雙鴨山礦業(yè)集團(tuán)有限公司安泰煤礦 “5·11”較大頂板事故調(diào)查報(bào)告

2014年5月11日11時(shí)20分，雙鴨山礦業(yè)集團(tuán)有限公司安泰煤礦(以下簡(jiǎn)稱安泰煤礦)發(fā)生一起較大頂板事故，死亡3人，受傷1人，直接經(jīng)濟(jì)損失167.28萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)、煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)付建華同志電話詢問了解事故相關(guān)情況。黑龍江煤礦安全監(jiān)察局局長(zhǎng)常天明同志對(duì)事故搶險(xiǎn)救援和調(diào)查處理工作提出明確要求，并責(zé)成省局事故調(diào)查處派員趕赴雙鴨山礦業(yè)集團(tuán)，對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)行督導(dǎo)。

5月13日，依法成立了以哈東監(jiān)察分局局長(zhǎng)鮑志文同志為組長(zhǎng)，由黑龍江煤礦安全監(jiān)察局哈東監(jiān)察分局、黑龍江省煤炭生產(chǎn)安全管理局、雙鴨山市監(jiān)察局、雙鴨山市公安局、雙鴨山市總工會(huì)、黑龍江龍煤礦業(yè)集團(tuán)股份有限公司雙鴨山分公司等相關(guān)部門參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)雙鴨山市人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人、分析論證，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、類別、直接經(jīng)濟(jì)損失和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位、責(zé)任人員的處理建議及防范措施。現(xiàn)報(bào)告如下：

一、礦井概況

安泰煤礦原為雙鴨山礦務(wù)局四方臺(tái)煤礦，始建于1958年，1959年投產(chǎn)。四方臺(tái)煤礦2003年辦理破產(chǎn)，2005年12月重新組建為雙鴨山礦業(yè)集團(tuán)有限公司安泰煤礦，設(shè)計(jì)能力60萬(wàn)噸/年，2007年4月生產(chǎn)能力核定為42萬(wàn)噸/年。安泰煤礦為瓦斯礦井，分兩個(gè)水平開采，批準(zhǔn)開采15#、30#、35#煤層，現(xiàn)開采煤層為15#煤層。礦井采用中央并列分區(qū)抽出式通風(fēng)，一區(qū)主扇型號(hào)為BDK-6-No22型(一臺(tái)備用)，左二區(qū)主扇型號(hào)為BDK-6-No21型(一臺(tái)備用),礦井總?cè)腼L(fēng)量9170m3/min,總回風(fēng)量9600m3/min，總需風(fēng)量7356m3/min。礦井采用雙回路供電，一回引自長(zhǎng)安變電所66kv母線，另一回引自寶山變電所66kv母線。礦井水文地質(zhì)類型簡(jiǎn)單，正常涌水量420m3/h，最大涌水量460m3/h。井下水泵房設(shè)在-90米標(biāo)高水平，安裝MD280-43×9型水泵6臺(tái)。主井提升采用DXR-101型鋼絲繩芯膠帶輸送機(jī)輸送。一副井斜長(zhǎng)980m，使用2JK-3.0/20型雙滾筒絞車，單鉤串車提升，專門提升矸石、物料、下設(shè)備；二副井斜長(zhǎng)1145m，使用JK-3.5×2.5A/30型提升機(jī)，專用于提升人員。

礦井證照情況：

采礦許可證號(hào)：C2300002011031120108344。

安全生產(chǎn)許可證號(hào)：黑MK安許證字〔2005〕0308BY3。

營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):230500100000330。

礦長(zhǎng)安全資格證號(hào)：MKA102305165。

礦長(zhǎng)資格證號(hào)：MKZ102305165。

煤礦安全生產(chǎn)管理人員持證情況：

礦長(zhǎng)劉東軍、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)(代管掘進(jìn))賈洪濤、安全副礦長(zhǎng)曹廣富、通風(fēng)副礦長(zhǎng)徐殿森、機(jī)電副礦長(zhǎng)曲志斌、總工程師張廣宇，均持有安全資格證。

六大系統(tǒng)建設(shè)情況：

安泰煤礦已建設(shè)完成了監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、壓風(fēng)自救、供水施救和通信聯(lián)絡(luò)、緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)。

事故地點(diǎn)情況：

事故地點(diǎn)位于-350米標(biāo)高水平中央?yún)^(qū)15#煤層右三面皮帶道。該皮帶道于2014年1月9日開始施工，巷道設(shè)計(jì)長(zhǎng)度787m，斷面面積5.92 m2，采用錨、網(wǎng)、帶、索聯(lián)合支護(hù)。于2014年3月16日施工到124m時(shí)，遇到一落差7.0m正斷層，斷層面傾角65°，走向190°，傾向280°，斷層破碎帶寬6.0m，與巷道夾角58°。斷層充填帶為粉砂巖及斷層泥碎屑，松散易冒落，斷層面兩側(cè)圍巖較破碎，斷層帶涌水量為2-3m3/h，工作面過斷層時(shí)采用錨索、鋼帶、網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。遇斷層后施工14m，巷道累計(jì)施工138m。4月14日發(fā)現(xiàn)該斷層處頂板比施工時(shí)破碎，且有壓力，隨即制定了架棚措施，在斷層處架設(shè)0.5m間距工字鋼棚16架，架設(shè)1.0m間距工字鋼棚4架。5月1-7日礦井五一節(jié)放假7天。5月7日開工檢查發(fā)現(xiàn)，斷層區(qū)域頂板淋水變大，頂板有漏頂冒落現(xiàn)象。5月8日又補(bǔ)充制定了架設(shè)密集工字鋼棚技術(shù)措施并做準(zhǔn)備工作，于5月11日進(jìn)行密集工字鋼棚架設(shè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援過程和事故類別

(一)事故經(jīng)過。

2014年5月11日早8點(diǎn)班，安泰煤礦帶班領(lǐng)導(dǎo)為通風(fēng)副總工程師馮景波，掘進(jìn)區(qū)帶班領(lǐng)導(dǎo)為安全副區(qū)長(zhǎng)李野。班前會(huì)上，604段段長(zhǎng)龐守印安排當(dāng)班先處理頂板冒落，按措施要求打密集支護(hù)。具體分工是段長(zhǎng)龐守印帶領(lǐng)夏波、王修嶺、張國(guó)生在冒頂處打設(shè)木垛，副段長(zhǎng)程效軍帶領(lǐng)付亞鋒、曹忠學(xué)、楊繼濤負(fù)責(zé)運(yùn)料。8人入井到達(dá)二水平中央?yún)^(qū)15#煤層右三面皮帶道后，發(fā)現(xiàn)棚距1米/架工字鋼棚的第一架棚梁左側(cè)落地，段長(zhǎng)龐守印決定先將落地棚梁掛上后再架設(shè)密集鋼棚，再按分工開始工作。李野到現(xiàn)場(chǎng)后，看到龐守印帶人在頂板冒落處棚梁上方右?guī)鸵呀?jīng)打了兩、三層木垛，就和他們一起干活。11點(diǎn)左右，打設(shè)完兩個(gè)木垛后，準(zhǔn)備將落地棚梁掛上。李野站在右?guī)偷呐锿扰赃?，扶棚梁，付亞鋒站在李野的里側(cè)幫忙扶棚梁，龐守印和王修嶺并排站在中間抬著棚梁，張國(guó)生和夏波站在左幫，張國(guó)生站在夏波里邊，準(zhǔn)備把棚梁放到棚腿上。約11時(shí)20分，當(dāng)張國(guó)生用撬棍撬左幫一塊阻礙棚梁架設(shè)的巖石時(shí)，棚架右上方突然冒落，李野迅速躲開，龐守印、王修嶺、張國(guó)生、夏波四人被垮落的木垛和冒落巖石壓到下邊，付亞鋒被擠到右?guī)蜕?，李野隨即將付亞鋒拉出。發(fā)生冒頂后，張國(guó)生和夏波部分身體被埋，龐守印和王修嶺被完全埋在下邊，冒落巖石把巷道堵死。李野馬上讓程效軍向調(diào)度報(bào)告。

(二)事故救援過程。

接到事故報(bào)告后，安泰煤礦立即啟動(dòng)礦生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，成立了救援領(lǐng)導(dǎo)小組，在了解現(xiàn)場(chǎng)情況后，聯(lián)系分公司救護(hù)隊(duì)前來救援，分公司領(lǐng)導(dǎo)及救護(hù)隊(duì)先后到礦參與指揮救援工作。在報(bào)告事故的同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)人員開展自救，附近作業(yè)人員也陸續(xù)趕到參與搶險(xiǎn)。約20分鐘后，張國(guó)生被救了出來，當(dāng)時(shí)還有呼吸，隨后被抬走，又過了10多分鐘，夏波也被救了出來。12時(shí)10分，雙鴨山分公司救護(hù)隊(duì)入井救援。20時(shí)45分，龐守印、王修嶺被挖出時(shí)，已死亡。張國(guó)生因搶救無效于5月12日4點(diǎn)05分死亡。事故共造成3人死亡，1人受傷，傷者正在醫(yī)院救治。

(三)事故類別：頂板事故。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因。

在處理-350米標(biāo)高水平中央?yún)^(qū)15#煤層右三面皮帶道斷層冒落區(qū)域工字鋼棚時(shí)，沒有采取可靠措施，頂板破碎巖石冒落導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因。

1.段隊(duì)重生產(chǎn)，輕安全。段長(zhǎng)沒有按照技術(shù)措施要求安排工序，在沒有采取可靠支護(hù)幫頂措施的情況下，違章指揮，帶領(lǐng)工人冒險(xiǎn)作業(yè)。

2.礦井作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。一是放假期間，沒有安排人員對(duì)斷層處支護(hù)情況進(jìn)行觀測(cè)；二是段隊(duì)在架棚子過程中，沒有落實(shí)專人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)；三是現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未安排安瓦員跟班檢查。

3.技術(shù)管理監(jiān)督不到位。一是礦井作業(yè)規(guī)程及安全措施貫徹不到位，沒有及時(shí)對(duì)安瓦員進(jìn)行措施貫徹；二是現(xiàn)場(chǎng)不兌規(guī)作業(yè)，沒有按照補(bǔ)充措施規(guī)定打設(shè)鋼棚。

4.安全教育流于形式，工人安全意識(shí)淡薄，自主安保能力差，對(duì)隱蔽致災(zāi)因素覺察不到，現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)條件估計(jì)不足。

5.勞動(dòng)組織不合理，管理人員一人身兼多職，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。

6.礦井對(duì)隱蔽致災(zāi)因素排查治理重視不夠。對(duì)地質(zhì)構(gòu)造影響判斷不足，對(duì)斷層處可能誘發(fā)災(zāi)害的不確定因素沒有進(jìn)行深入分析和研究，憑主觀經(jīng)驗(yàn)管理頂板，未能及時(shí)采取合理支護(hù)方式。

(三)事故性質(zhì)：責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和事故責(zé)任單位的處理建議

(一)對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議。

1.龐守印，安泰煤礦604段段長(zhǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)違章指揮，帶頭冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。

2.程效軍，安泰煤礦604段副段長(zhǎng)。不熟悉作業(yè)規(guī)程和補(bǔ)充措施，未履行安全管理職責(zé)，場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)未加制止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予行政撤職處分。

3.夏波，安泰煤礦604段副段長(zhǎng)。未履行安全管理職責(zé)，參與冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予行政撤職處分。

4.王顯軍，安泰煤礦安檢科副科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全檢查、監(jiān)督隱患整改。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，安全管理不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

5.李野，中共黨員，安泰煤礦掘進(jìn)區(qū)安全副區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)掘進(jìn)區(qū)安全工作。沒有及時(shí)制止現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)，且參與違規(guī)作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職處分。

6.劉金鎖，中共黨員，安泰煤礦掘進(jìn)區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)掘進(jìn)區(qū)生產(chǎn)工作。安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職處分。

7.孫景龍，中共黨員，安泰煤礦掘進(jìn)區(qū)黨總支書記、代區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)掘進(jìn)區(qū)安全生產(chǎn)管理、培訓(xùn)教育等工作。安全培訓(xùn)教育不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

8.劉相平，中共黨員，安泰煤礦掘進(jìn)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)掘進(jìn)安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。沒有落實(shí)好措施貫徹工作，技術(shù)管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

9.陳福林，中共黨員，安泰煤礦通風(fēng)區(qū)技術(shù)副區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)通風(fēng)區(qū)技術(shù)管理工作。對(duì)安瓦員措施貫徹不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。

10.趙雙德，中共黨員，安泰煤礦安全副總