2018年1月18日15時(shí)20分，四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦(以下簡(jiǎn)稱太平煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成2人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失238萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，四川省安全監(jiān)管局 四川煤監(jiān)局和攀枝花市委、市政府高度重視，立即指派相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援及善后處理工作。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《四川省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)四川煤礦安全監(jiān)察局等部門關(guān)于〈煤礦安全監(jiān)察條例〉實(shí)施意見的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號(hào))的相關(guān)規(guī)定，成立了由四川煤監(jiān)局牽頭，四川煤監(jiān)局攀西分局，攀枝花市監(jiān)察委員會(huì)、安全監(jiān)管局、公安局、總工會(huì)等相關(guān)部門參與的四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦“1·18”頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

太平煤礦為四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司所屬國(guó)有重點(diǎn)煤礦，原名為渡口礦務(wù)局太平煤礦，于1965年開工建設(shè)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力75萬(wàn)噸/年,1969年10月1日建成投產(chǎn)；1999年更名為攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱攀煤〈集團(tuán)〉公司)太平煤礦，2010年更名為四川川煤華榮能源股份有限公司太平煤礦，核定生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年。2016年礦井瓦斯鑒定結(jié)果為低瓦斯，水文地質(zhì)類型屬中等，水患類型中等，所有可采煤層自燃傾向性均為不易自燃，煤塵均有爆炸危險(xiǎn)性。礦井安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為二級(jí)。

太平煤礦采用平硐+斜井(暗斜井)開拓，壓入式通風(fēng)，總進(jìn)風(fēng)量為12238m3/min，總回風(fēng)量為11858m3/min。礦井現(xiàn)有2個(gè)生產(chǎn)水平：+900m水平及+700m水平；3個(gè)生產(chǎn)采區(qū)：+900m水平南四采區(qū)、+700m水平南一采區(qū)和北一采區(qū)，2個(gè)準(zhǔn)備采區(qū)：+700m水平北二采區(qū)和南二采區(qū)。礦井布置有采煤工作面5個(gè)、掘進(jìn)工作面10個(gè)，其中綜合機(jī)械化采煤工作面3個(gè)(3221-21、32241、31112)，柔性掩護(hù)支架采煤工作面2個(gè)(27186、27135)，掘進(jìn)工作面均為炮掘機(jī)裝。

太平煤礦為礦、隊(duì)兩級(jí)管理，現(xiàn)有5個(gè)采煤隊(duì)、6個(gè)掘進(jìn)隊(duì)，設(shè)有安全監(jiān)管科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電運(yùn)輸科、地質(zhì)測(cè)量科、調(diào)度室、信息化科、通防科等管理機(jī)構(gòu)，全礦在崗職工1973人。

(二)事故地點(diǎn)基本情況

事故地點(diǎn)位于31112綜采工作面。31112綜采工作面開采11號(hào)煤層，頂板為粉砂巖，煤層平均厚度1.36m，平均傾角44°。工作面平均走向長(zhǎng)度743m，平均傾斜長(zhǎng)度131m?！?1112綜采工作面作業(yè)規(guī)程》(以下簡(jiǎn)稱《作業(yè)規(guī)程》)規(guī)定：工作面采用走向長(zhǎng)壁綜合機(jī)械化采煤法采煤，仰偽斜布置，仰斜角≤3°，使用MG320/710-WD3型銷軌式電牽引采煤機(jī)截割落煤，SGZ730/200型刮板輸送機(jī)運(yùn)煤，ZY3400/09/24Q和ZY3400/10/23Q型兩柱掩護(hù)式液壓支架支護(hù)頂板，最大控頂距4.18m，最小控頂距3.58m，端面距(支架或支柱頂梁端頭與煤壁間最小距離)≤0.34m，移架步距0.6m。2017年7月開始回采，10月初，工作面出現(xiàn)局部煤層變薄(底板底鼓、頂板下沉)現(xiàn)象，10月6日，太平煤礦時(shí)任總工程師胡仲國(guó)組織召開專題會(huì)，決定對(duì)煤層變薄地段的頂板和底板采用松動(dòng)爆破方式處理，并編制了《31112綜采工作面爆破專項(xiàng)安全技術(shù)措施》(以下簡(jiǎn)稱《技術(shù)措施》)。至事故發(fā)生時(shí)，該工作面已沿走向推進(jìn)248m。

據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，31112綜采工作面傾斜長(zhǎng)度140.8m，安裝有89架液壓支架(從下往上依次編號(hào))。采煤機(jī)上滾筒位于距下安全出口138m處(第87號(hào)液壓支架)，下滾筒位于距下安全出口126.5m處(第80號(hào)液壓支架)。采煤機(jī)上滾筒處煤壁與刮板運(yùn)輸機(jī)擋矸板間距3.3m，與支架端面相距1.5m。冒頂區(qū)域在距下安全出口122m-126.5m段(第77-79號(hào)液壓支架)，此段煤層厚0.8m、傾角42°、采高1.6m，端面距1.3m。冒落部位頂板為粉砂巖，冒落面積長(zhǎng)約4.5m、寬約1m、厚約0.4m。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年1月18日早上7時(shí)，太平煤礦綜采二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)唐建國(guó)主持召開本隊(duì)班前會(huì)，安排當(dāng)班主要工作是對(duì)31112綜采工作面煤層變薄地段的底板采用爆破方式進(jìn)行松動(dòng)，覃建君(班長(zhǎng))等15人出勤。9時(shí)左右，唐建國(guó)帶領(lǐng)作業(yè)人員到達(dá)31112綜采工作面，在距下安全出口12m處先對(duì)上班發(fā)生故障的采煤機(jī)冷卻管路進(jìn)行修理。11時(shí)，礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊(duì)李海玉到該工作面巡查，發(fā)現(xiàn)工作面從距下安全出口55m處至上安全出口的支架端面距達(dá)到2m-2.5m，超過(guò)《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，便現(xiàn)場(chǎng)下發(fā)《安全隱患整改通知單》，要求唐建國(guó)將隱患處理完再生產(chǎn)。11時(shí)21分，李海玉向礦調(diào)度室匯報(bào)了對(duì)31112綜采工作面的檢查和處理情況。

修好采煤機(jī)冷卻水管后，唐建國(guó)安排工人移架、找頂、打擋矸防墜設(shè)施等作業(yè)。班長(zhǎng)覃建君先將采煤機(jī)上行到上滾筒距下安全出口138m處，然后與陳光明(副班長(zhǎng))、楊方玉(皮帶司機(jī))一起，從第1號(hào)液壓支架開始往上移架推溜(移架步距0.6m)，當(dāng)班未對(duì)移架后端面距仍然超寬處打設(shè)臨時(shí)支護(hù)。隨后，陳光明、舒宜偉(采煤工)使用釬桿沿煤壁敲幫問(wèn)頂，在距下安全出口103m處打設(shè)一組擋矸設(shè)施、73m處打設(shè)一組防墜設(shè)施，每組擋矸或防墜設(shè)施沿走向打設(shè)三根單體液壓支柱，用半圓木橫向鋪設(shè)在單體液壓支柱上，半圓木上掛金屬網(wǎng)。擋矸防墜設(shè)施打好后，唐建國(guó)安排覃建君、陳光明等人開始打眼作業(yè)，自己往工作面回風(fēng)巷去了。

當(dāng)日15時(shí)20分，距下安全出口122m-126.5m處的空頂區(qū)域突然發(fā)生冒頂。此時(shí)趙成光、王小平、舒宜偉、滿吉利在工作面距下安全出口93m處進(jìn)行打眼作業(yè)，鄧紹書在距下安全出口63m處給炮眼裝藥，5人均受到不同程度沖擊。

(二)事故搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，在距下安全出口79m附近更換液壓支架水管的覃建君和陳光明，與坐在距下安全出口97m處休息的譚昌倫和楊方玉，以及從回風(fēng)巷下來(lái)的李洪明和楊洪等人一道，立即進(jìn)入液壓支架行人通道往下搜救，在距下安全出口63m處發(fā)現(xiàn)受傷的滿吉利，在距下安全出口31.6m處發(fā)現(xiàn)受傷的鄧紹書，在工作面下安全出口附近發(fā)現(xiàn)趙成光、王小平、舒宜偉躺在運(yùn)輸巷刮板運(yùn)輸機(jī)內(nèi)，身上壓著單體液壓支柱、半圓木、巖石等垮落物。陳光明使用聲光組合信號(hào)器通知在回風(fēng)巷的隊(duì)長(zhǎng)唐建國(guó)，唐建國(guó)趕到后組織施救并向礦調(diào)度匯報(bào)了事故。當(dāng)日16時(shí)41分，救護(hù)隊(duì)員和醫(yī)生趕到工作面，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救，發(fā)現(xiàn)舒宜偉已無(wú)生命體征。隨后救援人員將傷亡人員陸續(xù)運(yùn)送出井。

出井后，王小平和趙成光因傷勢(shì)嚴(yán)重，被送往攀枝花市第二人民醫(yī)院搶救，滿吉利和鄧紹書被送往攀煤(集團(tuán))公司總醫(yī)院治療。王小平經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)晚20:03時(shí)死亡。

經(jīng)攀枝花法正司法鑒定中心鑒定：舒宜偉系開放性顱腦損傷死亡，王小平系胸腔臟器損傷死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

31112綜采工作面端面距超過(guò)《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，大面積空頂導(dǎo)致頂板冒落，冒落物沖垮擋矸防墜設(shè)施，沖擊到正在下方作業(yè)的人員，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)管理人員違章指揮。事故當(dāng)班礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊(duì)發(fā)現(xiàn)31112綜采工作面距下安全出口55m(第35號(hào)液壓支架)到上安全出口頂板暴露面積超過(guò)規(guī)定等隱患，現(xiàn)場(chǎng)向綜采二隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)唐建國(guó)下發(fā)了《安全隱患整改通知單》，要求隱患處理完再生產(chǎn)。唐建國(guó)在工作面支架端面距超過(guò)規(guī)定、未采取臨時(shí)支護(hù)措施、且未確認(rèn)擋矸及防墜設(shè)施打設(shè)強(qiáng)度的情況下，安排人員進(jìn)入煤壁側(cè)進(jìn)行打眼等作業(yè)。

2.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未落實(shí)《技術(shù)措施》和《作業(yè)規(guī)程》的規(guī)定。(1)《技術(shù)措施》規(guī)定擋矸、防墜設(shè)施單體液壓支柱柱距為0.2m，實(shí)際工作面刮板運(yùn)輸機(jī)擋矸板與煤壁間距3m左右，每組防護(hù)設(shè)施僅打設(shè)三根單體液壓支柱，柱距超過(guò)規(guī)定，導(dǎo)致?lián)蹴泛头缐嬙O(shè)施強(qiáng)度不夠。(2)《技術(shù)措施》規(guī)定打眼前將采煤機(jī)開至作業(yè)點(diǎn)以上不超過(guò)15m處，實(shí)際采煤機(jī)與作業(yè)地點(diǎn)之間間距約30m，未起到擋矸作用。(3)《技術(shù)措施》規(guī)定嚴(yán)禁平行作業(yè)，事故發(fā)生時(shí)，打眼、裝藥平行作業(yè)。(4)事故工作面距下安全出口63m-140.8m段端面距超過(guò)0.34m，未按《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定打設(shè)臨時(shí)支護(hù)。

3.隱患整改不到位。事故發(fā)生前，礦安監(jiān)科執(zhí)法小分隊(duì)就發(fā)現(xiàn)事故工作面距下安全出口55m(第35號(hào)液壓支架)到上安全出口頂板暴露面積超過(guò)規(guī)定等隱患，向該采煤隊(duì)下達(dá)了《安全隱患整改通知單》，現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)工作面該段端面距達(dá)0.6m-1.5m，且無(wú)臨時(shí)支護(hù)。

4.管理人員履職不到位。(1)礦級(jí)管理人員在2017年11月和12月期間到31112綜采工作面檢查達(dá)29人次，均未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正未按規(guī)定打設(shè)臨時(shí)支護(hù)、未按規(guī)定打設(shè)擋矸及防墜設(shè)施的違章行為。(2)31112綜采工作面共安設(shè)有17組支架測(cè)壓裝置，但從1月14日至18日期間每天有12至13組傳感器不顯示數(shù)據(jù)，所顯示的數(shù)據(jù)中，每天僅有1至7個(gè)數(shù)據(jù)達(dá)到《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定的24MPa，未及時(shí)采取措施。

5.安全管理制度執(zhí)行不到位。(1)《攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司礦井安全生產(chǎn)隱患分級(jí)》將“在支護(hù)不可靠或者空頂下作業(yè)”列入A級(jí)隱患，按照太平煤礦《事故隱患排查治理制度》規(guī)定“公司規(guī)定的A級(jí)事故隱患由副礦長(zhǎng)督促責(zé)任單位(科室)落實(shí)整改”，但當(dāng)班31112綜采工作面發(fā)現(xiàn)的A級(jí)隱患未按規(guī)定向相關(guān)人員報(bào)告并建檔督辦，調(diào)度室接到A級(jí)隱患匯報(bào)后，未通知相關(guān)責(zé)任人。(2)攀枝花煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司《事故隱患排查制度》第二十八條第二款規(guī)定，礦井必須每月向公司書面報(bào)告事故隱患的排查、整改情況，實(shí)際礦井只向公司上報(bào)《安全工作通報(bào)》。(3)太平礦包保管理辦法要求包保組每月參加一次被包保單位的班子會(huì)議，實(shí)際未開展此項(xiàng)工作。(4)太平礦2017年4月6日下達(dá)了《關(guān)于印發(fā)<互動(dòng)式班前會(huì)制度>等七項(xiàng)制度的通知》，但《安全約談制度》、《安全教育制度》、《安全大課制度》未嚴(yán)格執(zhí)行。

6.安全教育不到位。煤礦對(duì)從業(yè)人員的安全教育不力，未讓安全意識(shí)入心入腦，導(dǎo)致習(xí)慣性違章行為存在。

7.攀煤公司督促煤礦落實(shí)安全管理制度和要求不到位，未深入開展安全大整治專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)檢查太平煤礦31112綜采工作面反復(fù)出現(xiàn)的支架間隙超大、防飛石擋板未常閉、防飛石網(wǎng)連接質(zhì)量差、架間活石浮塊多、缺擋矸網(wǎng)等隱患，未引起足夠重視，沒(méi)有督促煤礦采取有效措施治理。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，太平煤礦“1·18”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、