2015年8月15日13時21分，山東能源棗礦集團柴里煤礦23下600安裝工作面調架區(qū)發(fā)生一起冒頂傷人事故，造成2人死亡。

一、事故發(fā)生及搶險經過

2015年8月15日早6點00分，安裝準備工區(qū)值班人員副區(qū)長程廣玉安排當天早班工作，由副區(qū)長李靖等12人，負責23下600工作面面內調架工作。到達現(xiàn)場后，李靖帶人在切眼待調架區(qū)進行調架前的替棚準備工作。

13時許，替棚維護工作完畢，李靖安排本組其他人員外運工字鋼，準備進架，其本人與尹允社留在替棚處負責尾工處理。

13時21分，負責外段運輸支架的副區(qū)長姚輝克將支架運到機尾后，去面內查看準備情況，當走到距調架區(qū)約10米的位置時，看到二人正在卸前切眼側抬棚下的單體液壓支柱，頂板瞬間垮落，二人躲閃不及，被冒落的煤矸掩埋。冒頂區(qū)位于調架區(qū)面前側，長4米、寬3米，與上分層采空區(qū)冒通。姚輝克立即組織現(xiàn)場人員施救，同時，安監(jiān)員滿建東向礦調度室進行了匯報。調度員接到匯報后，立即啟動事故救援應急預案，要求現(xiàn)場人員保證安全、積極組織搶救，并安排附近區(qū)域人員趕赴施救，同時向礦領導進行了匯報。礦立即成立了地面、井下?lián)岆U指揮部，組織礦管理人員、救護隊員、醫(yī)務人員等迅速趕赴現(xiàn)場進行救援。

19時40分，被困人員尹允社被救出，經醫(yī)務人員現(xiàn)場搶救無效死亡。20時20分，被困人員李靖被救出，經醫(yī)務人員現(xiàn)場搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，礦及時向集團公司、魯南監(jiān)察分局、省煤炭工業(yè)局等上級部門進行了匯報。棗礦集團董事長、工會主席、總工程師及安全生產處室、救護大隊等有關人員立即趕赴現(xiàn)場救援。同時，山東省煤炭工業(yè)局副局長黃傳富、安全監(jiān)督管理處領導，魯南監(jiān)察分局局長、書記、監(jiān)察一室有關人員，山東能源集團總經理、總工程師等領導趕赴現(xiàn)場指導救援。

二、事故原因

事故調查組通過察看井下現(xiàn)場和地面資料，并調查現(xiàn)場施工人員后分析認定，造成本次事故的主要原因是嚴重違章作業(yè)。

(一)直接原因

現(xiàn)場作業(yè)人員李靖、尹允社違章作業(yè)，嚴重違反作業(yè)規(guī)程中“調架時必須堅持先支后回的原則”、“不得隨意擴大調架空間”、“傾斜木抬棚必須動態(tài)保持一梁四柱”、“進支架時遇到柱子，人應在支架下回柱”等規(guī)定，違章提前回撤調架區(qū)域的單體液壓支柱，嚴重降低了該區(qū)域支護強度，導致頂板冒落，造成了自身傷害。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場作業(yè)人員“安全第一”的思想樹立不牢，安全意識差，自主保安和互保聯(lián)保不到位，施工人員沒有嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程的規(guī)定，為加快調架速度、節(jié)省調架時間，圖省事、怕麻煩，冒險蠻干，在沒有進支架的情況下提前回撤調架區(qū)支柱，對潛在的危險因素沒有及時發(fā)現(xiàn)。

2.現(xiàn)場施工人員對施工安全的認識不到位，思想重視程度不夠，沒有嚴格按照作業(yè)規(guī)程的規(guī)定，對工作面替棚區(qū)支柱初撐力進行測定，不能準確掌控支護的可靠程度，同時也沒有對現(xiàn)場施工地點安全狀態(tài)進行確認。

3.現(xiàn)場隱蔽致災因素排查不徹底。在切眼掘進期間現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)斷層跡象，但該區(qū)域臨近上分層回采期間的斷層尖滅區(qū)，靠近煤機滾筒硐室，該區(qū)域面里側頂板受多種因素影響，造成頂板穩(wěn)定性變差，未及時采取加強支護措施。

4.當班安監(jiān)員現(xiàn)場安全檢查不細致，巡查不到位，沒有對頂板管理進行重點監(jiān)管。對施工人員提前回柱造成調架區(qū)域頂板支護強度不足等安全隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場的安全監(jiān)管出現(xiàn)了漏洞。

5.礦井安全周期較長，已連續(xù)12年安全生產，部分管理人員出現(xiàn)了松懈麻痹思想。事發(fā)時，該工作面設計安裝的180個支架已完成了160架，安裝工作已臨近收尾，現(xiàn)場管理人員對支架安裝安全管理有所忽視，檢查不到位，把關不嚴。

三、事故教訓

(一)思想上的隱患是最大的隱患。思想上任何的松懈麻痹都會形成安全管理上的放松，造成安全事故的發(fā)生，來之不易的安全形勢就會毀于一旦。必須要牢固樹立“安全第一”的思想，始終堅守紅線意識和底線思維，切實增強抓好安全生產工作的緊迫感、責任感、使命感，嚴禁一切不顧安全生產條件的冒險作業(yè)，堅決做到不安全不生產。

(二)違章作業(yè)是事故發(fā)生的根源。違反規(guī)程、違章作業(yè)就是拿生命當兒戲，就要付出沉重的代價。必須要增強干部職工的互保、自保和按章作業(yè)意識，規(guī)范崗位操作要求，提高職工的崗位正規(guī)操作能力，切實按章作業(yè)，堅決杜絕違章作業(yè)、違章指揮現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)安全生產的主體責任落實不到位。明確安全管理的責任主體，嚴格責任落實，才能保證安全管理無死角、無盲區(qū)。必須要認真落實各級、各部門、各崗位的安全生產責任制，明確誰主管誰負責，做到責、權、利相結合，確保安全管理系統(tǒng)運行良好，生產作業(yè)地點的安全管理全覆蓋。

(四)隱患的排查治理不夠深入。生產現(xiàn)場安全隱患的排查治理和隱蔽性致災因素隱患的排查治理，是超前防范安全事故發(fā)生的關鍵。必須要加強對重要工序、重點環(huán)節(jié)、關鍵部位和安全薄弱人物的排查，要加大隱蔽致災因素的排查治理，對排查出的安全隱患問題要及時解決處理，堅決做到隱患不除不生產。

(五)現(xiàn)場安全制度不能有效落實。區(qū)隊跟班管理人員安全責任落實不力、現(xiàn)場履職不到位，現(xiàn)場安全管理和監(jiān)督檢查不到位。抓安全必須要有高度的責任心、事業(yè)心和良心，必須要有對生命安全的敬畏之心。