2018年12月18日11時(shí)，甘肅華星煤業(yè)有限公司井下31003準(zhǔn)備工作面回風(fēng)巷發(fā)生一起運(yùn)輸傷亡事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失94.8668萬元。

事故發(fā)生后，12時(shí)50分甘肅華星煤業(yè)有限公司向華亭市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進(jìn)行了匯報(bào)。13時(shí)45分，華亭市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局向甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局傳真匯報(bào)。事故沒有隱瞞現(xiàn)象。接到事故報(bào)告后，相關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。

2018年12月18日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同平?jīng)鍪?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦安全網(wǎng)">安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，華亭市人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、公安局、總工會(huì)等相關(guān)單位組成了甘肅華星煤業(yè)有限公司“12·18”傷亡事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”)，并邀請(qǐng)華亭市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過勘察事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)查詢問有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料和記錄、綜合分析討論，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

(一)礦井基本情況

甘肅華星煤業(yè)有限公司前身為華亭市策底河西鄉(xiāng)聯(lián)辦煤礦，位于華亭市策底鎮(zhèn)，始建于1983年，原設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力6萬噸/年，2009年實(shí)施了改擴(kuò)建，2014年10月24日通過了安全設(shè)施驗(yàn)收，正式投入生產(chǎn)。礦井核定生產(chǎn)能力45萬噸/年，正常涌水量150m3/h，最大涌水量225m3/h,水文地質(zhì)類型中等，屬于低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵爆炸性為具有爆炸性。

礦井采用兩斜井、立井綜合開拓，主、副井為進(jìn)風(fēng)斜井，回風(fēng)井為立井，采煤方法為走向長(zhǎng)壁式，采煤工藝為綜合機(jī)械化放頂煤開采；通風(fēng)方式為中央分列抽出式；供電系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)雙回路供電；安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常；裝備有束管監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，采用黃泥灌漿、注氮防滅火；井下中央水泵房設(shè)在1220m水平、1020m水平車場(chǎng)，均為一級(jí)排水。

(二)“三證一照”情況

事故發(fā)生時(shí)，礦井“三證一照”齊全有效。

(三)礦井領(lǐng)導(dǎo)班子成員

總經(jīng)理、礦長(zhǎng)田東祥，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作;總工程師陳望紅，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作;生產(chǎn)副礦長(zhǎng)樊曉林，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作；掘進(jìn)副礦長(zhǎng)李新清，負(fù)責(zé)礦井掘進(jìn)工作;安全副礦長(zhǎng)王德，負(fù)責(zé)礦井日常安全監(jiān)督管理工作；機(jī)電副礦長(zhǎng)楊尚，負(fù)責(zé)礦井機(jī)電設(shè)備管理工作。

(四)事故發(fā)生時(shí)礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，51004綜放工作面正常生產(chǎn)；51006準(zhǔn)備工作面正在安裝支架；31003準(zhǔn)備工作面做安裝準(zhǔn)備，回風(fēng)巷正在維修巷道；二采區(qū)回風(fēng)上山、軌道下山正常掘進(jìn)。

(五)帶班情況

事故發(fā)生當(dāng)班，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總兼安檢部部長(zhǎng)徐忠林，事發(fā)時(shí)正在51006準(zhǔn)備工作面巡查。

二、事故地點(diǎn)情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，調(diào)查取證、查閱資料，確認(rèn)事故現(xiàn)場(chǎng)位于31003準(zhǔn)備工作面回風(fēng)巷，距回風(fēng)巷口向里546.8米側(cè)翻的回柱絞車處。

(一)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)有一臺(tái)JH-20型回柱絞車(以下簡(jiǎn)稱回柱絞車)側(cè)翻在巷道煤壁側(cè)，底座一側(cè)緊靠煤壁，另一側(cè)距巷道右?guī)?.2米，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)回柱絞車向前(出繩方向?yàn)榍?移動(dòng)5米；后方5米處，巷道左側(cè)的底角支護(hù)錨桿上連接有一根長(zhǎng)1.8米的40T刮板輸送機(jī)鏈條，右側(cè)的底角支護(hù)錨桿被拔出約1米；右側(cè)有一臺(tái)從底座上掉落的QBZ-120型磁力啟動(dòng)器(以下簡(jiǎn)稱開關(guān))，開關(guān)底座上有一處明顯血跡，周邊散落有鉗子、活絡(luò)扳手等工具及一頂黑色安全帽、自救器、膠靴；前方5.3米處有1頂紅色安全帽；回柱絞車滾筒上纏繞有?18.5mm的鋼絲繩，鋼絲繩鉤頭位于回柱絞車前方291.8米處，連接有解體的75KW調(diào)度絞車(以下簡(jiǎn)稱調(diào)度絞車)，調(diào)度絞車的滾筒、底座、電機(jī)用鋼絲繩串接在一起，底座一側(cè)頂在巷道底板巖石上，另一側(cè)頂在待回收的皮帶上，兩側(cè)緊緊卡死在巷道中間。

(二)巷道情況

31003準(zhǔn)備工作面回風(fēng)巷設(shè)計(jì)長(zhǎng)度為621米，斷面形狀為梯形，采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護(hù)，設(shè)計(jì)凈寬2.6米，凈高2.8米。從回風(fēng)巷口至事故地點(diǎn)段巷道多處底鼓，底板松軟有浮煤堆積；沿途巷道兩側(cè)多處堆積有待回收的帶式輸送機(jī)皮帶、連桿、托輥及支護(hù)錨桿等物件；巷道內(nèi)未鋪設(shè)軌道。

(三)相關(guān)安全技術(shù)措施規(guī)定

1.礦井《31003回風(fēng)巷小絞車更換運(yùn)輸、安裝安全技術(shù)措施》規(guī)定“安裝絞車必須打設(shè)四根壓柱、兩根戧柱、四根地錨”，“運(yùn)輸時(shí)，每次只準(zhǔn)牽引一件，禁止多件串車提升運(yùn)輸”，措施中未明確調(diào)度絞車具體運(yùn)輸方式。

2.《回柱絞車使用說明書》規(guī)定“絞車容繩量為170m，使用?24.5mm鋼絲繩”。

3.礦井《小絞車安裝使用前驗(yàn)收管理規(guī)定》規(guī)定“對(duì)新安裝的小絞車、停運(yùn)恢復(fù)使用的小絞車使用前，必須組織相關(guān)單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收”。

三、事故經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援及善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年12月18日6時(shí)15分，掘進(jìn)一隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)寧廷華主持召開班前會(huì)，班長(zhǎng)王會(huì)勤，崔靈利等五人參加會(huì)議。會(huì)上安排當(dāng)班任務(wù)是將31003準(zhǔn)備工作面回風(fēng)巷的調(diào)度絞車拖運(yùn)到里端回柱絞車處，并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。

8時(shí)15分，王會(huì)勤、崔靈利等五人與上一班進(jìn)行了交接。王會(huì)勤等人到達(dá)31003回風(fēng)巷回柱絞車處更換了絞車對(duì)輪銷子。崔靈利負(fù)責(zé)開回柱絞車；王會(huì)勤、周強(qiáng)、吳正國(guó)到要拖運(yùn)的調(diào)度絞車處負(fù)責(zé)掛滑輪，觀察物件運(yùn)輸；任玉俊負(fù)責(zé)發(fā)信號(hào)，10時(shí)50分調(diào)度絞車卡在巷道巖幫和待回收的皮帶之間，任玉俊立即發(fā)停車信號(hào)，但是回柱絞車沒有及時(shí)停，待停車后隊(duì)長(zhǎng)寧廷華進(jìn)去看情況，并安排王會(huì)勤等人掛滑輪。當(dāng)寧廷華快到回柱絞車處時(shí)，向崔靈利晃燈示意不要啟動(dòng)回柱絞車，此時(shí)在外面的王會(huì)勤等人誤認(rèn)為寧廷華已到回柱絞車處，隨即發(fā)送了開車信號(hào)，崔靈利啟動(dòng)了絞車，突然回柱絞車急速前移帶動(dòng)開關(guān)砸向崔靈利，同時(shí)致使寧廷華受傷。

(二)搶險(xiǎn)救援過程

事故發(fā)生后，寧廷華強(qiáng)忍疼痛先后兩次打回柱絞車信號(hào)鈴求救，王會(huì)勤、周強(qiáng)、任玉俊、吳正國(guó)四人聽到信號(hào)后立即趕到事故地點(diǎn)，看到崔靈利背靠巷幫坐在側(cè)翻的回柱絞車旁邊，開關(guān)壓在他的右側(cè)胸部；寧廷華側(cè)躺在回柱絞車前方約五、六米處。周強(qiáng)搬開壓在崔靈利胸部的開關(guān)，和吳正國(guó)用木板制作了簡(jiǎn)易擔(dān)架，同時(shí)王會(huì)勤向調(diào)度室電話匯報(bào)，接到報(bào)告后，調(diào)度室立即向礦長(zhǎng)田東祥等人匯報(bào)并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。11時(shí)34分，王會(huì)勤、吳正國(guó)、周強(qiáng)、任玉俊將崔靈利抬至井底車場(chǎng)護(hù)送升井，隨即被送往華煤總醫(yī)院搶救。12時(shí)08分徐忠林、工人盧西濤等人將寧廷華用簡(jiǎn)易擔(dān)架抬至井底車場(chǎng)護(hù)送升井，隨即被送往華煤總醫(yī)院救治。12時(shí)30分崔靈利經(jīng)搶救無效死亡。

傷亡人員基本情況：

(三)對(duì)本次事故應(yīng)急處置的評(píng)估

通過分析本次事故搶險(xiǎn)救援工作及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援經(jīng)過，事故調(diào)查組認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)、處置措施得當(dāng)、救援組織基本得力。

(四)善后處理情況

事故發(fā)生后，甘肅華星煤業(yè)有限公司積極進(jìn)行事故的善后處理和遇難者及傷者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)了國(guó)家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

四、事故原因、類別及性質(zhì)

(一)直接原因

掘進(jìn)一隊(duì)職工崔靈利違章站在31003回風(fēng)巷回柱絞車右前側(cè)無證操作，拖拽物件卡阻，絞車突然前移側(cè)翻，致使崔靈利被絞車開關(guān)砸傷致死。

(二)間接原因

1.31003回風(fēng)巷回柱絞車安裝、驗(yàn)收不符合規(guī)定。一是回柱絞車僅安設(shè)四根壓柱，底座前方安設(shè)一根地錨，后方連接在巷道底角支護(hù)錨桿上，不符合礦井規(guī)定。二是回柱絞車使用前未經(jīng)驗(yàn)收。

2.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章運(yùn)輸。一是現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)輸時(shí)將解體的調(diào)度絞車滾筒、底座用鋼絲繩串接在一起拖拽，違反礦井規(guī)定。二是運(yùn)輸時(shí)未清理回收巷道內(nèi)的雜物及設(shè)備。

3.礦井現(xiàn)場(chǎng)安全管理、隱患排查治理不到位。一是在事故當(dāng)班運(yùn)輸調(diào)度絞車過程中，跟班隊(duì)長(zhǎng)對(duì)“三違”行為未及時(shí)制止。二是事故當(dāng)班跟班礦領(lǐng)導(dǎo)、安檢員均未到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)“三違”行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效制止。三是31003回風(fēng)巷回柱絞車于2018年12月17日夜班已安裝好并投入使用，至事故發(fā)生時(shí)礦井未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除回柱絞車固定不牢靠的安全隱患。

4.礦井崗位責(zé)任制、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施制定不完善、不落實(shí)。一是礦井未制定回柱絞車司機(jī)崗位責(zé)任制和操作規(guī)程；制定的《31003回風(fēng)巷小絞車更換運(yùn)輸、安裝安全技術(shù)措施》存在多處錯(cuò)誤、漏洞，未明確具體運(yùn)輸方式。二是規(guī)程措施宣貫學(xué)習(xí)不到位，當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未學(xué)習(xí)過措施，對(duì)