山東能源棗礦集團(tuán)柴里煤礦“8.15 ”頂板事故剖析

2015年8月15日13時(shí)21分，山東能源棗礦集團(tuán)柴里煤礦23下600安裝工作面調(diào)架區(qū)發(fā)生一起冒頂傷人事故，造成2人死亡。具體情況剖析如下：

一、事故基本情況

柴里煤礦位于滕州市西崗鎮(zhèn)境內(nèi)，1964年建成投產(chǎn)，后歷經(jīng)三次改擴(kuò)建，現(xiàn)核定生產(chǎn)能力240萬(wàn)噸/年。礦井開(kāi)拓方式為立井暗斜井多水平開(kāi)拓，現(xiàn)有二水平232采區(qū)、236采區(qū)和袁堂九采區(qū)交替組織生產(chǎn)。主采煤層為3上、3下煤層。采煤方法為走向長(zhǎng)壁全部垮落法，采煤工藝為綜采、綜采放頂煤。

發(fā)生事故的23下600綜放工作面，為走向長(zhǎng)度423-518米、傾向長(zhǎng)度44-275米的不規(guī)則工作面，井下位于236采區(qū)中部，開(kāi)采3下及部分3上煤，經(jīng)一分層開(kāi)采，剩余3上煤厚平均2.67米，中矸厚平均0.78米，3下煤厚平均4.24米。工作面頂板為3下煤-中矸-3上煤及上分層冒落帶。經(jīng)上分層及周邊工作面開(kāi)采揭露證實(shí)，對(duì)工作面開(kāi)采有影響的斷層7條，其中落差1米以上的3條。

工作面切眼掘進(jìn)采用梁為3.8米、腿為3.0米的工字鋼架棚交叉布置支護(hù)，上凈寬7.06米、下凈寬8.06米、凈高2.7米。

工作面生產(chǎn)采用ZF5200-17/33型液壓支架支護(hù)頂板。其安裝調(diào)架支護(hù)方法為：在原工字鋼棚中套木棚，替代原工字鋼棚支護(hù)。套棚棚梁長(zhǎng)度為：面前煤幫側(cè)2.8m,面后老塘側(cè)3.8m,扶對(duì)頭棚,用單體液壓支柱打齊一梁三柱；對(duì)需回撤的工字鋼棚梁逐棚打好兩棵單體液壓支柱,用單體液壓支柱替換工字鋼棚腿,人工撤掉原工字鋼棚腿及棚梁；在套好的木梁下扶三架3.8m傾斜木抬棚,用單體液壓支柱作腿,始終保持一梁四柱,木抬棚一端插入液壓支架頂梁不少于0.2m。其中，一架扶在頂梁前沿向后200-400mm左右,托住面前側(cè)2.8m木梁；一架扶在巷道中間,另一架扶在頂梁與掩護(hù)梁鉸接處，共同托住面后側(cè)3.8m木梁。

23下600綜放工作面切眼長(zhǎng)275米，共需安裝液壓支架181架，由安裝準(zhǔn)備工區(qū)從運(yùn)輸巷開(kāi)始安裝，至8月15日已安裝160架。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)經(jīng)過(guò)

2015年8月15日早6點(diǎn)00分，安裝準(zhǔn)備工區(qū)值班人員副區(qū)長(zhǎng)程廣玉安排當(dāng)天早班工作，由副區(qū)長(zhǎng)李靖等12人，負(fù)責(zé)23下600工作面面內(nèi)調(diào)架工作。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，李靖帶人在切眼待調(diào)架區(qū)進(jìn)行調(diào)架前的替棚準(zhǔn)備工作。

13時(shí)許，替棚維護(hù)工作完畢，李靖安排本組其他人員外運(yùn)工字鋼，準(zhǔn)備進(jìn)架，其本人與尹允社留在替棚處負(fù)責(zé)尾工處理。

13時(shí)21分，負(fù)責(zé)外段運(yùn)輸支架的副區(qū)長(zhǎng)姚輝克將支架運(yùn)到機(jī)尾后，去面內(nèi)查看準(zhǔn)備情況，當(dāng)走到距調(diào)架區(qū)約10米的位置時(shí)，看到二人正在卸前切眼側(cè)抬棚下的單體液壓支柱，頂板瞬間垮落，二人躲閃不及，被冒落的煤矸掩埋。冒頂區(qū)位于調(diào)架區(qū)面前側(cè)，長(zhǎng)4米、寬3米，與上分層采空區(qū)冒通。姚輝克立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員施救，同時(shí)，安監(jiān)員滿建東向礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。調(diào)度員接到匯報(bào)后，立即啟動(dòng)事故救援應(yīng)急預(yù)案，要求現(xiàn)場(chǎng)人員保證安全、積極組織搶救，并安排附近區(qū)域人員趕赴施救，同時(shí)向礦領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)。礦立即成立了地面、井下?lián)岆U(xiǎn)指揮部，組織礦管理人員、救護(hù)隊(duì)員、醫(yī)務(wù)人員等迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。

19時(shí)40分，被困人員尹允社被救出，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。20時(shí)20分，被困人員李靖被救出，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，礦及時(shí)向集團(tuán)公司、魯南監(jiān)察分局、省煤炭工業(yè)局等上級(jí)部門進(jìn)行了匯報(bào)。棗礦集團(tuán)董事長(zhǎng)、工會(huì)主席、總工程師及安全生產(chǎn)處室、救護(hù)大隊(duì)等有關(guān)人員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援。同時(shí)，山東省煤炭工業(yè)局副局長(zhǎng)黃傳富、安全監(jiān)督管理處領(lǐng)導(dǎo)，魯南監(jiān)察分局局長(zhǎng)、書(shū)記、監(jiān)察一室有關(guān)人員，山東能源集團(tuán)總經(jīng)理、總工程師等領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援。

三、事故原因

事故調(diào)查組通過(guò)察看井下現(xiàn)場(chǎng)和地面資料，并調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)施工人員后分析認(rèn)定，造成本次事故的主要原因是嚴(yán)重違章作業(yè)。

(一)直接原因

現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員李靖、尹允社違章作業(yè)，嚴(yán)重違反作業(yè)規(guī)程中“調(diào)架時(shí)必須堅(jiān)持先支后回的原則”、“不得隨意擴(kuò)大調(diào)架空間”、“傾斜木抬棚必須動(dòng)態(tài)保持一梁四柱”、“進(jìn)支架時(shí)遇到柱子，人應(yīng)在支架下回柱”等規(guī)定，違章提前回撤調(diào)架區(qū)域的單體液壓支柱，嚴(yán)重降低了該區(qū)域支護(hù)強(qiáng)度，導(dǎo)致頂板冒落，造成了自身傷害。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員“安全第一”的思想樹(shù)立不牢，安全意識(shí)差，自主保安和互保聯(lián)保不到位，施工人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程的規(guī)定，為加快調(diào)架速度、節(jié)省調(diào)架時(shí)間，圖省事、怕麻煩，冒險(xiǎn)蠻干，在沒(méi)有進(jìn)支架的情況下提前回撤調(diào)架區(qū)支柱，對(duì)潛在的危險(xiǎn)因素沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.現(xiàn)場(chǎng)施工人員對(duì)施工安全的認(rèn)識(shí)不到位，思想重視程度不夠，沒(méi)有嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程的規(guī)定，對(duì)工作面替棚區(qū)支柱初撐力進(jìn)行測(cè)定，不能準(zhǔn)確掌控支護(hù)的可靠程度，同時(shí)也沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工地點(diǎn)安全狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)。

3.現(xiàn)場(chǎng)隱蔽致災(zāi)因素排查不徹底。在切眼掘進(jìn)期間現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)斷層跡象，但該區(qū)域臨近上分層回采期間的斷層尖滅區(qū)，靠近煤機(jī)滾筒硐室，該區(qū)域面里側(cè)頂板受多種因素影響，造成頂板穩(wěn)定性變差，未及時(shí)采取加強(qiáng)支護(hù)措施。

4.當(dāng)班安監(jiān)員現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不細(xì)致，巡查不到位，沒(méi)有對(duì)頂板管理進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。對(duì)施工人員提前回柱造成調(diào)架區(qū)域頂板支護(hù)強(qiáng)度不足等安全隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管出現(xiàn)了漏洞。

5.礦井安全周期較長(zhǎng)，已連續(xù)12年安全生產(chǎn)，部分管理人員出現(xiàn)了松懈麻痹思想。事發(fā)時(shí)，該工作面設(shè)計(jì)安裝的180個(gè)支架已完成了160架，安裝工作已臨近收尾，現(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)支架安裝安全管理有所忽視，檢查不到位，把關(guān)不嚴(yán)。

四、事故教訓(xùn)

(一)思想上的隱患是最大的隱患。思想上任何的松懈麻痹都會(huì)形成安全管理上的放松，造成安全事故的發(fā)生，來(lái)之不易的安全形勢(shì)就會(huì)毀于一旦。必須要牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，始終堅(jiān)守紅線意識(shí)和底線思維，切實(shí)增強(qiáng)抓好安全生產(chǎn)工作的緊迫感、責(zé)任感、使命感，嚴(yán)禁一切不顧安全生產(chǎn)條件的冒險(xiǎn)作業(yè)，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)。

(二)違章作業(yè)是事故發(fā)生的根源。違反規(guī)程、違章作業(yè)就是拿生命當(dāng)兒戲，就要付出沉重的代價(jià)。必須要增強(qiáng)干部職工的互保、自保和按章作業(yè)意識(shí)，規(guī)范崗位操作要求，提高職工的崗位正規(guī)操作能力，切實(shí)按章作業(yè)，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)、違章指揮現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任落實(shí)不到位。明確安全管理的責(zé)任主體，嚴(yán)格責(zé)任落實(shí)，才能保證安全管理無(wú)死角、無(wú)盲區(qū)。必須要認(rèn)真落實(shí)各級(jí)、各部門、各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)，做到責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合，確保安全管理系統(tǒng)運(yùn)行良好，生產(chǎn)作業(yè)地點(diǎn)的安全管理全覆蓋。

(四)隱患的排查治理不夠深入。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的排查治理和隱蔽性致災(zāi)因素隱患的排查治理，是超前防范安全事故發(fā)生的關(guān)鍵。必須要加強(qiáng)對(duì)重要工序、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部位和安全薄弱人物的排查，要加大隱蔽致災(zāi)因素的排查治理，對(duì)排查出的安全隱患問(wèn)題要及時(shí)解決處理，堅(jiān)決做到隱患不除不生產(chǎn)。

(五)現(xiàn)場(chǎng)安全制度不能有效落實(shí)。區(qū)隊(duì)跟班管理人員安全責(zé)任落實(shí)不力、現(xiàn)場(chǎng)履職不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理和監(jiān)督檢查不到位。抓安全必須要有高度的責(zé)任心、事業(yè)心和良心，必須要有對(duì)生命安全的敬畏之心。

五、改進(jìn)措施

(一)組織全礦干部職工開(kāi)展反思大討論活動(dòng)。按照省煤炭工業(yè)局開(kāi)展以“查隱患、嚴(yán)治理、防事故、保安全”為主題的安全生產(chǎn)大檢查，以及能源集團(tuán)“五查五反五整治”和集團(tuán)公司“七查七看七反”活動(dòng)要求，結(jié)合實(shí)際，深入開(kāi)展“三查三反三促”活動(dòng)，即：查思想、反麻痹松懈、促管理境界提升，查隱患、反管控不嚴(yán)、促現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題落實(shí)，查履職、反懶散浮漂、促工作作風(fēng)轉(zhuǎn)變，礦班子成員以身作則，各級(jí)管理人員人人寫出反思書(shū)，職工人人寫出安全承諾書(shū)，做到層層討論，人人反思，痛定思痛，深刻吸取事故教訓(xùn)。

(二)加強(qiáng)對(duì)職工安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。組織各區(qū)隊(duì)干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)新《安全生產(chǎn)法》，學(xué)習(xí)三大規(guī)程，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)程措施，做到全員學(xué)習(xí)簽字，組織全員考試，凡考試不合格人員一律不準(zhǔn)上崗。

(三)加強(qiáng)工作面安裝工藝流程管理。凡是工作面切眼使用工字鋼架棚支護(hù)的，安裝支架一律不再替棚，傾斜抬棚梁使用花邊工字鋼。堅(jiān)決杜絕圖省事、怕麻煩，提前回撤支柱現(xiàn)象。掘進(jìn)期間，架棚支護(hù)切眼鋪設(shè)雙層金屬頂網(wǎng)，加幫錨支護(hù)，前后切眼工字鋼棚使用鐵拉條連鎖加強(qiáng)支護(hù)。

(四)重新對(duì)采掘工作面周邊隱蔽致災(zāi)因素排查分析。針對(duì)排查出的各類隱蔽致災(zāi)因素，實(shí)行掛牌管理，超前編制科學(xué)合理的防治措施，一并納入作業(yè)規(guī)程，嚴(yán)格作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施編審流程，確保作業(yè)規(guī)程符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際。

(五)開(kāi)展為期一個(gè)月的“安全隱患集中大排查、大治理”活動(dòng)。從嚴(yán)抓好安全隱患的排查治理，對(duì)排查出的隱患問(wèn)題，明確責(zé)任到人，限定整改時(shí)間，確保隱患治理到位，做到隱患不消除嚴(yán)禁組織生產(chǎn)。

(六)嚴(yán)格執(zhí)行管理人員“走基層”包保制度。對(duì)采掘工作面實(shí)施全流程包保管理，保證 24小時(shí)有包保人員跟班在現(xiàn)場(chǎng)、幫扶在現(xiàn)場(chǎng)、監(jiān)督在現(xiàn)場(chǎng)、管控在現(xiàn)場(chǎng)。抽調(diào)精干力量成立工作組對(duì)事故單位進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，抓好職工的安全教育和思想引導(dǎo)，確保安全生產(chǎn)和職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。

(七)強(qiáng)化生產(chǎn)流程安全監(jiān)督檢查。加大對(duì)薄弱時(shí)間、薄弱地點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)和薄弱人物排查盯防。違章作業(yè)的一律嚴(yán)肅查處，違章指揮的一律免職。