淄博光正實業(yè)有限責(zé)任公司“3.16”事故案例剖析

一、事故基本情況

1.事故時間：2015年3月16日夜班5:00左右

2.事故地點：-430水平主暗斜井底車場

3.事故類別：運輸事故

4.事故性質(zhì)：責(zé)任事故

5.傷者概況：姓名:高榮森，性別：男，年齡：43，傷害程度：死亡，工齡：24年，工種：水泵工，文化程度：初中，入礦時間：1991年9月，原籍：無棣縣車鎮(zhèn)鎮(zhèn)，培訓(xùn)情況：正常培訓(xùn)，就業(yè)類型：合同制工人。

6.事故損失及危害：高榮森事故給公司造成直接經(jīng)濟損失200多萬元，使公司今年安全工作陷入了極端被動的局面，也給地方安全工作帶來了較大的壓力，更為重要的是給死者家庭帶來了巨大的痛苦。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救過程

3月16日夜班5:00左右，運搬區(qū)值班區(qū)長張文收匯報-430水平大巷電機車壓著人了，調(diào)度員王孔成立即通知值班領(lǐng)導(dǎo)蘇作會趕赴現(xiàn)場，夜班和早班帶班領(lǐng)導(dǎo)通知后趕赴現(xiàn)場，一面組織人員護送傷者高榮森升井，一面安排人員保護現(xiàn)場，同時向地面調(diào)度室匯報。地面調(diào)度室接到匯報后，立即通打了120指揮中心，同時向礦長進行匯報，我及時趕到調(diào)度室，做了詳細安排，全力組織搶救。傷者高榮森被緊急送到地面后，醫(yī)護人員立即進行現(xiàn)場搶救，并由120救護車，緊急送往淄礦集團醫(yī)院進行搶救。經(jīng)淄礦集團醫(yī)院全力搶救無效，于06時00分死亡。6點30分左右礦長向區(qū)煤炭局、魯東監(jiān)察分局、市煤炭局匯報。

夜班帶班領(lǐng)導(dǎo)汪立國、早班帶班領(lǐng)導(dǎo)安監(jiān)處處長焦向東、值班領(lǐng)導(dǎo)蘇作會等人現(xiàn)場進行了詳細勘察和詢問，根據(jù)現(xiàn)場分析及電機車司機丁昌民和運輸站調(diào)度員翟乃棟陳述，電機車司機未發(fā)現(xiàn)異常，調(diào)度員未聽到異音，待電機車行駛異常，下車查看時，死者已在電機車下與軌道面90mm的空間，死者臥于兩軌道之間。

三、事故原因分析

1.事故的直接原因：機電科水泵工高榮森違規(guī)進入電機車道，是這次事故的直接原因。

2.事故的間接原因：

一是運搬區(qū)電機車司機丁昌民和運輸站調(diào)度員翟乃棟，工作責(zé)任心不強，在電機車運輸過程中對軌道觀察不認(rèn)真、不仔細，沒有發(fā)現(xiàn)違規(guī)進入電機車軌道的高榮森，是造成該起事故的重要原因。

二是安全教育培訓(xùn)流于形式，區(qū)隊管理人員班前會薄弱人物排查不認(rèn)真工作不到位，是造成該起事故的間接原因。

四、事故教訓(xùn)

該起事故的發(fā)生，充分暴露出我們在運輸管理、安全教育、職責(zé)履行以及薄弱人物排查等方面存在的許多漏洞，需要我們在以下幾方面深刻反思和警覺。

1.職工的安全教育和培訓(xùn)流于形式，這需要今后加大安全教育特別是警示教育的力度，效果，切實增強全員的安全意識，提高各工種、崗位人員操作技能和相互保安、自主保安能力。

2.進一步學(xué)好法律法規(guī)，依法依規(guī)做好安全工作，增強紅線意識，把人的生命安全放在一切工作的首位，嚴(yán)格按法按規(guī)組織生產(chǎn)，做到不帶隱患生產(chǎn)，不違章作業(yè)。

3.嚴(yán)格薄弱人物排查。各區(qū)隊安排工作前，必須由值班隊長，跟班隊長、班長共同對薄弱人物進行認(rèn)真細致的排查，對排查出的薄弱人物，視其情況分別采取停止工作、重點監(jiān)控、安全聯(lián)保、調(diào)整工作崗位等方法。凡排查不認(rèn)真，造成薄弱人物上崗的，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任。

4.隱患排查治理工作要進一步細致?；鶎訂挝幻堪嘁慌挪?，礦上每天一排查，對查出隱患要以治理為主，治理措施要細致、全面，具體，責(zé)任落實要明確?，F(xiàn)場“三大員”要認(rèn)真執(zhí)行好程序化檢查和質(zhì)量班評估制度，對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題，處理要果斷，及時消除事故隱患。

5.機電運輸安全管理不到位。進一步完善機電運輸各崗位操作規(guī)范，排查現(xiàn)場不安全行為，不安全因素，并及時整改，凡整該不徹底的一律不準(zhǔn)上崗工作。

6.安全管理再加強。安監(jiān)處組織人員不定時間、不定班次進行突擊檢查，對薄弱地點、重點環(huán)節(jié)、薄弱時間進行檢查，對查出的問題，現(xiàn)場盯著整改，抓好現(xiàn)場落實，對安全無把握的作業(yè)地點、崗位堅決停止作業(yè)。

五、整改措施

為避免此類事故再次發(fā)生，確保今后實現(xiàn)安全生產(chǎn)，我們決心在以后工作中努力做到以下幾點。

1.認(rèn)真搞好安全生產(chǎn)，接受各類安全事故教訓(xùn)，進一步抓好當(dāng)前公司安全管理，及時下發(fā)了《關(guān)于接受事故教訓(xùn)進一步強化安全管理的特別規(guī)定》，要求人人學(xué)習(xí)，簽字，明確具體內(nèi)容和考核條文，并抓好現(xiàn)場落實。要求井下現(xiàn)場所有作業(yè)點都必須有管理人員、安監(jiān)員盯靠，和工人同下同上，否則不準(zhǔn)工作。

2.進一步落實安全責(zé)任，簽訂目標(biāo)責(zé)任書。尤其是對當(dāng)前安全回撤工作高度重視，專門成立以董事長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)十個工作小組，進一步明確安全責(zé)任，與各單位在年初簽訂了目標(biāo)責(zé)任書的基礎(chǔ)上，為吸取事故教訓(xùn)，搞好礦井回撤工作，又與各口負(fù)責(zé)人、各單位又重新簽訂了安全目標(biāo)責(zé)任書。

3.進一步提高各級管理業(yè)務(wù)人員的執(zhí)行力，強化井下現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理，把檢查的問題真正落實到現(xiàn)場，加強安全生產(chǎn)重點工作的落實、預(yù)測、控制，狠抓問題的查處整改力度，形成安全生產(chǎn)信息運行閉環(huán)、實現(xiàn)安全的無縫隙管理，特別是認(rèn)真抓《關(guān)于安全生產(chǎn)重點工作及問題閉環(huán)管理的規(guī)定》的落實。

4.嚴(yán)格薄弱人物排查。各區(qū)隊安排工作前，必須由值班隊長、跟班隊長、班組長共同對薄弱人物進行認(rèn)真細致的排查，每班排查情況做好記錄，并匯報安監(jiān)處，對排查出的薄弱人物，視其情況分別采取停止工作進行安全學(xué)習(xí)、重點監(jiān)控、安全聯(lián)保、家屬聯(lián)保、調(diào)整工作崗位等方法。凡排查不認(rèn)真，造成薄弱人物上崗的，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任，對值班隊長、跟班隊長和班組長各罰款250元。

5.認(rèn)真開展安全教育和培訓(xùn)，注重實效性，堅持周一、三、五安全教育，突出警示教育，學(xué)習(xí)典型事故案例，用案例來教育人，提高安全意識和做好安全的自覺性。

6.修改完善隱患排查治理制度，礦上每天下午召開碰頭會，專門排查生產(chǎn)、回撤過程中的隱患問題，落實整改責(zé)任人，整改時間、復(fù)查時間，凡影響安全的一律停下來，整改完畢經(jīng)驗收后方可組織生產(chǎn)、回撤。

7.積極發(fā)揮班組長在現(xiàn)場的安全管理作用，做到安排工作責(zé)任到人，安全責(zé)任落實到位，確保員工在工作中做到相互保安和自主保安。

8.各級管理人員認(rèn)真履行好一崗雙責(zé)，在今后的特殊時期真正發(fā)揮好模范帶頭作用，及時掌握職工的所思所想，有針對性開展好安全工作，為企業(yè)順利關(guān)閉做出應(yīng)有的貢獻。

六、事故“四不放過”落實情況

按照煤礦事故“四不放過”的原則，我們對此次事故中的相關(guān)責(zé)任人進行了嚴(yán)肅處理。

1.高榮森，機電科水泵工。提前脫離工作崗位，不按規(guī)定在人行道行走，違規(guī)進入電機車道，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.丁昌民，運搬區(qū)電機車司機，不嚴(yán)格執(zhí)行煤礦安全技術(shù)操作規(guī)程，未注意觀察人員、行車道障礙物，未發(fā)現(xiàn)行車道上的高榮森，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予開出礦籍，留礦查看一年處分。

3.翟乃棟，運搬區(qū)運輸站調(diào)度員。不嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制，未發(fā)現(xiàn)進入行車道的高榮森，在未完全確保安全的情況下發(fā)出行車信號，對事故負(fù)有主要責(zé)任，給予開除礦籍，留礦查看一年處分。

4.孫XX，機電科副科長，事故當(dāng)班機電科值班領(lǐng)導(dǎo)，未認(rèn)真執(zhí)行薄弱人員排查制度，對單崗值班人員要求不嚴(yán)不細，崗位值班考核不嚴(yán)格，班前會安全教育不到位，未認(rèn)真履行管理職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。給予撤職處分。

5.運搬區(qū)區(qū)長，中共黨員，事故當(dāng)班運搬區(qū)值班領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本工區(qū)安全管理工作，未嚴(yán)格履行管理職責(zé)，班前會安全教育不到位，對崗位值班人員要求的不嚴(yán)不細，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。給予撤職處分，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

6.機電科科長，中共黨員，機電科安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對單崗值班人員考核不嚴(yán)格，值班制度制定不詳實，薄弱人員排查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。給予降級處分，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

7.機電副礦長，中共黨員，分管礦井機電、運輸工作。對分管的礦井機電、運輸系統(tǒng)安全工作要求不嚴(yán)，對單崗作業(yè)人員考勤、上下井制度、薄弱人員排查等制度執(zhí)行不力監(jiān)督不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記大過處分，給予黨內(nèi)警告處分。

8.安全副礦長，中共黨員，對安全生產(chǎn)管理工作負(fù)全面責(zé)任。對安全管理人員管理、教育不到位，對作業(yè)地點值班人員不嚴(yán)格履行崗位責(zé)任制、上下井考核不嚴(yán)格、薄弱人員排查制度不落實等制度執(zhí)行不力監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過處分。

9.總工程師，中共黨員，安全技術(shù)管理第一負(fù)責(zé)人，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予警告處分。

10.礦長，中共黨員，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者