北宿煤礦1#副井北勾墜井事故案例分析

一、事故時(shí)間:1991年2月8日中班13時(shí)47分

二、事故地點(diǎn):1#副井北勾

三、事故經(jīng)過(guò)

2月8日13時(shí)40分(在礦規(guī)定的13時(shí)～13時(shí)50分為1#副井絞車日檢時(shí)間)，因一水平底車場(chǎng)需更換推車機(jī)鋼絲繩，大同工工長(zhǎng)唐榮冉到絞車房提出走勾送人下井的要求，后又到上井口與信號(hào)工王春南聯(lián)系，均得到同意。大同工陳克順和巷修工張仁義進(jìn)入罐內(nèi)并放好罐簾，王春南就發(fā)出了四響行車信號(hào)(時(shí)間為13時(shí)45分)。此刻絞車尚未啟動(dòng)。上井口安監(jiān)員顧克新看到罐內(nèi)已進(jìn)入2人，井口又有3人準(zhǔn)備乘罐。便從井口西側(cè)過(guò)來(lái)與信號(hào)工王春南聯(lián)系，要求再進(jìn)幾人，王春南同意后立即打了停車信號(hào)，隨即井口3人進(jìn)罐。顧放行的7人相繼進(jìn)罐。走在前面的蒲彬章等4人已進(jìn)入罐內(nèi)，在后邊的張甫新托起罐簾，李子忠和公茂富分別從張兩側(cè)進(jìn)罐，李剛剛進(jìn)入罐內(nèi)尚未站穩(wěn)，公的頭部已伸入罐內(nèi)身體傾斜的情況下，罐籠開(kāi)始下行，致使李、公二人墜入井底身亡。(時(shí)間是13時(shí)47分)

四、原因分析

1、直接原因

⑴信號(hào)工王春南在把勾工不在現(xiàn)場(chǎng)和礦規(guī)定的絞車日檢時(shí)間內(nèi)不正常提人的情況下，擅自同意走勾升降人員，且發(fā)出行車信號(hào)后，又同意井口安監(jiān)員顧克新提出的再進(jìn)幾人要求。雖又發(fā)出停車信號(hào)(但未正確發(fā)出停車信號(hào))而面部沒(méi)有轉(zhuǎn)向操作臺(tái)，沒(méi)有集中精力目視井口罐籠，也沒(méi)有做到手不離停止按鈕，致使絞車啟動(dòng)。罐籠下行時(shí)未能立即發(fā)出緊急停車信號(hào)，是造成此次事故的直接原因。

⑵絞車操作司機(jī)王達(dá)在聽(tīng)到行車信號(hào)后未立即開(kāi)車，后由于精力不集中沒(méi)有聽(tīng)到停車鈴聲，便繼續(xù)啟動(dòng)絞車，也是造成此次事故的直接原因。

2、主要原因

⑴監(jiān)護(hù)司機(jī)孫成柱聽(tīng)到行車信號(hào)后，又聽(tīng)到一聲鈴響?，認(rèn)為是催車信號(hào)未提醒開(kāi)車司機(jī)，是造成此次事故的主要原因。

⑵井口安監(jiān)員顧克新在把勾工不在現(xiàn)場(chǎng)和礦規(guī)定的絞車日常檢修時(shí)間內(nèi)不準(zhǔn)提升非檢修人員的規(guī)定情況下，既不制止乘罐下人，還擅自與信號(hào)工聯(lián)系再進(jìn)幾人，他的違章行為是造成此次事故的主要原因。

⑶當(dāng)班把勾工鄒大柱、張衡懷，嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律，擅自脫崗，不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班，造成上井口無(wú)人把勾。

3、重要原因

⑴井口安全門與罐籠是聯(lián)動(dòng)的，未實(shí)現(xiàn)與信號(hào)系統(tǒng)的電氣閉鎖。這就造成了安全門在信號(hào)發(fā)出前不能關(guān)閉，在升降人員時(shí)起不到保護(hù)作用。

⑵對(duì)崗位工的安全教育和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)不夠，部分崗位工技術(shù)素質(zhì)差，責(zé)任心不強(qiáng)。

⑶安全第一的思想樹(shù)立的不牢，現(xiàn)場(chǎng)管理亂，制度執(zhí)行不嚴(yán)。

五、預(yù)防措施

1、加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)工作，提高職工安全意識(shí)、技術(shù)素質(zhì)和現(xiàn)場(chǎng)正規(guī)操作能力。凡是特殊工種人員，必須按要求進(jìn)行培訓(xùn)，做到應(yīng)知應(yīng)會(huì)，熟練操作，經(jīng)嚴(yán)格考試合格后方準(zhǔn)上崗。

2、完善提升運(yùn)輸系統(tǒng)安全裝置。迅速對(duì)主、副井提升安全設(shè)施進(jìn)行認(rèn)真檢查、整改。礦專門成立了以機(jī)電副總為組長(zhǎng)的檢查整改小組，制訂了施工方案和安全技術(shù)措施，落實(shí)資金，集中力量解決1#副井安全門與提升信號(hào)的閉鎖。

3、以嚴(yán)治礦，突出抓好崗位責(zé)任制、現(xiàn)場(chǎng)交接班制度的完善和落實(shí)。

4、充分發(fā)揮各級(jí)安監(jiān)人員的作用，從各方面堵塞安全漏洞，

5、深入廣泛地在全礦范圍內(nèi)開(kāi)展“六查三整頓”活動(dòng)，進(jìn)一步建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，并認(rèn)真組織落實(shí)，形成有效的自我約束機(jī)制;進(jìn)一步整頓思想、整頓紀(jì)律、整頓工作作風(fēng)，增強(qiáng)干部職工抓好安全生產(chǎn)的責(zé)任心，認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，將安全生產(chǎn)的各項(xiàng)制度落實(shí)到基層，到班組，到個(gè)人。