湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2?14”跑車(chē)引發(fā)重大煤塵爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2017年2月14日1時(shí)37分，湖南省婁底市漣源市斗笠山鎮(zhèn)祖保煤礦發(fā)生跑車(chē)引發(fā)重大煤塵爆炸事故，造成10人死亡、2人受傷、事故直接經(jīng)濟(jì)損失2015萬(wàn)元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)湖南省人民政府批準(zhǔn)，成立了湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2·14”跑車(chē)引發(fā)重大煤塵爆炸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)，由湖南煤礦安全監(jiān)察局牽頭、湖南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、湖南省監(jiān)察廳、湖南省公安廳、湖南省總工會(huì)、湖南省煤炭管理局、湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局和婁底市人民政府派人參加，并邀請(qǐng)湖南省人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。同時(shí)聘請(qǐng)了湖南煤礦安全監(jiān)察局安全技術(shù)中心進(jìn)行技術(shù)鑒定、國(guó)家安全生產(chǎn)長(zhǎng)沙礦山機(jī)電檢測(cè)檢驗(yàn)中心對(duì)事故電纜進(jìn)行技術(shù)分析。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，調(diào)查取證，查閱資料，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查明了事故謊報(bào)情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

㈠豐華煤業(yè)股份有限公司概況。漣源市豐華煤業(yè)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)豐華公司)于2005年12月組建，下轄漣源市斗笠山鎮(zhèn)祖保煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)祖保煤礦)、漣源市騰飛煤業(yè)公司石壩井(以下簡(jiǎn)稱(chēng)石壩井)等兩處煤礦，屬民營(yíng)股份制企業(yè)，共7個(gè)股東，股本8888.88萬(wàn)元。董事長(zhǎng)謝華、總經(jīng)理吳國(guó)紅、安全副總經(jīng)理張新華、董事長(zhǎng)助理兼總工程師李紅秋、機(jī)電副總經(jīng)理劉碧。

㈡祖保煤礦概況。祖保煤礦位于婁底市漣源市斗笠山鎮(zhèn)祖保村境內(nèi)。1975年建井，原為斗笠山鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)改制后由豐華公司管理。2014年核定生產(chǎn)能力90kt/a。證照齊全有效。礦長(zhǎng)劉四侯，安全副礦長(zhǎng)劉時(shí)湘，防治水副礦長(zhǎng)劉力軍，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)鄧友中、劉文華、劉南文，機(jī)電副礦長(zhǎng)聶新才，總工程師熊盛德，經(jīng)營(yíng)副礦長(zhǎng)劉吉和。

㈢礦井主要系統(tǒng)情況。

⒈開(kāi)拓系統(tǒng)。礦井采用斜井開(kāi)拓方式，共有主斜井、副斜井、風(fēng)井3個(gè)井口。兩級(jí)提升，布置了暗主斜井、暗副斜井。分東西兩翼開(kāi)采。劃分五個(gè)水平，其中一、二、三水平已開(kāi)采完畢，目前開(kāi)采第四水平-420m，第五水平-550m正在開(kāi)拓延深。主采Ⅱ煤層，平均厚度1.60m，平均傾角700。

⒉通風(fēng)系統(tǒng)。礦井采用中央并列式通風(fēng)，機(jī)械抽出式通風(fēng)方法。風(fēng)井安裝了2臺(tái)FBCDZ-№15/2×55對(duì)旋軸流式主要通風(fēng)機(jī),一臺(tái)工作，一臺(tái)備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量為1650m3/min,總回風(fēng)量為1760m3/min。相對(duì)瓦斯涌出量為20.8m3/t，絕對(duì)瓦斯涌出量為3.1m3/min，屬高瓦斯礦井。Ⅱ煤層屬易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，爆炸指數(shù)為20.96%。

⒊供電系統(tǒng)。礦井采用雙回路電源供電，地面變電所安裝了3臺(tái)變壓器。井下采用6KV高壓下井，在-23m水平和-420m水平分別設(shè)立中央變電所。

-23m水平中央變電所：從地面變電所引兩趟高壓電纜至-23m水平中央變電所，其中1趟為MYJV22-6，3×150 mm2電力電纜；另1趟為MYJV22-6，3×95 mm2電力電纜；水泵采用高壓起動(dòng)，-23m水平中央變電所安裝1臺(tái)KBSG-400/6/0.69型變壓器，供暗主斜井絞車(chē)房、暗副斜井架空人車(chē)用電。

-420m水平中央變電所：從地面變電所引1趟高壓電纜至-420m水平中央變電所，電纜型號(hào)MYJV22-6，3×150 mm2電力電纜；另1趟電纜引自-23m水平中央變電所，型號(hào)MYJV22-6，3×75 mm2電力電纜下井；水泵采用高壓起動(dòng)，-420m水平中央變電所共安裝5臺(tái)變壓器。

⒋排水系統(tǒng)。礦井水文地質(zhì)條件為復(fù)雜型，水源來(lái)自大氣降雨、茅口灰?guī)r溶洞裂隙含水層。正常涌水量為250 m3/h，最大涌水量約1400 m3/h。采用二級(jí)排水，在-23m水平和-420m水平分別設(shè)立水泵房。-23m水平水泵房水倉(cāng)總?cè)萘?218 m3，安裝了MD450-60×4水泵5臺(tái)。-420m水平水泵房水倉(cāng)總?cè)萘?224 m，安裝水泵6臺(tái)。-420m水平設(shè)置了防水閘門(mén)。

⒌六大系統(tǒng)。礦井裝備了安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測(cè)、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救和通信聯(lián)絡(luò)等安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)。配備了150臺(tái)自救器，分別存放在地面礦燈房、庫(kù)房和井下避險(xiǎn)硐室內(nèi)。礦井編制了應(yīng)急救援預(yù)案和災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃，但未組織評(píng)審和培訓(xùn)。

6.防塵系統(tǒng)。礦井地面建有生活水池，容量200 m3，井下防塵、供水施救系統(tǒng)與消防共用一趟管，供水主管為ф89×5無(wú)縫鋼管，各采掘工作面迎頭安裝了供水軟管，煤倉(cāng)(溜煤眼)放煤口安裝了噴霧灑水裝置。東西兩翼、煤巷和半煤巷掘進(jìn)工作面等地點(diǎn)均設(shè)有隔爆水棚。采煤工作面采用注水防塵和噴霧灑水等措施。

㈣祖保煤礦違規(guī)生產(chǎn)情況。

按照《婁底市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化“兩節(jié)兩會(huì)”期間煤礦安全生產(chǎn)工作的緊急通知》(婁政辦明電〔2016〕47號(hào))和《漣源市人民政府辦公室關(guān)于認(rèn)真做好煤礦2017年春節(jié)放假及節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作的通知》[2017年1月9日，漣源市人民政府辦公室《關(guān)于認(rèn)真做好2017年春節(jié)放假及節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)漣政辦明電〔2017〕1號(hào))規(guī)定……春節(jié)放假時(shí)間為2017年元月21日至2月11日。放假期間煤礦必須停止井下生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)，只允許通風(fēng)排水及地面值守……市煤炭管理部門(mén)、各產(chǎn)煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)煤礦安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理。煤礦在未取得復(fù)工復(fù)產(chǎn)或恢復(fù)整改通知單前，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦監(jiān)管組為主入礦監(jiān)管，批準(zhǔn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)或恢復(fù)整改后由煤炭安全監(jiān)管部門(mén)為主入礦監(jiān)管……節(jié)后未經(jīng)批準(zhǔn)復(fù)工、復(fù)產(chǎn)或恢復(fù)整改的煤礦，公安部門(mén)不得審批火工用品供應(yīng)，煤礦違規(guī)使用火工用品，由公安部門(mén)依法清繳并嚴(yán)厲打擊……。](以下簡(jiǎn)稱(chēng)漣政辦明電〔2017〕1號(hào))的要求，祖保煤礦應(yīng)于2017年1月21日至2月11日春節(jié)放假，在放假期間必須停止井下生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)，只允許通風(fēng)排水及地面值守。

2017年2月2日(正月初六)，祖保煤礦礦長(zhǎng)劉四侯組織召開(kāi)了礦領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議，根據(jù)豐華公司總經(jīng)理吳國(guó)紅的要求，于2017年2月4日(正月初八)上班，并組織井下安全大檢查。2月5日開(kāi)始安排作業(yè)人員下井維修整改和工作面采煤。2月8日，漣源市、斗笠山鎮(zhèn)相關(guān)部門(mén)駐礦人員為防止祖保煤礦違規(guī)生產(chǎn)，采取了絞車(chē)上鎖措施。2月9日，礦長(zhǎng)劉四侯安排絞車(chē)司機(jī)顏建華啟動(dòng)絞車(chē)，拉斷鎖鏈，由運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)劉四群隨即將鎖鏈換成隨時(shí)可打開(kāi)的活扣開(kāi)關(guān)。同時(shí)劉四侯又安排人員切斷煤炭生產(chǎn)視頻監(jiān)控監(jiān)測(cè)系統(tǒng)電源，繼續(xù)違規(guī)組織生產(chǎn)。至事故當(dāng)班，共違規(guī)出煤582車(chē)，約349t。

㈤事故地點(diǎn)概況。事故發(fā)生地點(diǎn)位于暗主斜井距上部車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)228m處。

⒈井筒及設(shè)施情況。暗主斜井上部車(chē)場(chǎng)長(zhǎng)50m，采用錨噴支護(hù)，巷道寬4.2m，高2.8m,鋪設(shè)兩股22kg/m型鋼軌道。變坡點(diǎn)標(biāo)高-167m、傾角約30°，落底標(biāo)高-468m。井筒斜長(zhǎng)605m，采用錨噴支護(hù)，巷道寬2.8m，高2.6m。井筒左側(cè)安裝兩趟直徑為325mm的鋼質(zhì)排水管。

⒉提升設(shè)施情況。暗主斜井采用單軌串車(chē)提升，安裝1臺(tái)JKB-2.0×1.5P型單滾筒提升絞車(chē)，電機(jī)型號(hào)為YB2-355L2-6、功率250kW；提升速度3.2m/s。提升鋼絲繩為26NAT6×19+FC1670ZS268170。車(chē)場(chǎng)摘鉤點(diǎn)距天輪斜長(zhǎng)24.8m，天輪中心距離絞車(chē)滾筒15.3m，天輪高5.4m。暗主斜井上車(chē)場(chǎng)在距變坡點(diǎn)2m處，重車(chē)道安裝了一道能自動(dòng)復(fù)位的阻車(chē)器，空車(chē)道安裝了一組手動(dòng)復(fù)位阻車(chē)器。在井筒距上變坡點(diǎn)24m處，安裝了擋車(chē)欄。串車(chē)提升時(shí)未安裝保險(xiǎn)繩。

祖保煤礦對(duì)提升量規(guī)定：提煤時(shí)，串車(chē)8輛，煤矸混合提升時(shí)，串車(chē)7輛，提升矸石時(shí)，串車(chē)6輛。

⒊供電及電纜情況。暗主斜井絞車(chē)房提升絞車(chē)由-23m水平中央變電所1臺(tái)KBSG-400/6/0.69型變壓器供電。從地面變電所引出1趟MYJV22-6，3×150 mm2型6kV高壓電纜至420m水平中央變電所。經(jīng)過(guò)暗主斜井時(shí)，該電纜吊鉤懸掛在井筒左側(cè)排水管上方0.6m處。

2016年4月15日、2017年2月7日，祖保煤礦委托婁底市電力安裝公司和湖南湘江電力建設(shè)集團(tuán)有限公司進(jìn)行了電氣預(yù)防性試驗(yàn)，對(duì)該電纜進(jìn)行了絕緣試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)論為“可投入運(yùn)行”。

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組于2017年2月22日聘請(qǐng)國(guó)家安全生產(chǎn)長(zhǎng)沙礦山機(jī)電檢測(cè)檢驗(yàn)中心(長(zhǎng)沙礦山研究有限責(zé)任公司檢測(cè)中心)對(duì)該電纜進(jìn)行取樣分析。結(jié)論為：事故發(fā)生時(shí)，該電纜受到較大機(jī)械外力撞擊，致使保護(hù)鋼帶和絕緣層等損壞，繼而引起電纜相間短路，短路瞬間發(fā)出劇烈火花和巨大熱量，最終導(dǎo)致該電纜發(fā)生極強(qiáng)的爆裂現(xiàn)象(電纜“放炮”)。

⒋其它情況。暗主斜井除擔(dān)負(fù)提升、供電、敷設(shè)管路外，還擔(dān)負(fù)-420m水平進(jìn)風(fēng)，實(shí)測(cè)進(jìn)風(fēng)量為820m3/min，斷面6.43m2，風(fēng)速為2.13m/s。

2016年11月，祖保煤礦對(duì)主斜井、暗主斜井積塵進(jìn)行了清洗。2017年1月18日至21日，又對(duì)主斜井和暗主斜井浮煤進(jìn)行清理并更換了枕木。

㈥安全監(jiān)管情況。祖保煤礦由漣源市安監(jiān)局等部門(mén)負(fù)責(zé)安全監(jiān)管。斗笠山鎮(zhèn)政府履行屬地監(jiān)管職責(zé)。

⒈漣源市監(jiān)管概況。漣源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“漣源市安監(jiān)局”)，下設(shè)漣源市煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)“漣源市煤管辦”)于2017年1月26日成立。漣源市安監(jiān)局黨組副書(shū)記、副局長(zhǎng)張加升兼任漣源市煤管辦主任，漣源市安監(jiān)局黨組成員、副局長(zhǎng)黃平江兼任漣源市煤管辦副主任。龍建橋?yàn)闈i源市煤管辦煤安一區(qū)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)斗笠山鎮(zhèn)等5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)13處煤礦的安全監(jiān)管。漣源市煤管辦駐祖保煤礦監(jiān)管組組長(zhǎng)周克嘉、組員李攀。

漣源市煤炭稅費(fèi)統(tǒng)一征收管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“漣源市統(tǒng)征辦”)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)全市各煤礦煤炭產(chǎn)量等情況，每天向市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和安全監(jiān)管部門(mén)報(bào)送煤炭產(chǎn)量信息。下設(shè)稽查執(zhí)法大隊(duì)、監(jiān)測(cè)中心等股室?；閳?zhí)法大隊(duì)下設(shè)4個(gè)稽查中隊(duì)，肖愛(ài)平任斗笠山鎮(zhèn)稽查中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。

漣源市公安局斗笠山鎮(zhèn)派出所負(fù)責(zé)斗笠山鎮(zhèn)煤礦火工產(chǎn)品審批監(jiān)管工作。

斗笠山鎮(zhèn)綜合安監(jiān)站(企業(yè)辦)負(fù)責(zé)斗笠山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作，站長(zhǎng)鄧?yán)h。鄧?yán)h、劉勇、危威3人為鎮(zhèn)政府駐祖保煤礦干部，職責(zé)是對(duì)停工停產(chǎn)煤礦24小時(shí)駐礦值班盯守。駐礦要求是：嚴(yán)格落實(shí)盯守責(zé)任，嚴(yán)防煤礦在未取得復(fù)工復(fù)產(chǎn)批復(fù)前進(jìn)行井下作業(yè)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要立即匯報(bào)并采取絞車(chē)上鎖或地面軌道上鎖等措施。

斗笠山鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)祖保煤礦實(shí)行屬地管理。鎮(zhèn)長(zhǎng)曾瑞輝為駐祖保煤礦盯守鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)。人大主席郭煌，主管企業(yè)安全生產(chǎn)工作等，分管安監(jiān)站。劉時(shí)城是駐祖保煤礦盯守干部。

⒉駐(住)礦盯守情況。漣源市統(tǒng)征辦監(jiān)測(cè)中心工作人員先后于2月7日、2月9日、2月13日發(fā)現(xiàn)祖保煤礦出煤27t、煤炭生產(chǎn)視頻監(jiān)控監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有故障情況、未及時(shí)恢復(fù)，懷疑作弊等情況，報(bào)告了漣源市統(tǒng)征辦主要負(fù)責(zé)人。漣源市統(tǒng)征辦主要負(fù)責(zé)人安排稽查大隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)肖愛(ài)平去核實(shí)。肖愛(ài)平帶領(lǐng)執(zhí)法稽查人員到豐華公司了解情況，認(rèn)為是祖保煤礦供電線(xiàn)路整改所造成的故障，沒(méi)有查明真實(shí)原因和作出處理。

漣源市副市長(zhǎng)譚付民接到漣源市統(tǒng)征辦公布祖保煤礦出煤信息后，立即轉(zhuǎn)發(fā)給斗笠山鎮(zhèn)黨委書(shū)記曾智軍、煤管辦主任張加升等，要求查明原因并采取措施。

斗笠山鎮(zhèn)書(shū)記曾智軍、鎮(zhèn)長(zhǎng)曾瑞輝接到信息后于2月8日安排郭煌、劉時(shí)城等人到祖保煤礦核實(shí)產(chǎn)煤情況。郭煌安排鄧?yán)h，會(huì)同周克嘉等人對(duì)祖保煤礦地面主提升絞車(chē)采取上鎖措施，并派鄧?yán)h、劉勇、危威3人24小時(shí)輪流住礦盯守。郭煌向曾智軍、曾瑞輝報(bào)告了核查情況，“已上鎖并安排了住礦干部盯守”。鄧?yán)h制訂了住礦盯守方案，并經(jīng)郭煌同意，自2月8日起，依次由鄧?yán)h、劉勇、危威輪流住礦，每日8時(shí)交接班。3人住礦盯守期間均未填寫(xiě)駐礦記錄，駐礦鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)、干部盯守也不到位。

漣源市煤管辦主任張加升于2月8日安排龍建橋等人到祖保煤礦核查情況，并送周克嘉、李攀到礦盯守。龍建橋核查后，向張加升匯報(bào)：“煤是春節(jié)前裝在礦車(chē)?yán)?，?jié)后沒(méi)有生產(chǎn)”。同時(shí)向郭煌發(fā)短信匯報(bào)，并提出督促祖保煤礦無(wú)條件停到位的請(qǐng)求。

2月9日，祖保煤礦向漣源市煤管辦提出復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請(qǐng)報(bào)告。漣源市煤管辦駐祖保煤礦監(jiān)管組組長(zhǎng)周克嘉簽署“情況屬實(shí)，同意上報(bào)”的意見(jiàn)。2月10日，郭煌簽署“同意監(jiān)管組意見(jiàn)，請(qǐng)予受理”的意見(jiàn)。

漣源市煤管辦駐礦安監(jiān)員李攀于2月9日和10日兩次發(fā)現(xiàn)祖保煤礦絞車(chē)運(yùn)行，便電話(huà)報(bào)告了周克嘉。周克嘉認(rèn)為應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)，沒(méi)有上報(bào)煤安一區(qū)負(fù)責(zé)人龍建橋和漣源市煤管辦副主任黃平江，于10日打電話(huà)和發(fā)短信向郭煌報(bào)告了有關(guān)情況，并請(qǐng)求督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)駐礦人員落實(shí)駐礦盯守責(zé)任。郭煌要求鄧?yán)h強(qiáng)化監(jiān)管。但鄧?yán)h在2月11日未到礦盯守。周克嘉到礦確認(rèn)元宵節(jié)煤礦放假未動(dòng)工后離開(kāi)。2月12日周克嘉和劉勇發(fā)現(xiàn)絞車(chē)在運(yùn)行，周克嘉要求劉勇上鎖并上報(bào)，劉勇跑到絞車(chē)房后，絞車(chē)停止使用。周克嘉、劉勇對(duì)祖保煤礦擅自運(yùn)行絞車(chē)的情況，未仔細(xì)查看和上報(bào)。2月13日，危威于8時(shí)和18時(shí)兩次檢查，均未仔細(xì)查看鎖鏈情況。

2月13日，黃平江安排龍建橋等人再次到祖保煤礦進(jìn)行核查。龍建橋安排檢查人員到地面絞車(chē)房勘查，沒(méi)有檢查絞車(chē)鎖鏈，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鎖鏈已被破壞，敷衍了事，自認(rèn)為絞車(chē)上鎖情況保持完好，并拍了照，龍建橋等人看了照片后認(rèn)為絞車(chē)為上鎖狀態(tài)后離礦，并將情況報(bào)告黃平江。

⒊爆炸物品使用情況。2017年1月21日，祖保煤礦春節(jié)放假。斗笠山鎮(zhèn)派出所對(duì)豐華公司炸藥總庫(kù)貼封條對(duì)爆炸物品予以封存，其中封存祖保煤礦剩余炸藥492kg，雷管1190發(fā)。2月5日豐華公司副總經(jīng)理謝日平向斗笠山鎮(zhèn)派出所申請(qǐng)啟封炸藥總庫(kù)的爆炸物品。斗笠山鎮(zhèn)派出所所長(zhǎng)周巧勇安排人員去啟封。祖保煤礦炸藥發(fā)放員在炸藥總庫(kù)領(lǐng)取了炸藥132 kg和雷管1300發(fā)。2月6日又領(lǐng)了480 kg炸藥。至事故發(fā)生時(shí)，共領(lǐng)取炸藥612 kg，雷管1300發(fā)，已使用炸藥120 kg，雷管110發(fā)。

二、