古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目“6.19”一般車(chē)輛傷害事故調(diào)查報(bào)告
古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目“6.19”一般車(chē)輛傷害事故調(diào)查報(bào)告
2018年6月19日14時(shí)40分,古藺縣古藺鎮(zhèn)王堂村古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目工地發(fā)生一起一般車(chē)輛傷害事故,導(dǎo)致1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失90萬(wàn)元。
一、事故基本情況
?。ㄒ唬┦鹿实攸c(diǎn)基本情況
事故地點(diǎn)位于古藺縣古藺鎮(zhèn)王堂村古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目施工便道上。施工便道寬4.2米,運(yùn)輸距離長(zhǎng)286米,事發(fā)地段道路坡度約28度,裝載機(jī)側(cè)翻點(diǎn)距離砂石轉(zhuǎn)運(yùn)點(diǎn)28米,側(cè)翻地點(diǎn)斜坡坡度60-70度,高差11米,裝載機(jī)下翻距離斜長(zhǎng)29米。
?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位情況
1.四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司,為古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目施工單位,法定代表人為喻如坤,屬自然人投資或控股企業(yè),注冊(cè)地在古藺縣古藺鎮(zhèn)大巷子超群商貿(mào)廣場(chǎng)5號(hào)樓,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91510525068951742F,營(yíng)業(yè)期限為2013年5月16日至長(zhǎng)期,經(jīng)營(yíng)范圍為建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、公路工程施工總承包、水利水電工程施工總承包、河湖整治工程、消防設(shè)施工程、建筑機(jī)電安裝工程、環(huán)保工程、建筑裝修裝飾工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、防水防腐保溫工程、古建筑工程、建筑幕墻工程、隧道工程、橋梁工程、城市及道路照明工程、電力工程、特種工程、地基基礎(chǔ)工程、公路路面工程、公路路基工程、模板腳手架工程;《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》有效期至2021年8月16日,資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)為建筑工程施工總承包貳級(jí)、消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)、防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí);《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)為(川)JZ安許證字﹝2014﹞000556,有效期自2017年3月13日至2020年3月13日。
2.四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司,為古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位,法定代表人為祝宇,屬自然人投資或控股企業(yè),注冊(cè)地在古藺縣古藺鎮(zhèn)迎賓大道天立一品上城9號(hào)樓202室,具有市政公用工程監(jiān)理乙級(jí)、房屋建筑工程監(jiān)理乙級(jí)資質(zhì),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為915105255746047351。(三)項(xiàng)目基本情況 古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目發(fā)包人為古藺鎮(zhèn)王堂村村民委員會(huì),工程總造價(jià)為4500萬(wàn)元,約定工程款付款方為古藺鎮(zhèn)人民政府,由古藺鎮(zhèn)人民政府委托四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司進(jìn)行工程監(jiān)理,合同計(jì)劃開(kāi)工日期為2017年8月22日,計(jì)劃竣工日期為2018年2月21日。2017年8月23日,四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司任命李麗為項(xiàng)目經(jīng)理,負(fù)責(zé)古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)工程施工質(zhì)量、安全、進(jìn)度及與工程施工有關(guān)的其他事宜;2018年4月6日,李麗因故請(qǐng)假不再擔(dān)任該工程項(xiàng)目經(jīng)理,四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司安排不具備項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)的劉榮鋒負(fù)責(zé)古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目全面工作。
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阮遠(yuǎn)棟,男,漢族,50歲,身份證號(hào)碼為xxx,四川省古藺縣永樂(lè)鎮(zhèn)兩河口村八組村民,事故裝載機(jī)所有人。2018年5月1日,四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司聘請(qǐng)其到古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目轉(zhuǎn)運(yùn)砂石。
(五)事故裝載機(jī)基本情況
事故裝載機(jī)為柳工牌ZL30E輪式裝載機(jī),無(wú)號(hào)牌,經(jīng)四川菲斯特司法鑒定所鑒定,未發(fā)現(xiàn)事故裝載機(jī)轉(zhuǎn)向系統(tǒng)及行車(chē)制動(dòng)系統(tǒng)存在安全隱患。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和善后處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
6月19日上午,工地因下雨未進(jìn)行施工作業(yè),14時(shí)20分,工班長(zhǎng)胡江電話(huà)安排阮遠(yuǎn)棟駕駛裝載機(jī)到工地將砂石從轉(zhuǎn)運(yùn)點(diǎn)運(yùn)至下方施工作業(yè)點(diǎn)。14時(shí)40分左右,阮遠(yuǎn)棟駕駛裝載機(jī)鏟滿(mǎn)砂石后沿施工便道向下行駛,行至離轉(zhuǎn)運(yùn)點(diǎn)28米處時(shí),因操作不當(dāng),裝載機(jī)行駛過(guò)于臨邊,從施工便道左側(cè)斜坡側(cè)翻,滾至斜坡下29米處,導(dǎo)致裝載機(jī)駕駛室嚴(yán)重變形,阮遠(yuǎn)棟被卡在駕駛室內(nèi)導(dǎo)致事故發(fā)生。
?。ǘ?yīng)急救援情況
14時(shí)45分左右,工班長(zhǎng)胡江接到姚波電話(huà)報(bào)告后,立即跑到事發(fā)地點(diǎn),聯(lián)系“120”、“119”施救并向項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人報(bào)告。15時(shí)左右,120救護(hù)車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng);15時(shí)05分左右,古藺縣119消防車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng);經(jīng)消防人員和氧焊切割工人一起切割裝載機(jī)駕駛室,17時(shí)左右,阮遠(yuǎn)棟被救出。經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生確認(rèn)死亡。目前,善后工作已處理完畢。
三、 事故原因
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阮遠(yuǎn)棟在駕駛裝載機(jī)過(guò)程中,由于自身操作不當(dāng),裝載機(jī)行駛過(guò)于臨邊側(cè)翻出施工便道導(dǎo)致事故發(fā)生。
?。ǘ╅g接原因
1、未落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度。四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司對(duì)臨時(shí)作業(yè)人員阮遠(yuǎn)棟開(kāi)展了三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),但未對(duì)其培訓(xùn)情況嚴(yán)格考核;安全生產(chǎn)會(huì)議記錄弄虛作假,2018年4月6日,李麗已經(jīng)離職,但會(huì)議主持人依然是李麗。
2、未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司項(xiàng)目經(jīng)理李麗于2018年4月份離職后未重新任命有資質(zhì)的項(xiàng)目經(jīng)理,項(xiàng)目實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉榮鋒不具備項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì);四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司安排的兩名現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員楊順江和王勇均無(wú)監(jiān)理人員資格證。
3、未落實(shí)事故隱患排查治理制度。四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨邊臨坎作業(yè)存在的安全隱患和安全風(fēng)險(xiǎn),未在施工便道臨邊臨坎未設(shè)置必要的安全防護(hù)設(shè)施,未安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。
4、工人自身安全意識(shí)淡薄。阮遠(yuǎn)棟不具備臨邊臨坎作業(yè)必要的安全知識(shí),不熟悉有關(guān)操作規(guī)程,未掌握安全操作技能。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目“6.19”一般車(chē)輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任劃分及處理建議
?。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責(zé)任的人員
阮遠(yuǎn)棟,安全意識(shí)淡薄,安全知識(shí)不足,未熟練掌握裝載機(jī)安全操作技能,在駕駛裝載機(jī)過(guò)程中因自身操作不當(dāng),裝載機(jī)行駛過(guò)于臨邊側(cè)翻到斜坡下29米處,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責(zé)任。
(二)建議給予行政處罰的責(zé)任人員
1、喻如坤,四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人,作為主要負(fù)責(zé)人未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,安排不具備資質(zhì)的劉榮鋒負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理;未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除施工便道臨邊臨坎生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第(一)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)該事故負(fù)主要管理責(zé)任。建議由古藺縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第(一)項(xiàng)規(guī)定給予處罰。
2、祝宇,四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司主要負(fù)責(zé)人。作為主要負(fù)責(zé)人未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,安排兩名無(wú)監(jiān)理資質(zhì)人員開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理活動(dòng)。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定,對(duì)該事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議由古藺縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第(一)項(xiàng)規(guī)定給予處罰。
?。ㄈ┙ㄗh由單位內(nèi)部處理的責(zé)任人員
1.劉榮鋒,四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目業(yè)務(wù)經(jīng)理,項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人,對(duì)事故點(diǎn)無(wú)臨邊防護(hù)的隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施,對(duì)該事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議由四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理并報(bào)古藺縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局備案。
2.王藺波,四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全員,未組織落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。建議由四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理并報(bào)古藺縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局備案。
3.楊順江、王勇,四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員,無(wú)證上崗,建議由四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司立即停止其現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員工作,按企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理并報(bào)古藺縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局備案。
(四)建議給予行政處罰的單位
四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司,古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目施工單位,未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,任命不具備資質(zhì)的劉榮鋒負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理;未落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,安全生產(chǎn)會(huì)議記錄弄虛作假,對(duì)臨時(shí)作業(yè)人員阮遠(yuǎn)棟開(kāi)展了三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),但未對(duì)其培訓(xùn)情況嚴(yán)格考核;未及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨邊臨坎作業(yè)存在的安全隱患和安全風(fēng)險(xiǎn),未在施工便道臨邊臨坎未設(shè)置必要的安全防護(hù)設(shè)施,未安排專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第三十八條第一款規(guī)定,對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議由古藺縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第(一)項(xiàng)規(guī)定對(duì)四川金拓建筑工程有限責(zé)任公司作出予以罰款的行政處罰。
?。ㄎ澹┙ㄗh其他部門(mén)處理的單位
四川省三信建實(shí)工程管理咨詢(xún)有限公司,古藺汽車(chē)交易中心綜合市場(chǎng)建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位,安排兩名無(wú)監(jiān)理資質(zhì)人員開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理活動(dòng),建議由古藺縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局依法進(jìn)行處理。
六、事故防范和整改措施建議
?。ㄒ唬┙⒔∪踩a(chǎn)責(zé)任制,企業(yè)任命主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員必須具備相應(yīng)資質(zhì),具備崗位相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)及管理能力。
?。ǘ﹪?yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育制度,企業(yè)要按照三級(jí)安全教育培訓(xùn)制度認(rèn)真開(kāi)展培訓(xùn),如實(shí)記錄培訓(xùn)、考核情況,確保從業(yè)人員熟悉操作規(guī)程,掌握安全操作技能。
?。ㄈ┘訌?qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理,完善臨邊臨坎安全警示標(biāo)識(shí)及安全防護(hù)設(shè)施,強(qiáng)化對(duì)臨邊臨坎挖掘、裝載、運(yùn)輸車(chē)輛安全管理,確保有較大危險(xiǎn)因素作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)有專(zhuān)人監(jiān)護(hù)。
?。ㄋ模┘哟箅[患排查治理力度,對(duì)排查出的隱患制定整改措施和整改方案,落實(shí)責(zé)任人和整改時(shí)限,及時(shí)消除事故隱患,并將事故隱患排查治理情況向從業(yè)人員通報(bào),確保作業(yè)人員知曉作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素。