2002年12月6日8時(shí)55分，吉林省萬寶煤礦小新井發(fā)生特別重大井下火災(zāi)，造成27人遇難，3人下落不明。 一、事故經(jīng)過與概況 發(fā)生事故的萬寶煤礦小新井采用斜井階段開拓，有標(biāo)高+210和+140兩個(gè)開采水平；使用串車分兩段提升運(yùn)輸，在井口和+210水平設(shè)置兩個(gè)絞車房。事故是由于位于上層+210水平井下暗絞車房發(fā)生火災(zāi)，產(chǎn)生的濃煙和一氧化碳隨風(fēng)流流動(dòng)，致使在下層的+140水平的30名作業(yè)人員在發(fā)現(xiàn)情況異常后，于逃生過程中窒息、中毒死亡。 12月6日8時(shí)，當(dāng)班工人60人入井，其中上層+210水平有30人作業(yè)，下層+140水平有30人作業(yè)。 8時(shí)30分左右，在+210水平暗絞車房操縱絞車的姚偉東（推車工兼司機(jī)，無特種作業(yè)證）開始操作，向+140水平放下一趟空車，然后提升一趟重車（3個(gè)斗車），當(dāng)提升了3-4米時(shí)，其身后的配電盤打火，發(fā)出“滋滋”聲，隨即絞車斷電。他拉開了掛在身后用風(fēng)筒布作的簾子看了一下配電盤，并答復(fù)+140井底車場(chǎng)說：絞車壞了，要機(jī)修工來維修，斷開絞車電源后，然后和推車班長(zhǎng)高維權(quán)等去了+210井下車場(chǎng)。此時(shí)，姚聞到“有點(diǎn)味”，但未做細(xì)致檢查。大約8時(shí)40分，帶班井長(zhǎng)李志清到達(dá)+210井下車場(chǎng)，聞到燒“補(bǔ)丁味”，詢問得知絞車壞了后，也沒進(jìn)行檢查。 8時(shí)55分，下層+140井底車場(chǎng)電話向井口調(diào)度報(bào)告“有煙味”，井口調(diào)度如何處置未見記載。 9時(shí)許，在+210車場(chǎng)的帶班井長(zhǎng)李志清等人發(fā)現(xiàn)有煙，進(jìn)入絞車房看到風(fēng)筒布做的簾子著火，因濃煙太嗆而退回，接著用電話向井口調(diào)度報(bào)告絞車房起火。井口調(diào)度通知地面絞車房斷電（因當(dāng)時(shí)的井口調(diào)度記錄被調(diào)度員銷毀，前段過程無調(diào)度記載）。 9時(shí)15分，在+210水平的生產(chǎn)副井長(zhǎng)宋春玉組織搶救失敗，通知+210水平作業(yè)人員撤出，同時(shí)報(bào)告井口調(diào)度，要救護(hù)隊(duì)下來。但是，在+140水平的30名作業(yè)人員在逃生路程上全部窒息、中毒死亡。 二、事故原因和性質(zhì) 1)事故性質(zhì)：責(zé)任事故。 2)直接原因： +210水平絞車超載提升，導(dǎo)致自制配電盤打火。濺出的火花引燃絞車房?jī)?nèi)的可燃物，進(jìn)而點(diǎn)燃非阻燃風(fēng)筒布的圍簾，引起絞車房木支護(hù)棚架起火，造成火災(zāi)。 3)管理原因： 1. 礦井“一通三防”和機(jī)電設(shè)施管理混亂。井下違規(guī)使用非阻燃風(fēng)筒、使用非礦用絞車和自制配電盤。絞車超載提升。硐室（絞車房）違規(guī)使用可燃物（木料）支護(hù)，使用非阻燃風(fēng)筒布進(jìn)行圍隔，并存在大量可燃物，沒有配備防火設(shè)施，形成重大安全隱患。 2. 礦井安全生產(chǎn)管理混亂。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，在生產(chǎn)過程中存在大量安全隱患。沒有符合規(guī)定要求的災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃，沒有組織演練，沒有配置下井自救器，致使職工遇到事故時(shí)，無法逃生。 3. 礦井物資供應(yīng)管理混亂。采購(gòu)不符合礦用質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的非阻燃風(fēng)筒布，違規(guī)自制風(fēng)筒投入井下使用。 4. 礦井用工管理混亂。井口隨意召工，違規(guī)雇傭工殘退休人員，特殊工種培訓(xùn)不落實(shí)，違規(guī)要求推車工兼任絞車司機(jī)，并且無證上崗。