2018年6月21日14:30左右，漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井內實施抽水作業(yè)時，致一氧化碳聚積，造成兩人中毒窒息死亡。

一、事故基本情況

（一）事故時間：2018年6月21日14:30左右

（二）事故地點：漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井（漢源縣九襄鎮(zhèn)大莊村13組）

（三）事故單位：漢源縣供排水有限責任公司

（四）法人代表：馬零

（五）業(yè)   別：水的生產和供應

（六）事故類別：中毒和窒息

（七）事故等級：一般事故

（八）事故性質：責任事故

（九）事故直接經濟損失：1694013.50元

        事故調查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》(GB 6721-1986)，核定事故造成直接經濟損失1694013.50元。其中人身傷亡后支出的費用為1246013.50元，經濟處罰400000元，救援費48000元。

（十）事故傷亡情況：死亡2人。

二、事故涉及單位和個人概況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

1.企業(yè)名稱：漢源縣供排水有限責任公司

2.營業(yè)執(zhí)照

統(tǒng)一社會信用代碼：9151182321110124XB

類    型：其他有限責任公司

住    所：漢源縣富林鎮(zhèn)江漢大道四段21號

法定代表人：馬零

注冊資本:壹億捌仟萬元整

成立日期：2003年10月23日

營業(yè)期限：2003年10月23日至長期

經營范圍：自來水生產銷售（僅限分支機構經營）；安裝、排水業(yè)務；安裝、供水排水的管材管件的銷售、維修業(yè)務。（依法須批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

登記機關：漢源縣工商和質量技術監(jiān)督管理局

登記日期：2018年3月2日

（二）事故負有責任人員基本情況

1.姓名：冉躍

2.性別：男

3.身份證號：xxx

4.基本情況：初中文化，家庭住址四川省漢源縣九襄鎮(zhèn)甘溪壩社區(qū)2組200號，職業(yè)是農民，與漢源縣供排水有限責任公司簽訂《水池看管維護合同》。

三、漢源縣供排水公司與冉躍簽訂合同情況及履行情況

      為有效管理漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池，漢源縣供排水有限責任公司和冉躍于2016年10月1日簽訂了《水池看管維護合同》，承包時間為2016年10月1日至2017年10月1日，年承包費20000.00元人民幣。冉躍負責內容：一是農供水甘溪壩抽水泵站值班，抽水，供水設施的日常保養(yǎng)和維護；二是每月對甘溪壩工業(yè)園區(qū)各用戶的水表抄見和報送工作，計量收水費；三是農村供水管網巡查、爆管搶修等相關工作；四是負責做好工作場所的環(huán)境衛(wèi)生安全等日常工作；五是公司安排的其他工作。合同簽訂后至2017年2月，冉躍按合同約定履行義務，后來冉躍外出打工，就讓其父親冉瑞全代為管理。2017年10月1日合同到期后，冉躍和縣供排水公司未續(xù)簽合同，雙方對是否繼續(xù)履行合同事宜均未提出異議，冉瑞全繼續(xù)代冉躍履行合同約定，縣供排水公司按時把每月基礎承包費打到冉躍卡中，其承包費已發(fā)放至2018年6月。

四、事故發(fā)生高位水池的基本情況 

      甘溪壩高位水池下屬富莊水廠，于2009年建成。根據(jù)漢源縣人民政府辦公室關于印發(fā)《漢源縣農村居民集中供水管理工作意見（試行）》的通知（漢府辦發(fā)〔2009〕120號）以及副縣長劉仕林于2016年8月12日在甘溪壩工業(yè)園區(qū)召開協(xié)調會議議定事項，明確該高位水池的經營管理權屬于漢源縣供排水有限責任公司。按《中共漢源縣委機構編制委員會關于調整城鎮(zhèn)供排水有關機構編制事項的通知》（漢編委發(fā)〔2017〕4號）文件職責調整，將縣水務局承擔的城鎮(zhèn)供水、排水、中水回用、污水處理、城市防洪排澇等行政管理職責及對相關行業(yè)企業(yè)的管理和指導職責調整為縣住建局承擔；縣水務局負責農村供水。

五、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經過

      2018年6月21日14:00左右，死者冉瑞全搭乘死者黃建國駕駛的三輪車經過四川友嘉漢源花椒開發(fā)有限公司門口，行車方向是工業(yè)園區(qū)高位水池（通過調取四川友嘉漢源花椒開發(fā)有限公司監(jiān)控錄像），6月21日21:35左右，冉瑞全女兒冉鷗向漢源縣供排水有限責任公司農村供水站站長伍涌電話反映冉瑞全未回家并聯(lián)系不上，伍涌立即安排管線員鄧樹清協(xié)助尋找；21日21:50左右，鄧樹清在甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池發(fā)現(xiàn)閘閥井內有一個人，隨即電話聯(lián)系伍涌，伍涌庚即報告供排水有限責任公司副總經理李國忠，李國忠接到電話后立即前往現(xiàn)場（途中撥打110、120），并帶領公司員工及冉瑞全、黃建國家屬進入水池，確認了冉瑞全、黃建國兩人都在井內后，電話報告漢源縣供排水有限責任公司董事長兼總經理馬零和漢源縣水務局副局長曹汝豐。

（二）應急救援及現(xiàn)場處置情況接到事故報告后，漢源縣委、縣政府高度重視，立即通知公安、消防、安監(jiān)、水務和九襄鎮(zhèn)立即趕往事故現(xiàn)場展開事故救援和現(xiàn)場處置工作并將事故情況報市應急辦和市安監(jiān)局。到達現(xiàn)場后消防、安監(jiān)和供排水公司按照預案對事故現(xiàn)場進行勘察，制定現(xiàn)場應急救援方案，由消防大隊九襄中隊將冉瑞全和黃建國從閘閥井內救出，經120急救醫(yī)生現(xiàn)場確認冉瑞全和黃建國均已死亡后，隨即將兩名死者的尸體送殯儀館。按照規(guī)定縣政府于2018年6月22日成立漢源縣甘溪壩高位水池“6.21”事故調查組。調查組隨即對供排水公司安全生產管理方面的相關材料進行封存，縣公安、安監(jiān)第一時間著手事故現(xiàn)場勘驗和調查取證工作。按照規(guī)定縣政府于2018年6月22日成立漢源縣甘溪壩高位水池“6.21”事故調查組。調查組隨即對供排水公司安全生產管理方面的相關材料進行封存，縣公安、安監(jiān)第一時間著手事故現(xiàn)場勘驗和調查取證工作。

（三）善后處理情況

      事故發(fā)生后，縣委、政府高度重視，要求調查組按照“四不放過”的原則，切實查清事故原因，嚴肅處理事故單位，認真做好善后工作。

      縣公安局、縣安監(jiān)局、縣人社局、九襄鎮(zhèn)、唐家鎮(zhèn)、富林鎮(zhèn)積極參與事故善后處理。在安監(jiān)局的主持下，經過多次協(xié)商，漢源縣供排水公司于2018年7月4日就死者冉瑞全善后事宜達成一致意見，簽訂了補償協(xié)議，冉瑞全遺體于7月6日火化并安葬；于7月5日就死者黃建國善后事宜達成一致意見，簽訂了補償協(xié)議，黃建國遺體于7月6日火化并安葬。兩名死者善后工作已處理完畢，目前社會穩(wěn)定。

六、事故發(fā)生的原因和事故性質 

（一）直接原因

      根據(jù)現(xiàn)場勘驗以及公安機關出具的尸檢報告認定，冉瑞全、黃建國二人在漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井內（有限空間，通風不暢）使用由死者黃建國提供的汽油機抽水泵（生產商：重慶耀虎動力機械有限公司，型號：QG50-14-14B,配套動力YH152F,配套功率1.0KW,出廠日期2014.07.31）實施抽水作業(yè)致一氧化碳聚積，造成兩人中毒窒息死亡是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.與漢源縣供排水有限責任公司簽訂《水池看管維護合同》的乙方代表冉躍未認真履行合同約定事項，讓未接受過相關安全生產知識教育培訓的冉瑞全代為履行合同義務，在有限空間使用汽油抽水泵抽閘閥井內積水，導致一氧化碳聚積。

2.漢源縣供排水有限責任公司安全生產教育培訓不到位；安全管理流于形式，對未接受過安全教育培訓的作業(yè)人員長期從事營維作業(yè)的行為沒有采取有效的措施；未按要求在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志，未在生產經營場所張貼安全操作規(guī)程；未認真開展風險分級管控，沒有對包括甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井在內的有限空間存在的安全風險排查到位和制定切實可行的管控方案。

3.縣水務局作為農村供水業(yè)務管理部門，對漢源縣供排水有限責任公司農村供水站安全檢查、隱患排查治理不到位，沒有督促相關企業(yè)對農村供水站有限空間安全操作制定切實可行的安全操作規(guī)程，未監(jiān)督其在日常的營維工作中嚴格遵守。

4.縣住建局作為供排水公司的行業(yè)主管部門，對所主管的企業(yè)將高位水池的營維工作以承包的方式交由個人負責，對其安全生產工作沒有實時監(jiān)管。

5.九襄鎮(zhèn)作為屬地管理單位，對轄區(qū)內的生產經營單位統(tǒng)計不全，監(jiān)督檢查、隱患排查不到位。

經事故調查組對事故現(xiàn)場勘察、對事故相關人員進行詢問調查和查閱相關資料，認定漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池“6.21”一般中毒、窒息事故是一起生產安全責任事故。

七、事故責任認定及處理建議

（一）事故單位處理建議

1.漢源縣供排水有限責任公司未對作業(yè)人員進行安全教育培訓；未按要求在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志；未對冉躍不履行合同約定事項的行為及時制止；沒有認真開展隱患排查治理，以包代管的行為；對事故的發(fā)生負有重要管理責任。

以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款，第三十二條，第三十八條第一款的規(guī)定。

建議由漢源縣安全生產監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，給予漢源縣供排水有限責任公司罰款40萬元的行政處罰。

2.縣水務局作為農村供水管理部門，安全檢查、隱患排查治理不到位，對有限空間安全操作沒有督促相關企業(yè)制定切實可行的安全操作規(guī)程，并監(jiān)督其在日常的營維工作中嚴格遵守，對事故的發(fā)生負有一般管理責任。

建議由漢源縣安全生產委員會對分管農村供水副局長曹汝豐進行書面誡勉。

3.縣住建局作為供排水公司的行業(yè)主管部門對所主管的供水企業(yè)將高位水池的營維工作以承包的方式交由個人負責，對其安全生產工作沒有實時監(jiān)管，對事故的發(fā)生負有管理責任。

建議由漢源縣安全生產委員會對分管副局長曹煒進行約談。

4.九襄鎮(zhèn)人民政府對轄區(qū)內的生產經營單位統(tǒng)計不全，監(jiān)督檢查不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。

建議由漢源縣安全生產委員會對九襄鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長辛海龍約談。

（二）事故人員處理建議

1.冉瑞全、黃建國二人在漢源縣甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井內（有限空間，通風不暢）使用汽油機抽水泵實施抽水作業(yè)致一氧化碳聚積超標，造成兩人窒息死亡。冉瑞全、黃建國對這起事故的發(fā)生負主要責任。

以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條的規(guī)定。

鑒于冉瑞全、黃建國兩人均已在此次事故中死亡，建議免于追究冉瑞全、黃建國兩人責任。

2.漢源縣供排水有限責任公司分管富莊水廠副經理李國忠，代表漢源縣供排水有限責任公司與冉躍簽訂《水池看管維護合同》，未認真履行安全生產管理職責，組織職工進行安全教育培訓不到位；組織隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。

建議移送縣紀委監(jiān)察委調查處理。

3.漢源縣供排水有限責任公司農村供水站站長伍涌未認真履行安全生產管理職責，對沒有接受過安全教育培訓的作業(yè)人員長期從事營運和維修作業(yè)的安全隱患沒有采取有效的措施；未按要求在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志和安全作業(yè)規(guī)程，對事故的發(fā)生負有主要管理責任。

建議移送縣紀委監(jiān)察委調查處理。

4.漢源縣供排水公司法人馬零，默許冉躍不規(guī)范履行合同約定事項，由沒有經過安全教育培訓冉瑞全代替冉躍履行合同義務；沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止冉瑞全、黃建國在甘溪壩工業(yè)園區(qū)高位水池閘閥井內使用汽油機抽水泵實施抽水作業(yè)的違法行為；對公司存在的安全隱患督促、整改不力；作為漢源縣供排水有限責任公司主要負責人，對漢源縣供排水有限責任公司管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。

建議移送縣紀委監(jiān)察委調查處理。

八、事故防范措施建議

（一）生產經營單位

漢源縣供排水有限責任公司要按照《安全生產法》的相關規(guī)定，全面落實安全教育培訓，切實加強對作業(yè)人員的安全教育培訓力度，全面提高職工的安全意識和安全素質，進一步開展風險分級管控，完善操作規(guī)程，加強各類特殊作業(yè)安全管理，全面落實隱患排查治理制度，及時發(fā)現(xiàn)并認真整改落實，要將隱患排查治理實行動態(tài)管理；切實加強對生產經營場所、設施、設備的危險因素排查，切實做好在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志，提高從業(yè)人員的安全生產意識，防止和減少生產事故的發(fā)生。同時，建議漢源縣供排水公司按照合同管理的相關規(guī)定，終止與冉躍簽訂的《水池看管維護合同》。

（二）負有安全監(jiān)管職責的單位

1.按照“管行業(yè)必須管安全”的規(guī)定，行業(yè)主管部門（住建局）要認真落實行業(yè)監(jiān)管責任，全面加強對監(jiān)管行業(yè)業(yè)務指導、安全管理，認真落實安全管理的相關規(guī)定，切實做好對行業(yè)的安全監(jiān)管工作的督促和指導，督促企業(yè)全面落實企業(yè)主體責任。

2.縣水務局要針對農村供水的特點，全面加強農村供水安全工作的指導和監(jiān)管，全面開展安全隱患的排查和治理，督促相關鄉(xiāng)鎮(zhèn)、營維單位，規(guī)范臨聘人員的教育和管理，確保安全生產。

3.按照屬地管理的原則，九襄鎮(zhèn)要主動落實轄區(qū)內生產經營單位的排查和統(tǒng)計，分行業(yè)建立安全監(jiān)管臺賬，切實做好隱患排查統(tǒng)計工作，督促相關單位認真落實安全工作，全面落實轄區(qū)內安全監(jiān)管工作。

事故現(xiàn)場示意圖

現(xiàn)場照片