吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告
吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告2013年3月29日21時56分，吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司(以下簡稱八寶煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難(企業(yè)瞞報遇難人數(shù)7人，經(jīng)群眾舉報后核實)、12人受傷，直接經(jīng)濟損失4708.9萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，李克強總理、張高麗副總理和楊晶、王勇國務(wù)委員作出重要批示，對做好事故搶險救援、調(diào)查處理、核查瞞報責任和加強安全生產(chǎn)工作等提出了明確要求。根據(jù)中央領(lǐng)導同志的重要批示要求，國家安全監(jiān)管總局及時派員趕赴事故現(xiàn)場，協(xié)助指導地方開展搶險救援、善后處置等工作，并組織開展了事故調(diào)查的相關(guān)工作。
依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，并報經(jīng)國務(wù)院批準，4月7日成立了由國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁為組長，國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局、監(jiān)察部、全國總工會、國家能源局、吉林省人民政府有關(guān)負責同志等參加的國務(wù)院吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，邀請最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作，并聘請有關(guān)專家參與了事故調(diào)查。
4月1日，該礦不執(zhí)行吉林省人民政府禁止人員下井作業(yè)的指令，擅自違規(guī)安排人員入井施工密閉，10時12分又發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟損失1986.5萬元。鑒于八寶煤礦“4·1”重大瓦斯爆炸事故發(fā)生在同一煤礦，且是處理同一火區(qū)過程中發(fā)生的事故，為徹底查清事故原因和嚴肅追究責任，事故調(diào)查組對八寶煤礦“4·1”重大瓦斯爆炸事故一并進行了調(diào)查處理(在對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議中一并加以了考慮)。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過詢問有關(guān)當事人、查閱有關(guān)資料和監(jiān)控系統(tǒng)記錄，分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、礦井基本情況
(一)礦井概況。
八寶煤礦隸屬于吉林省煤業(yè)集團有限公司(以下簡稱吉煤集團)通化礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡稱通化礦業(yè)公司)。吉煤集團是吉林省屬國有獨資企業(yè)，法定代表人為董事長袁玉清。
八寶煤礦為原通化礦務(wù)局砟子煤礦，2004年更名為松樹鎮(zhèn)煤礦八寶采區(qū)，2007年進行改擴建時，更名為吉林八寶煤業(yè)有限責任公司。該礦工商營業(yè)執(zhí)照、煤炭生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內(nèi)，采礦許可證的企業(yè)名稱未變更，仍為通化礦務(wù)局松樹鎮(zhèn)煤礦八寶采區(qū)。
(二)礦井煤層賦存和開采情況。
八寶煤礦有6個可采煤層，煤層自燃傾向性等級均為II類，屬自燃煤層，為高瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險性。
該礦采用立井開拓，共有5個井筒，發(fā)生事故前有5個生產(chǎn)采區(qū)(其中1個綜采區(qū)和4個水采區(qū))。該礦目前最深開拓標高已達到-780米水平，超出采礦許可證許可的-600米水平。
事故發(fā)生在-416采區(qū)-4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)。-416采區(qū)工作面采用自然垮落法管理頂板，埋管抽放采空區(qū)瓦斯。
(三)生產(chǎn)能力核定情況。
2010年12月，八寶煤礦經(jīng)改擴建竣工后，生產(chǎn)能力由120萬噸/年擴至180萬噸/年。2011年，吉煤集團申請重新核定包括該礦在內(nèi)的7處煤礦生產(chǎn)能力。同年10月，吉林省人民政府召開專題會議，要求省能源局會同相關(guān)部門對吉煤集團申請事項進行重新核定。同年12月，吉林省能源局違反《關(guān)于進一步加強煤礦建設(shè)項目安全管理的通知》(發(fā)改能源〔2010〕709號)“改擴建煤礦項目投產(chǎn)后5年內(nèi)不得通過能力核定來提高生產(chǎn)能力”的規(guī)定，違規(guī)核定批復(fù)該礦生產(chǎn)能力由180萬噸/年提高到300萬噸/年。在事故發(fā)生時，井下有5個采區(qū)、5個采煤工作面、24個掘進工作面。
(四)-416采區(qū)采空區(qū)防滅火管理情況。
八寶煤礦采用采后封閉注惰氣防止煤層自然發(fā)火。由于煤層傾角大(55°左右)，留設(shè)的6米寬區(qū)段隔離煤柱在工作面回采后垮落，導致上下區(qū)段采空區(qū)相通，不能起到有效隔離采空區(qū)的作用；同時-250石門密閉附近巷道壓力大，密閉周邊存在裂隙，導致向采空區(qū)漏風；該區(qū)域在封閉采空區(qū)后僅注過一次氮氣，未根據(jù)采空區(qū)內(nèi)氧氣含量上升的異常情況及時補充注氮，且沒有采取灌漿措施；該礦采區(qū)防滅火設(shè)計中要求-416采區(qū)回采前要在-380入風石門和-315回風石門預(yù)先構(gòu)筑防火門，為采區(qū)著火時能夠及時阻斷風流、封閉火區(qū)，以防止災(zāi)區(qū)范圍擴大，但該礦回采前未按規(guī)定預(yù)先構(gòu)筑防火門。
(五)瓦斯抽采情況。
該礦為高瓦斯礦井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型號為SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在-416采區(qū)采用回風巷埋管抽放采空區(qū)瓦斯。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援和瞞報死亡人數(shù)核查情況
(一)“3·29”事故發(fā)生經(jīng)過和搶險救援情況。
2013年3月28日16時左右，-416采區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生瓦斯爆炸，該礦采取了在-416采區(qū)-380石門密閉外再加一道密閉和新構(gòu)筑-315石門密閉兩項措施。29日14時55分，-416采區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生第二次瓦斯爆炸，新構(gòu)筑密閉被破壞，-416采區(qū)-250石門一氧化碳傳感器報警，該采區(qū)人員撤出。通化礦業(yè)公司總工程師寧連江、副總工程師陳維良接到報告后趕赴八寶煤礦，研究決定在-315、-380石門及東一、東二、東三分層順槽施工5處密閉。16時59分，寧連江、陳維良帶領(lǐng)救護隊員和工人到-416采區(qū)進行密閉作業(yè)。19時30分左右，-416采區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生第三次瓦斯爆炸，作業(yè)人員慌亂撤至井底(其中有6名密閉工升井，堅決拒絕再冒險作業(yè))。以上3次瓦斯爆炸事故均發(fā)生在-416采區(qū)-4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)，未造成人員傷亡。該礦不僅沒有按規(guī)定上報并撤出作業(yè)人員，且仍然決定繼續(xù)在該區(qū)域施工密閉。21時左右，井下現(xiàn)場指揮人員強令施工人員再次返回實施密閉施工作業(yè)，21時56分，該采空區(qū)發(fā)生第四次瓦斯爆炸，該礦才通知井下停產(chǎn)撤人并向政府有關(guān)部門報告，此時全礦井下共有367人，共有332人自行升井和經(jīng)救援升井，截至30日13時左右井下搜救工作結(jié)束，事故共造成36人死亡(其中1人于3月31日在醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡)。通化礦業(yè)公司為逃避國家調(diào)查，只上報28人遇難，隱瞞7名遇難人員不報。
(二)“4·1”事故發(fā)生經(jīng)過和搶險救援情況。
“3·29”事故搜救工作結(jié)束后，鑒于井下已無人員，且災(zāi)情嚴重，吉林省人民政府和國家安全監(jiān)管總局工作組要求吉煤集團聘請省內(nèi)外專家對井下災(zāi)區(qū)進行認真分析，制定安全可靠的滅火方案，并決定未經(jīng)省人民政府同意，任何人不得下井作業(yè)。4月1日7時50分，監(jiān)控人員通過傳感器發(fā)現(xiàn)八寶煤礦井下-416采區(qū)一氧化碳濃度迅速升高，通化礦業(yè)公司常務(wù)副總經(jīng)理王升宇召集副總經(jīng)理李成敏、王立和八寶煤礦副礦長王清發(fā)等人商議后，違抗吉林省人民政府關(guān)于嚴禁一切人員下井作業(yè)的指令，擅自決定派人員下井作業(yè)。9時20分，通化礦業(yè)公司駐礦安監(jiān)處長王玉波和王清發(fā)分別帶領(lǐng)救護隊員下井，到-400大巷和-315石門實施掛風障措施，以阻擋風流，控制火情。10時12分，該區(qū)附近采空區(qū)發(fā)生第五次瓦斯爆炸，此時共有76人在井下作業(yè)，經(jīng)搶險救援59人生還(其中8人受傷)，發(fā)現(xiàn)6人遇難并將遺體搬運出井，井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受傷。
鑒于該礦井下火區(qū)在逐步擴大，有再次發(fā)生瓦斯爆炸的危險，經(jīng)專家組反復(fù)論證，吉林省人民政府決定采取先滅火后搜尋的處置方案。4月3日8時10分左右又發(fā)生第六次瓦斯爆炸，由于沒有人員再下井，未造成新的傷亡。
(三)瞞報事故死亡人數(shù)以及核查情況。
3月30日上午，通化礦業(yè)公司董事長兼總經(jīng)理趙顯文、常務(wù)副總經(jīng)理王升宇和八寶煤礦總經(jīng)理韓成錄先后知道“3·29”事故實際井下當時死亡人數(shù)達到35人的情況下，趙顯文決定隱瞞事故真實死亡人數(shù)，并于當日下午向新聞媒體宣布“3·29”事故造成28人死亡、13人受傷。瞞報經(jīng)過及核查情況如下：
1.瞞報經(jīng)過。30日凌晨3時左右，通化礦業(yè)公司副總經(jīng)理李成敏依據(jù)已搜尋到的28具遇難者遺體，向隨后趕到井下的吉煤集團董事長袁玉清報告共發(fā)現(xiàn)28人死亡、13人獲救升井的情況。凌晨4時30分左右，袁玉清據(jù)此向吉林省人民政府領(lǐng)導同志和國家安全監(jiān)管總局工作組報告有關(guān)情況。6時左右，李成敏在井下經(jīng)過反復(fù)勘察核對，發(fā)現(xiàn)前期搜尋到的遇難者遺體中有兩具未被統(tǒng)計，確認此時已搜尋到30具遇難者遺體，隨后向王升宇作了匯報。同時，韓成錄等人經(jīng)核對人數(shù)后發(fā)現(xiàn)井下應(yīng)該有5人還未找到，向趙顯文作了匯報。趙顯文隨即組織人員再次入井搜尋，至13時又找到了5具遇難者遺體。
按照趙顯文的意見，韓成錄等八寶煤礦負責人選擇容易做通家屬工作的吳非等7人作為瞞報對象。30日20時左右，趙顯文責成韓成錄想辦法為瞞報的7名遇難人員辦理火化手續(xù)。韓成錄通過中間人張玉蓮，委托當?shù)靥介g經(jīng)營者陳毅造假辦理了7人的死亡證明并火化了尸體。事后，韓成錄將有關(guān)資料交由該礦財務(wù)科與遇難者家屬協(xié)商私了賠償?shù)仁乱恕４送?，白山市公安局刑警支隊在對遇難者遺體尸檢過程中，該局副局長丁倍臣和刑警支隊支隊長金光軍于4月1日知道了事故真實死亡人數(shù)，均未向上級領(lǐng)導和有關(guān)部門報告。
2.核查情況。4月5日晚，吉林省前期事故調(diào)查組接到群眾舉報電話，提供了被瞞報的5名死亡人員名單。同時，國家安全監(jiān)管總局也接到了舉報電話，隨即要求吉林省人民政府再次全面核查事故傷亡情況。吉林省人民政府立即組織人員對兩起事故的死亡和受傷人員分別進行核對。6日11時50分，經(jīng)吉林省人民政府核實，確認企業(yè)在“3·29”事故中瞞報死亡人數(shù)7人，實際死亡人數(shù)為36人。
3.其他情況。經(jīng)進一步調(diào)查，八寶煤礦在2012年還瞞報了5起人員傷亡事故(共死亡6人)，均通過私下向死者家屬賠償和偽造死亡證明的方式進行火化處理。
(四)善后處理情況。
按照國務(wù)院領(lǐng)導同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集團、通化礦業(yè)公司認真開展傷員救治、遇難礦工家屬的安撫和賠償工作。目前，20名傷員仍在醫(yī)院接受治療、傷情穩(wěn)定，正在恢復(fù)之中；遇難礦工善后事宜已處理完畢。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
八寶煤礦忽視防滅火管理工作，措施嚴重不落實，-4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)漏風，煤炭自燃發(fā)火，引起采空區(qū)瓦斯爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波和大量有毒有害氣體造成人員傷亡。
(二)間接原因。
1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，嚴重違章指揮、違規(guī)作業(yè)。
(1)八寶煤礦對井下采空區(qū)的防滅火措施不落實，管理不得力。一是采空區(qū)相通。該礦-416采區(qū)急傾斜煤層的區(qū)段煤柱預(yù)留不合理，開采后即垮落，不能起到有效隔離采空區(qū)的作用，導致上下區(qū)段采空區(qū)相通，向上部的老采空區(qū)漏風。二是密閉漏風。由于巷道壓力大，造成-250石門密閉出現(xiàn)裂隙，導致漏風。三是防滅火措施不落實。沒有采取灌漿措施，僅在封閉采空區(qū)后注過一次氮氣，沒有根據(jù)采空區(qū)內(nèi)氣體變化情況再及時補充注氮，導致注氮效果無法滿足防火要求。四是未設(shè)置防火門。該礦違反《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，沒有在-416采區(qū)預(yù)先設(shè)置防火門。
(2)八寶煤礦及通化礦業(yè)公司在連續(xù)3次發(fā)生瓦斯爆炸的情況下，違規(guī)施工密閉。一是違反規(guī)程規(guī)定進行應(yīng)急處置。第一次瓦斯爆炸后，該礦在安全隱患未消除的情況下仍冒險組織生產(chǎn)作業(yè)；第二次瓦斯爆炸后，該礦才向通化礦業(yè)公司報告。二是處置方案錯誤，違規(guī)施工密閉。通化礦業(yè)公司未制定科學安全的封閉方案，而是以少影響生產(chǎn)為前提，盡量縮小封閉區(qū)域，在危險區(qū)域內(nèi)施工密閉，且在沒有充分準備施工材料的情況下，安排大量人員同時施工5處密閉，延長了作業(yè)時間，致使人員長時間滯留危險區(qū)。三是施工組織混亂。該礦施工組織混亂無序，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險性。四是強令工人冒險作業(yè)。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已經(jīng)逃離危險區(qū)，但現(xiàn)場指揮人員不僅沒有采取措施撤人，而且強令工人返回危險區(qū)域繼續(xù)作業(yè)，并從地面再次調(diào)人入井參加作業(yè)。
(3)通化礦業(yè)公司違抗吉林省人民政府關(guān)于嚴禁一切人員下井作業(yè)的指令，擅自決定并組織人員下井冒險作業(yè)，再次造成重大人員傷亡事故。
(4)吉煤集團對通化礦業(yè)公司的安全管理不力。未認真檢查通化礦業(yè)公司和八寶煤礦的“一通三防”工作，對該礦未嚴格執(zhí)行采空區(qū)防滅火技術(shù)措施的安全隱患失察，不認真落實防滅火措施，導致了事故的發(fā)生；違規(guī)申請?zhí)岣甙藢毭旱V的生產(chǎn)能力。
2.地方政府的安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不落實，相關(guān)部門未認真履行對八寶煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。