遼寧省阜新市阜新萬達(dá)礦業(yè)有限公司“10·18”水害事故(較大涉險(xiǎn))調(diào)查報(bào)告

2017年10月18日11時(shí)50分許，遼寧省阜新市清河門區(qū)阜新萬達(dá)礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱萬達(dá)礦業(yè)公司)發(fā)生一起水害事故(較大涉險(xiǎn))。事故發(fā)生當(dāng)班，99人入井作業(yè)， 其中：14人自行脫險(xiǎn)， 83人被救生還，2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失521萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，習(xí)近平總書記，李克強(qiáng)總理，馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國(guó)務(wù)委員做出重要批示，要求采取措施全力科學(xué)施救，查明事故原因，依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)，并就強(qiáng)化安全監(jiān)管工作提出要求。國(guó)家安監(jiān)總局局長(zhǎng)王玉普，副局長(zhǎng)、國(guó)家煤監(jiān)局局長(zhǎng)黃玉治，時(shí)任省長(zhǎng)陳求發(fā)連夜趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援。國(guó)家安監(jiān)總局副局長(zhǎng)、國(guó)家安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心主任孫華山，國(guó)家煤監(jiān)局副局長(zhǎng)宋元明率工作組實(shí)地查看險(xiǎn)情，完善救援方案，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援;省委常委、省總工會(huì)主席關(guān)志鷗，副省長(zhǎng)冮瑞，副省長(zhǎng)、省公安廳長(zhǎng)王大偉、省政協(xié)副主席薛恒率相關(guān)部門人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)全力組織搶險(xiǎn)救援。

鑒于萬達(dá)礦業(yè)公司采礦行為屬違法盜采國(guó)家資源，10月20日，按照遼寧省人民政府的要求，遼寧省公安廳和阜新市人民政府先期成立了“10·20”案件專案組(以下簡(jiǎn)稱專案組)開展案件偵辦工作。專案組查清了萬達(dá)礦業(yè)公司違反政府停產(chǎn)指令、超層越界違法盜采國(guó)家資源事實(shí)，對(duì)萬達(dá)礦業(yè)公司相關(guān)責(zé)任人采取了司法強(qiáng)制措施。

10月25日，國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室對(duì)萬達(dá)礦業(yè)公司“10·18”水害事故(較大涉險(xiǎn))掛牌督辦,要求提級(jí)調(diào)查。10月29日，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)遼寧省人民政府批準(zhǔn)，遼寧煤礦安全監(jiān)察局會(huì)同遼寧省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、遼寧省煤礦安全監(jiān)督管理局、遼寧省監(jiān)察廳、遼寧省公安廳、遼寧省總工會(huì)和阜新市人民政府等相關(guān)單位成立了萬達(dá)礦業(yè)“10·18”水害事故(較大涉險(xiǎn))調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、責(zé)任追究組和綜合組，聘請(qǐng)5名專家組成專家組參與事故調(diào)查。遼寧省人民檢察院應(yīng)邀派員參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對(duì)事故暴露出來的問題,提出了事故防范措施和整改建議,形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故企業(yè)相關(guān)情況

(一)萬達(dá)礦業(yè)公司基本情況。

萬達(dá)礦業(yè)公司系阜新市清河門區(qū)轄區(qū)內(nèi)民營(yíng)企業(yè)，始建于1991年，1992年投產(chǎn)，礦井核定生產(chǎn)能力6萬噸/年。2017年，萬達(dá)礦業(yè)公司被列為阜新市淘汰退出煤礦。

萬達(dá)礦業(yè)公司井田面積0.7 km2，北部與已關(guān)閉的原阜新礦業(yè)集團(tuán)清河門煤礦相鄰，西部與已關(guān)閉的新發(fā)煤礦相鄰。礦井主要受老空積水、地表水和裂隙水威脅，正常涌水量7～8m3/h，最大涌水量10m3/h。礦井為低瓦斯礦井。

開拓方式為立井開拓，共有5座井筒。老主井、老風(fēng)井、梯子間井3座井筒位于同一工業(yè)廣場(chǎng)(稱之為老院)；新主井(2015年新建井筒)、新風(fēng)井(萬達(dá)礦業(yè)公司與阜新礦區(qū)清河門多種經(jīng)營(yíng)公司違規(guī)簽訂協(xié)議，違規(guī)托管原清河門煤礦的南風(fēng)井，未經(jīng)煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門同意，系擅自違法改造利用的南風(fēng)井)2座井筒在同一工業(yè)廣場(chǎng)(稱之為新院)。老院與新院都建有圍墻，兩院相距500m左右。

通風(fēng)方式為混合式，通風(fēng)方法為抽出式。老主井、梯子間井、新主井入風(fēng)，新、老風(fēng)井回風(fēng)。新風(fēng)井安設(shè)1臺(tái)FBCDZ-№15/2×55對(duì)旋軸流通風(fēng)機(jī)，擔(dān)負(fù)主要回風(fēng)任務(wù);老風(fēng)井安裝1臺(tái)FBDZ-№12.5/2×22型對(duì)旋軸流通風(fēng)機(jī)和1臺(tái)FBDZ-№14/2×45型對(duì)旋軸流通風(fēng)機(jī)，1臺(tái)使用，1臺(tái)備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量1000m3/min，總回風(fēng)量1100m3/min。

采用走向長(zhǎng)壁后退式采煤方法，高檔普采(單滾筒采煤機(jī))采煤工藝，單體液壓支柱、∏鋼支護(hù)。煤巷使用綜合機(jī)械化掘進(jìn)機(jī)掘進(jìn)，巖巷使用二氧化碳致裂器(火藥收繳后)爆破落巖，錨桿、錨索、金屬網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。

提升運(yùn)輸系統(tǒng)：新主井采用箕斗提升，為主提升井;新風(fēng)井采用罐籠提升，用于下料和升降人員；老主井采用罐籠提升，用作提煤、下料、提矸、升降人員。

通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)：調(diào)度室設(shè)置了HJD型自動(dòng)程控交換機(jī)，井下各采掘地點(diǎn)、皮帶機(jī)頭、車場(chǎng)均設(shè)置了通訊電話，電話機(jī)型號(hào)為KTH129。電話線自新主井入井，沿一盲斜皮帶下山、軌道下山、二盲斜皮帶道、四組六上山、四組六采區(qū)皮帶下山至各采、掘工作面。

供電系統(tǒng)：新院和老院各設(shè)置2座變電所。老院電源接自阜新市清河門區(qū)供電公司清河門變電所清西線、清六線，雙回路供電；新院電源除接自阜新市清河門區(qū)供電公司清河門變電所清西線、清六線，還接有阜新礦業(yè)集團(tuán)供電分公司清河門煤礦立井變電所的雙回路供電電源，共四個(gè)回路供電。

壓風(fēng)系統(tǒng)：壓風(fēng)機(jī)房位于新院，共有2臺(tái)螺桿式空氣壓縮機(jī)，排氣量均為20m3/min，工作壓力0.8MPa，1臺(tái)使用，1臺(tái)備用。主干管路為108mm鐵管，從新主井入井，沿一盲斜皮帶下山、二盲斜皮帶道、四組六上山、四組六采區(qū)皮帶下山敷設(shè)；支管選用51mm鐵管和1寸高壓膠管，接至各采掘工作面。

排水系統(tǒng)：合法生產(chǎn)區(qū)域設(shè)有2級(jí)排水系統(tǒng);違法生產(chǎn)區(qū)域沒有排水系統(tǒng)，將積水直接排至原清河門煤礦老空區(qū)，即一盲斜積水由四組二探煤巷排入老空區(qū)，二盲斜和四組六采區(qū)積水由四組四泄水道排入老空區(qū)。

(二)證照情況。

采礦許可證由遼寧省國(guó)土資源廳頒發(fā)，證號(hào)：C2100002013031120129156，有效期至2017年10月25日。

營(yíng)業(yè)執(zhí)照由阜新市工商行政管理局頒發(fā)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91210900095183857K，有效期至2044年3月18日。

安全生產(chǎn)許可證由遼寧煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，證號(hào)：(遼)MK安許證字〔2015093143〕,有效期至2018年12月29日。2017年2月16日，遼西監(jiān)察分局按照淘汰退出煤礦的相關(guān)要求，對(duì)該安全生產(chǎn)許可證予以暫扣。

礦長(zhǎng)安全資格證由遼寧省煤炭工業(yè)管理局頒發(fā)，證號(hào)：210902196808092517，有效期至2018年11月16日。

(三)組織機(jī)構(gòu)。

2017年5月11日之前，法定代表人、礦長(zhǎng)張春雷全面負(fù)責(zé)萬達(dá)礦業(yè)公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作。5月11日，張春雷病故后，其妻黃桂敏接任法定代表人，全面負(fù)責(zé)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作;礦長(zhǎng)樊樹慈(無任命文件，5月底到任)負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)工作;生產(chǎn)礦長(zhǎng)張?zhí)m彬負(fù)責(zé)生產(chǎn)組織管理工作。全礦沒有技術(shù)負(fù)責(zé)人，沒有設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)和防治水管理機(jī)構(gòu)。

(四)淘汰退出情況。

按照國(guó)務(wù)院和遼寧省化解煤炭過剩產(chǎn)能相關(guān)工作要求，阜新市制定了2017年化解煤炭過剩產(chǎn)能實(shí)施方案，方案明確各縣(區(qū))人民政府是實(shí)施落后產(chǎn)能煤礦淘汰退出工作的責(zé)任主體，淘汰退出時(shí)限為5月底。萬達(dá)礦業(yè)公司屬于方案確定的落后產(chǎn)能煤礦，為淘汰退出煤礦之一。

關(guān)于化解煤炭過剩產(chǎn)能的相關(guān)工作，各縣(區(qū))人民政府以正式文件形式向阜新市人民政府進(jìn)行了承諾。清河門區(qū)人民政府承諾在5月30日前完成淘汰退出工作。清河門區(qū)委、區(qū)人民政府對(duì)淘汰退出工作實(shí)行縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部牽頭包保，萬達(dá)礦業(yè)公司淘汰退出包保負(fù)責(zé)人為時(shí)任分管生產(chǎn)安全的副區(qū)長(zhǎng)、現(xiàn)任區(qū)政法委書記趙寶權(quán)，工作人員是區(qū)煤炭工業(yè)管理局安監(jiān)科張乃久、孫利。

至事故發(fā)生前，除萬達(dá)礦業(yè)公司等3處煤礦因涉及中鋼集團(tuán)項(xiàng)目問題未按期限淘汰退出，阜新市其余被列為淘汰退出的煤礦全部按照規(guī)定時(shí)限關(guān)閉。

(五)民用爆破物品使用情況。

2017年1月9日，接到清河門區(qū)人民政府停產(chǎn)指令后，阜新市公安局清河門區(qū)分局治安大隊(duì)到萬達(dá)礦業(yè)公司清點(diǎn)火藥、雷管，核查臺(tái)帳，將火藥和未拆箱的6000發(fā)雷管退庫(kù)，已拆箱的2100發(fā)雷管原地封存。5月2日，將封存的雷管按報(bào)廢雷管收繳，運(yùn)至阜蒙縣趙大板火藥庫(kù)。在此之后，萬達(dá)礦業(yè)公司開始購(gòu)買二氧化碳致裂器，使用二氧化碳致裂器進(jìn)行井下煤巖爆破作業(yè)。

(六)供電情況。

2017年4月26日，清河門區(qū)人民政府召開了全區(qū)淘汰退出煤礦工作會(huì)議，要求供電部門對(duì)于被列入淘汰退出名單的煤礦實(shí)施停限電。阜新市清河門區(qū)供電公司參加了會(huì)議。阜新礦業(yè)集團(tuán)供電分公司未接到會(huì)議通知，沒有參加會(huì)議，沒有實(shí)施停限電，繼續(xù)向萬達(dá)礦業(yè)公司正常供電，月平均供電量20萬度左右。

(七)逃避政府監(jiān)管和違法生產(chǎn)情況。

2016年10月23日，張春雷與阜新礦區(qū)清河門多種經(jīng)營(yíng)公司違規(guī)簽訂托管協(xié)議，托管原清河門煤礦南風(fēng)井，通過清理井筒淤泥，開掘巷道，于2016年12月，擅自將南風(fēng)井(即新風(fēng)井)與新主井貫通構(gòu)成系統(tǒng)，作業(yè)人員由新風(fēng)井入井。萬達(dá)礦業(yè)公司為進(jìn)一步掩蓋違法生產(chǎn)、逃避政府監(jiān)管，在新院周圍砌筑圍墻，同時(shí)將原南風(fēng)井圍墻拆除，圈入萬達(dá)礦業(yè)公司新院圍墻內(nèi)。

2017年2月，萬達(dá)礦業(yè)公司將老院的調(diào)度室、礦燈房、學(xué)習(xí)室、會(huì)議室搬遷至新院，新院大門和老院的調(diào)度室、礦燈房、學(xué)習(xí)室全部鎖閉。政府監(jiān)管部門來礦檢查時(shí)，張?zhí)m彬?qū)z查人員領(lǐng)至老院，向檢查人員謊稱：礦井處于停產(chǎn)狀態(tài)，只有他和門衛(wèi)在礦看守，新院沒有人員，新院大門無法打開，制造無人作業(yè)、無法生產(chǎn)的假象。

2017年1月8日政府下達(dá)停產(chǎn)指令前，萬達(dá)礦業(yè)公司采取地面提供假圖紙、匯報(bào)假情況，井下砌筑假封閉墻、設(shè)置迎檢面等方式欺騙政府監(jiān)管部門，超層越界違法盜采國(guó)家資源;政府下達(dá)停產(chǎn)指令后，萬達(dá)礦業(yè)公司利用井下四組六上山下部車場(chǎng)附近設(shè)置的400噸容量煤倉(cāng)，儲(chǔ)存白班生產(chǎn)的煤炭，夜間提升至地面，采取直接裝車外運(yùn)不落地方式掩蓋違法生產(chǎn)。

萬達(dá)礦業(yè)公司盜采區(qū)域生產(chǎn)系統(tǒng)于2016年10月構(gòu)成，位于原清河門煤礦工業(yè)廣場(chǎng)煤柱四組六煤層內(nèi)。至事故時(shí)，共形成了5個(gè)采煤工作面，正在掘送3個(gè)掘進(jìn)工作面。采煤工作面傾斜長(zhǎng)度均為60m，采高全部為2.2m。南一、南二、北一3個(gè)采煤工作面已回采結(jié)束：南一采煤工作面走向長(zhǎng)度90m，回采65m；南二采煤工作面走向長(zhǎng)度90m，回采60m；北一采煤工作面走向長(zhǎng)度220m，回采160m。正在回采南三、北二2個(gè)采煤工作面：南三采煤工作面走向長(zhǎng)度90m，已回采45m；北二采煤工作面走向長(zhǎng)度210m，已回采130m。北三回風(fēng)順槽已掘送320m;北三運(yùn)輸順槽已掘送150m;煤倉(cāng)探煤巷道已掘送100m。

(八)煤礦盯守情況。

2017年初，遼寧省人民政府要求派專人盯守停產(chǎn)煤礦和淘汰退出煤礦，不準(zhǔn)生產(chǎn)。盯守萬達(dá)礦業(yè)公司人員為阜新市清河門區(qū)煤炭工業(yè)管理局張乃久、孫利。

10月18日9時(shí)30分，清河門區(qū)煤炭工業(yè)管理局局長(zhǎng)李志廣召開全體監(jiān)管人員會(huì)議，強(qiáng)調(diào)所有盯守人員必須到礦，不準(zhǔn)煤礦組織人員入井作業(yè)，確保十九大召開期間煤礦不發(fā)生事故。11時(shí)左右，張乃久、孫利先到萬達(dá)礦業(yè)公司老院，發(fā)現(xiàn)沒有人員，隨后到新院調(diào)度室，向樊樹慈、張?zhí)m彬和調(diào)度員任慶國(guó)傳達(dá)了停產(chǎn)要求，并詢問是否有人入井。當(dāng)了解到有人入井后，張乃久、孫利沒有核實(shí)井下人員作業(yè)情況，只是提出撤人要求，并未向上級(jí)匯報(bào)，未采取有效撤人措施，也未監(jiān)督人員升井。隨后在樊樹慈、張?zhí)m彬陪同下去礦食堂用餐。餐后，張?zhí)m彬返回調(diào)度室。

二、事故基本情況

(一)事故區(qū)域情況。

事故發(fā)生在超層越界違法盜采區(qū)域，突水地點(diǎn)在四組三探煤斜巷磚混封閉墻處。

2016年6月，萬達(dá)礦業(yè)公司由四組六上山中部掘送四組三探煤斜巷和四組三探煤平巷，采用錨桿、金屬網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)，斜巷長(zhǎng)80m，坡度12-13°，平巷長(zhǎng)80m。

四組三探煤平巷上幫與舊巷間有2m煤柱，施工探眼時(shí)曾打透。為防止瓦斯涌入，萬達(dá)礦業(yè)公司于2016年9月下旬共施工2道封閉墻，第一道封閉墻位于四組三探煤平巷內(nèi)，木板結(jié)構(gòu)，距離四組三探煤平巷與四組三探煤斜巷間岔口5m；第二道封閉墻位于四組三探煤斜巷內(nèi)，磚混結(jié)構(gòu)，寬240mm。兩道封閉墻間距55m。

10月16日，跟班礦長(zhǎng)兼掘進(jìn)隊(duì)長(zhǎng)孫剛發(fā)現(xiàn)四組六上山底板滲水，張?zhí)m彬和孫剛查看后，沒有查出原因。

10月17日，四組六上山底板滲水量增大，張?zhí)m彬和通風(fēng)礦長(zhǎng)揣奎軍再次現(xiàn)場(chǎng)勘查，發(fā)現(xiàn)水是由四組三探煤斜巷滲出，便安排人員在巷道下口處砌筑蓄水池，計(jì)劃通過管路引至皮帶機(jī)尾水倉(cāng)。至事故發(fā)生時(shí)，蓄水池砌筑工作沒有完成。

(二)事故發(fā)生經(jīng)過。

10月18日6時(shí)30分，樊樹慈主持召開生產(chǎn)會(huì)，張?zhí)m彬安排當(dāng)班工作，調(diào)度員任慶國(guó)、機(jī)電礦長(zhǎng)楊長(zhǎng)勝、通風(fēng)礦長(zhǎng)揣奎軍、跟班礦長(zhǎng)彭士春、掘進(jìn)一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)黃曉志、掘進(jìn)二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)裴煥起、跟班礦長(zhǎng)兼掘進(jìn)三隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)孫剛、采煤隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)郭建峰、皮帶隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)韓立志等人參加。7時(shí)30分左右，各作業(yè)人員在隊(duì)長(zhǎng)、跟班礦長(zhǎng)等帶領(lǐng)下陸續(xù)入井，到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)后開始工作。井下人員分布為：四組六皮帶下山清貨24人，四組六皮帶下山翻修12人，南三回順翻修7人，采區(qū)回風(fēng)道中部清貨6人，北三回順翻修8人，北三運(yùn)順掘進(jìn)工作面9人，煤倉(cāng)探煤巷道掘進(jìn)工作面8人，二盲斜皮帶道下部車場(chǎng)挖水溝2人、敷設(shè)管路8人，四組六采區(qū)上部車場(chǎng)運(yùn)料4人，井下還有電鉗工2人、把鉤工1人、瓦檢員4人、跟班礦長(zhǎng)3人、機(jī)電礦長(zhǎng)1人。

11時(shí)50分許，在二盲斜皮帶道下部車場(chǎng)作業(yè)的薛樹元、李志新聽到從四組三探煤斜巷方向傳出“嘭”的一響，隨后又傳出更大的一聲響，并看到從斜坡上下來黑煙，薛樹元、李志新隨即向井口方向奔跑，并喊叫沿途作業(yè)的12名作業(yè)人員撤退，這14人順利安全脫險(xiǎn)。北二運(yùn)輸順槽拉門口處的跟班礦長(zhǎng)彭士春聽到響聲后，感覺風(fēng)量有變化，跑到四組六采區(qū)上部車場(chǎng)查看情況，發(fā)現(xiàn)突水災(zāi)情后，立即向調(diào)度員任慶國(guó)報(bào)告井下發(fā)生透水了。

三、事故應(yīng)急救援情況

(一)事故信息報(bào)告及應(yīng)急響應(yīng)。

10月18日11時(shí)57分，調(diào)度員任慶國(guó)接到彭士春電話匯報(bào)后，任慶國(guó)讓彭士春打開壓風(fēng)管路閥門開始供風(fēng)，向在調(diào)度室的張?zhí)m彬匯報(bào)后，又電話指揮彭士春將各處所有被困人員帶至四組六采區(qū)上部車場(chǎng)。張?zhí)m彬隨即向樊樹慈電話匯報(bào)，半小時(shí)后，樊樹慈到礦后向黃桂敏電話匯報(bào);13時(shí)10分，黃桂敏到礦。

12時(shí)40分，張乃久、孫利到調(diào)度室，萬達(dá)礦業(yè)公司匯報(bào)發(fā)生了事故，有人員被困。12時(shí)47分，張乃久向李志廣匯報(bào)。李志廣于13時(shí)20分到達(dá)調(diào)度室，了解情況后，與萬達(dá)礦業(yè)公司人員一起開始購(gòu)買水泵、電纜、管線，組織救援。14時(shí)23分，李志廣向清河門區(qū)分管生產(chǎn)安全副區(qū)長(zhǎng)高洪升匯報(bào)了事