2018年5月1日21時36分，貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責任公司松河煤礦(以下簡稱松河煤礦)采一區(qū)11174采面發(fā)生一起突出事故，造成2人死亡，9人受傷，突出的煤量81.9噸，突出瓦斯量2248立方米，直接經(jīng)濟損失331.6468萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，5月2日，成立了由貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局牽頭，盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、能源局、公安局、總工會等單位參加的松河煤礦“5·1”事故調查組(以下簡稱調查組)，并邀請盤州市監(jiān)察委對事故開展調查工作。

調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)調查取證、現(xiàn)場勘查和技術鑒定分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)松河煤礦基本情況

松河煤礦是由貴州盤江精煤股份有限責任公司、貴州首鋼產(chǎn)業(yè)投資有限公司、貴州產(chǎn)業(yè)投資(集團)有限責任公司、貴州黔桂發(fā)電有限責任公司、南京鋼鐵聯(lián)合有限公司五家企業(yè)投資組建的國有股份制企業(yè)，五家企業(yè)的股比分別為35%、35%、10%、10%、10%。2013年以來由盤江精煤股份公司負責日常安全監(jiān)管。

松河煤礦礦區(qū)面積32.65平方公里，可采儲量2.002億噸，設計生產(chǎn)能力240萬噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。礦區(qū)內可采及局部可采煤層共18層，其中17號煤層厚度5.5～7.5米、傾角22～32度，煤層為突出煤層，煤層自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。

松河煤礦現(xiàn)有采一區(qū)和采三區(qū)兩個采區(qū)，采用斜井平硐聯(lián)合開拓，分區(qū)抽出式通風，雙回路供電，走向長壁后退式綜合機械化開采，放炮、綜掘機掘進，U型棚、錨網(wǎng)索支護，帶式輸送機、刮板運輸機作為主運輸，絞車配合軌道輔助運輸。

采一區(qū)采用斜井開拓，主斜井擔負運煤、進風和行人，副斜井擔負提升物料、進風，回風斜井擔負回風。采一區(qū)布置有2個采煤工作面和4個巖巷掘進工作面，分別是11172采面(處于回收階段)、11174采面，112運煤斜巷、112運輸石門、112專用回風石門、11174集中回風聯(lián)巷。事故發(fā)生在11174采面。

松河煤礦為公司(礦)、區(qū)(科)、隊三級管理模式。其中松河煤礦內設安全檢查科、技術科、調度室等10個科室，下設通風區(qū)、采一區(qū)、采三區(qū)、機電科等8家二級單位對全礦安全、生產(chǎn)、經(jīng)營等工作進行管理。

松河煤礦礦級領導分工為黨委書記、董事長、法定代表人李開澤，負責董事會、黨建及職工教育培訓；總經(jīng)理余兆星，負責安全、生產(chǎn)、經(jīng)營全面管理；黨委副書記、紀委書記于洪元，負責宣傳、紀委、工會、共青團管理工作；常務副總經(jīng)理杜世恒，負責計劃管理、物資供應、洗選加工等；副總經(jīng)理魯書林，負責生產(chǎn)及生產(chǎn)準備、組織協(xié)調、采煤工作面安裝回收、頂板管理等，分管采一區(qū)、采三區(qū)；總工程師張光輝，負責技術管理、“一通三防”、地測、防治水、應急救援、打鉆抽采，分管通風區(qū)；副總經(jīng)理何豐，負責機電運輸工作，分管機電科、運輸區(qū)；副總經(jīng)理鐘林，負責安全監(jiān)督、安全管理、礦山救護、職工教育培訓工作，分管安檢科、救護隊。

通風區(qū)區(qū)領導分工為黨支部書記郭運貴，負責黨建及職工培訓；副區(qū)長任鋒，主持全區(qū)行政工作；副區(qū)長王安勇，分管通風；副區(qū)長林波，分管打鉆瓦斯抽放；副區(qū)長羅飛，分管技術和防突。通風區(qū)下設3個通風隊、1個防突隊、1個打鉆隊、1個監(jiān)測隊。

安全檢查科領導分工為安全副總工程師兼安全檢查科科長唐虎，負責全科行政工作；黨支部書記寧洪峰，負責黨建工作；副科長周學榮，負責規(guī)程、技術措施審批；副科長黃軍，負責“一通三防”安全監(jiān)管；副科長雷興功，負責采掘安全監(jiān)管；副科長于會生，負責地面安全生產(chǎn)監(jiān)管；副科長任晉平，負責職工培訓。

采一區(qū)區(qū)領導分工為黨支部書記朱兆偉，負責黨建、安全教育培訓管理；副區(qū)長姜永順，主持全區(qū)行政工作；副區(qū)長景小鍵，負責技術管理；副區(qū)長李蘇貴，負責機電和運輸管理；副區(qū)長李道云，負責采煤管理；副區(qū)長王德穩(wěn)，負責掘進管理。

(二)貴州盤江精煤股份有限公司

貴州盤江精股份有限公司(以下簡稱盤江股份公司)隸屬貴州盤江國有資本運營有限公司，位于貴州省盤州市境內。

盤江股份公司現(xiàn)有5個生產(chǎn)礦井、2個托管礦井(松河煤礦和響水煤礦)、1個在建礦井(恒普煤礦)、1個停建礦井(馬依煤礦)、7座選煤廠、1座矸石發(fā)電廠?，F(xiàn)原煤生產(chǎn)能力1480萬噸/年，在冊職工2.6萬人。

盤江股份公司領導分工為黨委書記、董事長易國晶，負責公司黨務和公司董事會工作；副總經(jīng)理朱家道，主持公司經(jīng)理班子工作，負責公司安全、生產(chǎn)、經(jīng)營工作的全面協(xié)調和管理，分管公司辦公室、人事部、法律事務處、審計考核部；副總經(jīng)理尹翔，負責公司生產(chǎn)、安全生產(chǎn)標準化等的管理，分管生產(chǎn)部、動力部等單位；副總經(jīng)理楊永祥，負責公司安全、職工教育培訓等工作的管理，分管安監(jiān)局、培訓中心等單位；總工程師祖自銀，負責公司生產(chǎn)技術管理，分管通風部等單位。公司內設通風部、安監(jiān)局、生產(chǎn)部、動力部、調度室等20個部室對公司安全、生產(chǎn)、經(jīng)營等工作進行管理，其中通風部主要負責公司下屬煤礦“一通三防”的管理工作，安監(jiān)局主要負責公司安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理工作。

2018年2月27日，公司通風部、安監(jiān)局、生產(chǎn)部、動力部對松河煤礦11174采面回采前驗收，同意11174采面回采208米(現(xiàn)突出位置在此范圍內)，未查出《11174采面回采專項設計》存在的缺陷，也未查出部分區(qū)域防突措施孔未按設計施工的問題。

2018年4月20日，公司總工程師祖自銀組織通風部、安監(jiān)局、生產(chǎn)部對松河煤礦進行防突專項檢查，未查出《11174采面回采專項設計》和《11174采面回采局部防突補充措施》存在的缺陷，也未查出部分區(qū)域防突措施孔未按設計施工的問題及局部防突措施鉆孔未施工到位的問題。

2018年4月29日，公司總工程師祖自銀帶隊到松河煤礦進行安全檢查，未查出《11174采面回采專項設計》和《11174采面回采局部防突補充措施》存在的缺陷，也未查出部分區(qū)域防突措施孔未按設計施工的問題及局部防突措施鉆孔未施工到位的問題。

(三)事故區(qū)域情況

1、11174采面基本情況

11174采面于2018年2月19日開始回采，工作面傾斜長為73米，運輸巷長度488米，回風巷長度393米。事故前運輸巷已采長度為127米，回風巷已采長度為118米。工作面標高1485～1505米、距地表垂深394～563米。北部為已回采完畢的11172采面，南部為未采動區(qū)域，上部為已回采完畢的11152采面和11162采面，現(xiàn)工作面位置已推采超過11162采面停采線6.5米，超過11162采面保護范圍22米且在11172運輸聯(lián)絡巷下部，處于11162采面和11172運輸聯(lián)絡巷應力疊加區(qū)。

17、18號煤層在此區(qū)域合并為一層，合并后統(tǒng)稱為17號煤層，17號煤層位于中組煤最下一層，距上部16號煤層16.46米，距上部15號煤層32米，距下煤組可采的第一層即27號煤層110米。

17號煤層瓦斯壓力在1580米及以上標高實測為1.6兆帕，瓦斯含量12.16立方米每噸；在1490米及以上標高實測瓦斯壓力為2.5兆帕，瓦斯含量15.14立方米每噸。

現(xiàn)采面位置煤層厚度為5.5～7.5米，平均厚度6.5米，煤層傾角28度，煤層為黑褐色，上下部光澤較弱，中部為金屬光澤，內生裂隙發(fā)育，上部煤層較軟。

直接頂為厚5.22米的砂質泥巖，質細、層理明顯。老頂為薄層狀細砂巖、砂質泥巖、粉砂巖，封閉性較好。直接底為粉砂巖，致密堅硬。

11174采面采用走向長壁后退式綜合機械化開采，分為上下分層開采，現(xiàn)開采上分層，全部垮落法管理頂板。配備MG250/600-AWD型雙滾筒采煤機，滾筒直徑1.6米，截深0.8米。配備SGZ-730/500運輸機運輸，配備ZY3800/15/13型掩護式液壓支架支護，共55架，液壓支架從下往上編號。

11174采面采用“U”形通風，事故前風量為1078立方米每分鐘，最大絕對瓦斯涌出量(風排)為6.1立方米每分鐘。

2、11174采面瓦斯治理情況

(1)防突工作開展情況

① 區(qū)域防突措施設計情況

涉及到11174采面防突工作的技術措施共有5個，分別是2014年5月貴州省煤礦設計研究院所設計的《貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責任公司松河礦井防治煤與瓦斯突出設計說明書(修改)》以下簡稱《松河礦井防突設計說明書》、2017年11月24日盤江股份公司審查批復的《貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責任公司礦井防突專項設計》(以下簡稱《礦井防突專項設計》)、2018年2月6日松河煤礦審查批準的《11174采面回采專項防突設計》、2018年3月13日松河煤礦審查批準的《11174采面回采局部防突補充安全技術措施》、2018年4月13日松河煤礦審查批準的《11174采面回采局部防突補充措施》。

《松河礦井防突設計》、《礦井防突專項設計》中強調采一區(qū)11片區(qū)1水平目前由于16號煤層瓦斯含量較小、煤層較薄，故把16號煤層作為15、17號煤層的首采層進行開采，三層煤間距最大為33米，且作為保護層開采事實證明可以有效解決17號煤層厚瓦斯大的問題。

《11174采面回采專項防突設計》采用15、16號煤層作為保護層開采，區(qū)域預測為無突出危險。為確保更加安全，同時施工本煤層順層抽采鉆孔作為補充區(qū)域防突措施。設計在11174運輸巷開口點以里30米開始至切眼位置施工本煤層抽采鉆孔。每組鉆孔距離底板1.5米，間距5米，共57組。每組兩個孔，1號孔沿煤層傾角27度施工，長度65米。2號孔沿23度傾角施工至煤層底板，長度63米。區(qū)域預測為無突出危險的依據(jù)為17號煤層原始最大瓦斯含量為5.4638立方米/噸，該數(shù)據(jù)來源于2016年11月20日在11172運輸巷開口點以里320米運輸巷下方施工鉆孔實測數(shù)據(jù)，該測定位置處于11162采面和11152采面采空區(qū)的保護范圍，而非原始瓦斯含量，不具代表性。采用17號煤層抽采半徑3～4米，其來源依據(jù)為2016年11月20日《松河煤礦抽采半徑測定報告》，該測定地點位于11172運輸巷開口位置以里320米處，該地點處于11162采面和11152采面采空區(qū)的保護范圍，報告最終確定的抽采半徑為3米，該半徑的確定是在15、16號層雙保護條件下的數(shù)據(jù)，不具代表性。

《11174采面回采局部防突補充安全技術措施》、《11174采面回采局部防突補充措施》只針對采面綜合局部防突措施中的防突措施所作的補充設計，設計采用在采面上出口往下每隔3米打1個孔徑75毫米、傾角0度、方位302度(平行采面走向)、孔深15米的排放孔作為局部防突措施。設計的排放孔未覆蓋下分層。

②保護層開采區(qū)域防突措施實施情況

事故發(fā)生時采面位于15號煤層保護范圍，不在16號煤層保護范圍，與《礦井防突專項設計》中強調采用16號煤層作為15、17號煤層的保護層進行開采不符。且上保護層15號煤層與17號煤層法線距離平均32米，之間有總厚度為6.43米的三層泥巖、總厚度為12.9米砂質泥巖三層，泥巖及砂質泥巖的封閉性較好，造成15號煤層對17號煤層的保護效果差。

③本煤層鉆孔抽采區(qū)域防突措施實施情況

根據(jù)《11174采面瓦斯抽采效果達標評價報告》及采面鉆孔成果資料，已實施本煤層抽采措施。其中運巷1～20組施工了1號孔，2號孔未施工。21～55組鉆孔其中部分施工了1號和2號鉆孔。實際施工61個鉆孔，其中12個鉆孔未達到設計終孔深度比設計深度小10米，16個鉆孔比設計深度小15米以上?，F(xiàn)采面位置前后方各10米范圍為37～42組，只施工了1號孔，沿煤層按傾角27度施工，施工時間為1月29日～2月17日，該區(qū)域抽采時間短，到抽采達標評判時抽采時間僅為6～26天。

11174采面回風巷變形嚴重，二次修復后采用架設U型鋼棚支護，巷道斷面4～5平方米，現(xiàn)場未見瓦斯抽采鉆孔，回風巷上幫布置一趟14吋低負壓瓦斯抽采管用于采空區(qū)埋管抽采。運輸巷自下出口50米范圍內未見鉆孔，其余地段施工有間距3.5米的單排鉆孔，鉆孔位置位于頂板以下1.16～1.36米。

④區(qū)域防突措施效果檢驗

根據(jù)《松河煤礦11174采煤工作面區(qū)域綜合防突措施效果檢驗報告》(2018年2月23日)，11174采面區(qū)域防突措施效果檢驗采用殘余瓦斯含量法，每間隔50米進行一次效果檢驗。根據(jù)《11174采面檢驗報告》共施工7個檢驗孔，其中1個孔傾角為26度，其余6個孔傾角為27度，殘余瓦斯含量測定結果最大為4.0419立方米每噸，評價結果為無突出危險區(qū)。所實施的7個檢驗孔均未打到煤層底板處，所取煤樣實測瓦斯參數(shù)不能反映下分層的瓦斯情況。

⑤工作面局部防突措施及效果檢驗

未見排放孔施工的技術資料及成果，只在礦調度及采一區(qū)調度記錄中采一隊匯報已打孔的相關匯