小青礦“1991.9.21”瓦斯爆炸事故案例分析
　　　1991年9月20日四點班10點多鐘，當(dāng)時正常生產(chǎn)的綜采一隊N1E407工作面因轉(zhuǎn)載機電機軸落架而停產(chǎn)。礦領(lǐng)導(dǎo)安排綜一隊拆下正在劈幫準(zhǔn)備撤出的原N1E401工作面運輸?shù)臋C尾電機，用以更換轉(zhuǎn)載機電機。當(dāng)綜采一隊副隊長帶人拆下機尾電機后，安排本隊一名電工前去檢查回風(fēng)順槽的JD-11.4kw調(diào)度絞車，準(zhǔn)備向外運電機。這名電工檢查絞車時，發(fā)現(xiàn)電器開關(guān)沒電，處理不了，請原準(zhǔn)備區(qū)支援。
　　　9月21日零點班凌晨l點多鐘，原準(zhǔn)備區(qū)電工檢查處理調(diào)度絞車電器開關(guān)，在此時安裝隊副隊長帶領(lǐng)幾名工人從回順向工作面運兩車鋼梁，同時敞開回順的兩道風(fēng)門，使工作面風(fēng)流短路、通風(fēng)負壓增大，把采空區(qū)的瓦斯排出，整個回順的瓦斯?jié)舛冗_到了爆炸界限之內(nèi)。而此時，檢修回風(fēng)順槽內(nèi)絞車電器開關(guān)的電工正巧合蓋送電，產(chǎn)生火花，引起開關(guān)內(nèi)瓦斯燃燒，而且火焰串出開關(guān)外殼，與巷道中的瓦斯接觸，引發(fā)瓦斯爆炸。使在該工作面內(nèi)作業(yè)的4名職工先后遇難，21名職工被燒傷。
　　　事故原因：
　　　1、同時敞開兩道風(fēng)門。井下巷道中的各種風(fēng)門是控制向各作業(yè)地點供風(fēng)、供氧，保證通風(fēng)系統(tǒng)平穩(wěn)運行的安全保障設(shè)施。當(dāng)N2E401工作面回采完時，走向已經(jīng)很短，這時安裝隊同時敞開兩道風(fēng)門、風(fēng)流短路負壓將瞬間增加很大，把采空區(qū)瓦斯排出，這是引發(fā)事故的直接原因。
　　　2、電器開關(guān)嚴(yán)重失爆，由于回風(fēng)順糟中電器開關(guān)外殼和本體之間間隙過大，使開關(guān)燃燒的瓦斯火焰串出，接觸到瓦斯，這是引發(fā)事故的另一個直接原因。
　　　事故教訓(xùn)：
　　　1、違章指揮，違章作業(yè)是現(xiàn)場人為“制造事故”的禍根。我們從事故原因中發(fā)現(xiàn)，就是因為安裝隊的現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)違章指揮工人同時敞開兩道風(fēng)門，才引發(fā)了“9.21”事故。假設(shè)安裝隊的干部和工人想到同時敞開兩道風(fēng)門可能造成的嚴(yán)重后果，顯然是不能違章指揮和違章作業(yè)的。那么為什么沒有一個人想到昵?現(xiàn)在看來，就是不少干部、工人平時學(xué)習(xí)安全知識心不在焉，平時貫徹和學(xué)習(xí)安全規(guī)章制度當(dāng)耳旁風(fēng)，缺乏遵章守紀(jì)的自覺性，因此干部指揮生產(chǎn)胡干，工人作業(yè)亂干。現(xiàn)在我們的干部和工人中這樣的人不是也存在嗎?希望干部職工從“9.21”事故中吸取教訓(xùn)，提高遵章守紀(jì)和學(xué)習(xí)執(zhí)行制度規(guī)程的自覺性，從我作起，杜絕“三違”。這樣也就沒有人去“制造事故""。
　　　2、管理不嚴(yán)是引發(fā)