太原煤氣化公司嘉樂泉煤礦“8.27”頂板死亡事故
2004年8月27日14時50分許，嘉樂泉煤礦2416掘進工作面開口處，在架設(shè)開口抬棚時發(fā)生一起頂板冒頂死亡事故，死亡2人,受傷2人。直接經(jīng)濟損失16.5萬元。
統(tǒng)計屬別：原煤生產(chǎn)
發(fā)生地點：嘉樂泉煤礦二采區(qū)運輸下山2416掘進工作面開口處
事故類別：頂板
嚴重級別：一般事故
經(jīng)濟損失：直接經(jīng)濟損失16.5萬元
死者簡況：岳某，男，48歲，初中，支護工，本工種工齡24年，全民固定工，三級安全教育
高某，男，28歲，初中，班長兼安全員，本工種工齡6年，輪換工，三級安全教育
一、事故地點概況
事故地點在嘉樂泉煤礦二采區(qū)運輸下山2416掘進工作面開口處，此處正進行開口前的準(zhǔn)備工作。運輸下山巷道支護為梯形工字鋼棚，棚距為0.8米，巷道凈高2.5米，凈寬3.2米。
現(xiàn)場可見垮落段沿下山方向長度約3.0米，4架棚梁靠開口側(cè)垮下，另一側(cè)仍支在原棚腿上，在棚梁下架有木垛(搶救時所加)，從木垛與棚腿間0.7米，不能正常行人，人員可爬行通過。往外兩根棚梁開口側(cè)棚腿已回，梁下分別打有3根和2根點柱(其中有搶救時所加)。開口處有兩根已脫落的抬棚梁(4.2米)，左側(cè)兩根棚腿,靠里的一根空載，親口已變形，另一根支在抬棚外的棚梁下(搶救時支)。在距開口側(cè)巷幫約0.5米處沿下山鋪有一部T40型刮板運輸機溜槽，未安裝刮板及大鏈。距開口處左側(cè)約1.5米為存矸石巷道，巷口單抬棚支護，棚梁下有支木。
二、事故經(jīng)過簡況
2004年8月27日6時30分，隊長王學(xué)平主持召開了班前會，班前會上學(xué)習(xí)貫徹了《2416工作面運輸巷開口措施》，隨后隊長王學(xué)平具體安排了各項工作，強調(diào)了安全注意事項，著重講了2416工作面的工作及架抬棚的安全要求，并強調(diào)頂板壓力大，要維護好支架，打好點柱等。
隨后，班組長兼安全員高某帶領(lǐng)岳某、杜開明、薛永明3人和機電副隊長韓來保于7點15分乘坐人車來到二采區(qū)，大約8點來到2416工作面,班長等4人去軌道下山把一個裝有圓木和鐵梁的架子車用絞車運到施工地點，然后4人開始清理周圍雜物。此時隊長王學(xué)平來到施工地點，和施工人員把圓木和鐵梁等卸下車，并且安排了下一步的工作，強調(diào)了要打好點柱，然后去了2405皮帶巷工作面。高某、岳某、杜開明、薛永明等4人回掉開口側(cè)水泥背幫板，高和岳兩人打點柱，其它兩人挖抬棚柱窩。共打了2根點柱，其中1根下面墊的背板，有1根是打在溜槽上。先回了1根棚腿，挖好柱窩后，利用回掉的一根棚腿，和從溜子機頭料場處抬來的一根棚腿及棚梁，支起了第一架抬棚(副抬棚)，并用木楔把抬棚背緊，用鐵絲綁好。接著回了最上面的一根棚腿，挖好主抬棚的兩個柱窩，又回了一根腿子作為主抬棚的棚腿，支好了主抬棚上側(cè)的腿子，最后將剩下的3根棚腿回收后，開始上主抬棚梁。在上梁時喊上了在附近安裝設(shè)備的跟班機電副隊長韓來保，5人一起上梁，杜開明在右側(cè)，韓來保在其左側(cè)，岳和高分別與兩人相鄰，薛永明居中，在上梁過程中頂板突然冒落，摧垮副抬棚，將高和岳埋住，韓來保半身被壓住，杜開明受了輕傷，未被壓住，薛永明未被壓住，從地上爬起來后，立即給隊里打電話進行了匯報。此時大約14時50分左右，隊里正在開班前會，隊長王學(xué)平立即安排薛永明到采二隊工作面叫人進行事故搶救，馬上電話匯報了礦調(diào)度，請礦調(diào)度電話安排采二隊進行搶救。王學(xué)平帶領(lǐng)二班人員下井趕到出事地點進行搶救，到21點左右二人先后被挖出，隨即送往井上，到公司第二醫(yī)院，經(jīng)診斷二人已死亡。
三、事故原因
(一)事故直接原因
作業(yè)人員未按規(guī)定進行支護作業(yè)，頂板冒落，摧垮副抬棚，將人員埋壓致死，是事故發(fā)生的直接原因。
(二)事故間接原因
1、現(xiàn)場管理差，未嚴格執(zhí)行已批準(zhǔn)的開口措施，未嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度，也沒有安排專人觀測頂板，作業(yè)人員違章冒險進行作業(yè)，是事故發(fā)生的主要原因。
2、礦安全監(jiān)督管理有漏洞，無專職安全員對作業(yè)隊組進行安全監(jiān)管，也未能及時發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章作業(yè)行為，也是事故發(fā)生的主要原因之一。
3、作業(yè)規(guī)程和開口措施對加強臨時支護和替柱作業(yè)規(guī)定不完善，不具體，致使現(xiàn)場不能做到規(guī)范的臨時支護，也是事故發(fā)生的重要原因。
4、對職工安全教育不夠，職工自?；ケＲ庾R差，也是事故發(fā)生的又一原因。
四、責(zé)任認定及處理建議
(一)責(zé)任認定事實及法律依據(jù)
1、高某，帶班長兼安全員，未按規(guī)定進行支護作業(yè)，未能發(fā)現(xiàn)和消除現(xiàn)場存在的事故隱患，違章作業(yè)，違反《安全生產(chǎn)法》第49條、第50條，對事故應(yīng)負直接責(zé)任。
2、岳某，當(dāng)班作業(yè)人員，未按規(guī)定進行支護作業(yè)且在現(xiàn)場事故隱患未消除的情況下，違章冒險作業(yè)，違反《安全生產(chǎn)法》第49條、第50條，對事故應(yīng)負直接責(zé)任。
3、機電副隊長，當(dāng)班跟班隊長，未認真履行跟班隊長崗位職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)地點安全隱患，也未能及時發(fā)現(xiàn)和有效制止工人的違章行為，違反《安全生產(chǎn)法》第38條， 對事故應(yīng)負主要責(zé)任。
4、掘進隊隊長，未認真履行崗位職責(zé)，對開口施工組織安排不當(dāng)，現(xiàn)場管理不力，對職工安全教育不夠，違反《安全生產(chǎn)法》第38條，對事故應(yīng)負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
5、掘進隊技術(shù)副隊長，未認真履行崗位職責(zé)，編制開口措施不完善，違反《安全生產(chǎn)法》第20條，對事故應(yīng)負一定責(zé)任。
6、礦安全科長，未認真履行崗位職責(zé)，工作不嚴不細，未妥善安排安全檢查人員對開口作業(yè)現(xiàn)場進行安全檢查，及時制止違章作業(yè)，違反《安全生產(chǎn)法》第38條，對事故負一定責(zé)任。
7、礦生產(chǎn)技術(shù)科長，未認真履行崗位職責(zé)，對作業(yè)規(guī)程、措施審批把關(guān)不嚴，違反《安全生產(chǎn)法》第17條，對事故負一定責(zé)任。
8、礦總工程師，當(dāng)日值班礦領(lǐng)導(dǎo)，對技術(shù)管理工作審批把關(guān)不嚴，違反《安全生產(chǎn)法》第38條，對事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(二)事故責(zé)任追究和處理
1、高某,帶班長兼安全員。因已死亡，不予追究。
2、岳某，當(dāng)班作業(yè)人員。因已死亡，不予追究。
3、機電副隊長，當(dāng)班跟班隊長。依據(jù)《山西省勞動保護暫行條例》第44條第1款第3項，給予行政處罰人民幣1000元。
4、掘進隊隊長。依據(jù)《山西省勞動保護暫行條例》第44條第1款第3項，給予行政記大過。
5、掘進隊技術(shù)副隊長。依據(jù)《山西省勞動保護暫行條例》第44條第1款第3項，給予行政處罰人民幣1000元。
6、礦安全科長，依據(jù)《山西省勞動保護暫行條例》第44條第2款，給予行政警告處分并給予行政處罰人民幣500元。
7、礦生產(chǎn)技術(shù)科長，依據(jù)《山西省勞動保護暫行條例》第44條第2款，給予行政警告處分并給予行政處罰人民幣500元。
8、礦總工程師，當(dāng)日值班礦領(lǐng)導(dǎo)。依據(jù)《山西省勞動保護暫行條例》第44條第2款，給予行政警告處分。
9、嘉樂泉煤礦向太原煤炭氣化(集團)有限責(zé)任公司做出深刻書面檢查。
10、依據(jù)《山西省勞動保護暫行條例》第44條第1款第三項，《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第52條，給予嘉樂泉煤礦行政處罰人民幣30000元。
五、防范措施
(一)健全安全管理機構(gòu)，配備足夠的、專職安全管理人員，強化日常安全監(jiān)督檢查。
(二)加強對重大工程施工作業(yè)的現(xiàn)場管理，嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程、措施規(guī)定。
(三)完善規(guī)程、措施的編制、審批工作，并嚴格貫徹執(zhí)行。
(四)加強對職工的安全教育，增強職工自?；ケＲ庾R，提高作業(yè)人員素質(zhì)，杜絕違章行為。