàn)場(chǎng)施救人員介紹：傷者位于下段工作面刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)尾1.8m處的煤壁側(cè)，呈平躺狀態(tài)，頭朝機(jī)尾方向，頭部距煤壁約0.4m、臀部距煤壁約0.5m，臀部距刮板運(yùn)輸機(jī)溜槽邊緣約0.25m，未見(jiàn)其左大腿以下部分(施救人員在距機(jī)頭20m處刮板運(yùn)輸機(jī)中找到其左腿)，刮板機(jī)運(yùn)輸機(jī)尾第二節(jié)溜槽(采煤機(jī)尾部處)及兩邊底板上有較多血跡。

(四)事故傷亡損失

該事故造成1人死亡。死者何永樂(lè)，采煤工，男，47歲，初中文化，家住重慶市榮昌縣直升鎮(zhèn)道觀村8組。醫(yī)院死亡證明記載：何永樂(lè)因呼吸循環(huán)衰竭死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失98.00萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告和應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

2018年11月24日夜班，全礦25人入井作業(yè)，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)陳榮其入井帶班。

2018年11月24日24時(shí)00分，采煤隊(duì)班長(zhǎng)陳遠(yuǎn)才組織何永樂(lè)、蘇殿勇、何中炳等共9人召開(kāi)井口班前會(huì)，強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)并安排工作(準(zhǔn)備班：移梁、收浮煤、移溜、摻柱)。當(dāng)班瓦斯檢查工周吉富、安全檢查工羅文章一同參加班前會(huì)。該班組在地面接到井下割煤班人員的電話說(shuō)煤炭割完了，便于25日00時(shí)58分入井，1時(shí)25分左右到達(dá)11255下段機(jī)采工作面。到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)后，分三個(gè)小組(3人一組)分段作業(yè)，陳遠(yuǎn)才和何永樂(lè)、蘇殿勇負(fù)責(zé)機(jī)尾段。期間，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)陳榮其、瓦斯檢查工周吉富、安全檢查工羅文章先后到該工作面檢查過(guò)安全生產(chǎn)情況。大約6時(shí)10分，陳遠(yuǎn)才和何永樂(lè)、蘇殿勇三人移完機(jī)尾段π梁后，陳遠(yuǎn)才從機(jī)尾往機(jī)頭方向下去檢查其他組工作完成情況，何永樂(lè)到機(jī)尾機(jī)窩避風(fēng)處休息，蘇殿勇在機(jī)尾段清理支柱的防倒繩。陳遠(yuǎn)才發(fā)現(xiàn)其他兩個(gè)小組還沒(méi)有完成π梁前移工作，便在工作面檢查安全并破碎大塊的煤炭；約6時(shí)30分，工作面的所有π梁前移完成后，陳遠(yuǎn)才到機(jī)頭并向工作面的人員傳遞開(kāi)溜信號(hào)(工作面刮板運(yùn)輸機(jī)沒(méi)有安設(shè)電鈴等信號(hào)裝置，平時(shí)要開(kāi)啟刮板運(yùn)輸機(jī)都是人員口頭和按鈕點(diǎn)停傳遞信號(hào))，上面人員回答可以開(kāi)啟刮板運(yùn)輸機(jī)后，他先點(diǎn)了三次開(kāi)啟按鈕，便正常開(kāi)啟運(yùn)行刮板運(yùn)輸機(jī)，作業(yè)人員分段開(kāi)始清理浮煤。 6時(shí)40分許，在工作面中部的工人何中炳發(fā)現(xiàn)刮板運(yùn)輸機(jī)溜槽中有一條大腿，估計(jì)是有人受傷了，便立即用燈光傳遞信號(hào)；陳遠(yuǎn)才立即停下刮板運(yùn)輸機(jī)，在機(jī)尾段的蘇殿勇得知情況后立即跑向機(jī)尾，剛過(guò)采煤機(jī)就發(fā)現(xiàn)何永樂(lè)平躺在煤壁側(cè)底板上，頭朝機(jī)尾方向，其左腿大腿以下部分沒(méi)有了，流血較多，叫他時(shí)沒(méi)有反應(yīng)，有微弱呼吸，現(xiàn)場(chǎng)人員立即用工作面溜煤炭的鐵皮將其抬往地面，于8時(shí)34分出井，120急救車(chē)再將其送往古藺縣康興婦產(chǎn)醫(yī)院搶救。何永樂(lè)經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，于2018年11月25日10時(shí)08分死亡。

(二)事故報(bào)告

2018年11月25日10時(shí)10分，古藺煤礦(西段)有限責(zé)任公司電話向古藺縣安全監(jiān)管局等相關(guān)單位匯報(bào)事故情況。古藺縣安全監(jiān)管局接到事故報(bào)告后，立即向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局進(jìn)行了報(bào)告。四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局、古藺縣安全監(jiān)管局等部門(mén)相關(guān)人員于11月25日中午及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。

(三)善后處理情況

事故發(fā)生后，地方政府及煤礦積極開(kāi)展善后處理工作，安撫死者家屬情緒，及時(shí)處置到位，礦區(qū)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

11255采煤工作面下段刮板運(yùn)輸機(jī)信號(hào)裝置不完善，采煤工何永樂(lè)違章跨越運(yùn)行的刮板運(yùn)輸機(jī)，其左腳不慎滑入溜槽，被運(yùn)行的刮板拖入停止的采煤機(jī)下部，左腿被拉斷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(二)間接原因

1. 技術(shù)管理差，技術(shù)力量薄弱。采煤工作面布置、采煤設(shè)備選型不合理，在機(jī)械化采煤經(jīng)驗(yàn)不足和煤層出現(xiàn)地質(zhì)構(gòu)造變薄的情況下，工作面布置過(guò)長(zhǎng)(最長(zhǎng)達(dá)164米)，設(shè)備選型不配套，強(qiáng)制將工作面分上、下段采用不同的工藝開(kāi)采，上、下工作面刮板運(yùn)輸機(jī)溜槽搭接轉(zhuǎn)運(yùn)煤炭，人為增加了人員跨越刮板運(yùn)輸機(jī)的可能性，增加了安全管理的難度。

2.勞動(dòng)組織和操作工序不合理。一是礦井對(duì)機(jī)械化開(kāi)采正規(guī)操作的相關(guān)工序、流程及安全措施未掌握，擅自改變正規(guī)勞動(dòng)組織和操作工序，機(jī)采工作面未實(shí)現(xiàn)跟機(jī)移梁摻柱；二是事故班組僅由當(dāng)班班組組織，無(wú)礦、隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)參加；三是事故班未安排值班隊(duì)干跟班，未安排專門(mén)人員負(fù)責(zé)工作面刮板運(yùn)輸機(jī)的開(kāi)停工作。

3.礦井管理團(tuán)隊(duì)的能力和素質(zhì)不能滿足安全生產(chǎn)的需要,配備的科隊(duì)級(jí)管理人員存在任職與實(shí)際工作不符的現(xiàn)象。

4.礦井安全投入不足，刮板運(yùn)輸機(jī)安全裝置配備不到位。《11255采煤工作面作業(yè)規(guī)程》明確規(guī)定：采煤工作面刮板運(yùn)輸機(jī)必須安設(shè)能發(fā)出停止和啟動(dòng)的信號(hào)裝置，發(fā)送信號(hào)的距離不得超過(guò)15m，工作面現(xiàn)場(chǎng)未安裝刮板運(yùn)輸機(jī)停止和啟動(dòng)的信號(hào)裝置，僅靠人員口頭和按鈕點(diǎn)停來(lái)傳遞信號(hào)。

5. 現(xiàn)場(chǎng)安全管理差。現(xiàn)場(chǎng)