事故回顧

事故原因和性質(zhì)

1．起火原因

經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查詢問、現(xiàn)場指認、視頻分析及現(xiàn)場實驗等工作,認定起火原因是二期溫泉區(qū)二層平臺靠近西墻北側(cè)頂棚懸掛的風機盤管機組電氣線路短路，形成高溫電弧，引燃周圍塑料綠植裝飾材料并蔓延成災。

2．火災蔓延擴大原因

（1）火災發(fā)生前一日，北龍湯泉酒店三層客房領班張磊使用滅火器箱擋住E區(qū)三層常閉式防火門，使其始終處于敞開狀態(tài)。起火后，塑料綠植裝飾材料燃燒產(chǎn)生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物質(zhì)的濃煙，迅速通過敞開的防火門進入E區(qū)三層客房走廊，短時間內(nèi)充滿整個走廊并滲入房間，封死逃生路線，導致樓內(nèi)大量人員被有毒有害氣體侵襲，很快中毒眩暈并喪失逃生能力和機會。

（2）酒店室內(nèi)外消火栓系統(tǒng)控制閥處于關閉狀態(tài)，消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無壓力水，自動滅火系統(tǒng)處于癱瘓狀態(tài)。

（3）起火后，北龍湯泉酒店員工陳淑春便第一時間發(fā)現(xiàn)火情，隨后工程部經(jīng)理鞏永利、保安員宋大勇、保安隊長張立彬、消控員呂永勝等均確認火情，但酒店工作人員僅層層上報領導，均未在第一時間撥打報警電話。廚師周中寶報警時，已是酒店發(fā)現(xiàn)火情9分鐘后，延誤了最佳滅火救援時間。

針對事故暴露出的企業(yè)消防安全主體責任嚴重不落實、行業(yè)部門監(jiān)管不到位等突出問題，提出如下事故防范和整改措施：

（一）進一步強化安全發(fā)展理念，健全安全生產(chǎn)和消防安全管理責任體系。哈爾濱市要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產(chǎn)和消防安全的重要論述，自覺提高政治站位，要堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，以對事業(yè)負責、對人民負責的態(tài)度，堅決落實黨中央、國務院關于安全生產(chǎn)和消防安全的決策部署。要嚴格按照國務院《消防安全責任制實施辦法》要求，落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的總要求，進一步明晰各行業(yè)部門和地方政府，特別是各類功能區(qū)、風景區(qū)的消防安全管理職責，形成“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的局面，進一步加強對消防安全工作的領導，堅決遏制重特大火災事故，特別是群死群傷火災事故的發(fā)生。哈爾濱市政府要召開一次常務會議，深入剖析火災事故教訓，專題研究消防安全，切實把本地消防安全狀況分析清，把存在問題短板研究透，明確各級各部門的領導責任和監(jiān)管責任，制定從嚴從緊的火災防范措施；要召開一次警示大會，以“8·25”火災事故作為最現(xiàn)實的教材，組織縣（市、區(qū)）兩級政府、行業(yè)主管部門主要領導和賓館酒店、旅游度假村等場所的經(jīng)營者全部到場，以案說法、以案明責，切實把火災事故的反面典型和正面警示兩個效果最大限度地發(fā)揮出來。

（二）進一步強化企業(yè)主體責任落實，通過自下而上安全承諾抓實“最后一公里”。哈爾濱市及有關部門和企業(yè)要深入推進消防安全重點單位“戶籍化”管理，持之以恒地加強單位消防安全“四個能力”建設。企事業(yè)單位必須依法建立消防安全組織，健全消防安全制度，明確消防安全職責，制定滅火應急疏散預案并定期演練，切實開展對本單位、場所的消防安全檢查、巡查。要嚴格建筑消防設施的管理，定期進行消防設施檢查和維護保養(yǎng)。要落實消防控制室持證上崗制度，提升控制室值班人員應急處置能力。要推動下級政府向上級政府、下級部門和下屬單位向上級主管部門立下消防安全軍令狀，要求所有重點單位向社會公開消防安全承諾書，特別是各類人員密集場所要把消防安全責任綁定到企業(yè)的法人、負責人，公開聯(lián)系方式，實名接受群眾監(jiān)督。切實通過各級各部門，各企業(yè)的承諾踐諾，扎緊套牢責任落實的“緊箍咒”，倒逼消防安全責任落地生根、扎實見效。

（三）進一步強化消防安全整治，切實消除消防安全重大風險隱患。哈爾濱市及有關部門要結(jié)合實際，加強消防安全形勢研判，切實把影響本地區(qū)火災形勢穩(wěn)定的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)找準，真正把“地雷”挖出來。要結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展和產(chǎn)業(yè)特點，找出自己最不放心、最不托底的單位和場所，制定針對性檢查方案和整改措施。尤其要針對我省冬季氣溫低，用火、用電、用油、用氣量不斷增加的特點，認真落實冬春季火災防控工作，制定切實有效的措施，切實把火災形勢穩(wěn)定下來。要下發(fā)一份政府公告，發(fā)動全社會力量，針對違規(guī)采用易燃可燃裝修裝飾材料裝修、擅自改變建筑使用功能性質(zhì)這兩大火災“元兇”，突出洗浴桑拿、賓館飯店、兒童游樂、大型綜合體等人員密集場所室內(nèi)大面積使用塑料綠植裝飾等問題，拉出清單、分清緩急，集中拆除、清理上述場所中一批易燃可燃裝飾裝修材料，集中整治、處理一批違法建設經(jīng)營單位。特別是對類似北龍湯泉酒店這樣存在嚴重消防安全隱患的單位要堅決予以關停，對重大火災隱患要實行掛牌督辦、跟蹤問效，做到整改責任、期限、資金、方案、獎懲五落實。對存在火災隱患、容易造成群死群傷火災事故的人員密集場所，要堅決采取關停措施。

（四）進一步加大執(zhí)法力度，集中排查整治違法建設突出問題。哈爾濱市政府要結(jié)合消防安全專項整治，集中開展違法建設排查整治，對全市違法建設情況開展全面排查，建立管理臺賬和違章違建排查、移交、整治機制。對涉及消防安全隱患的違法建設行為，要區(qū)分不同情況、采取相應措施依法查處。對存在嚴重消防安全隱患的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要依法立拆立改。要建立健全違法建設行為源頭管控機制，督促各職能部門切實把好建設工程審核、驗收關口，確保建筑構(gòu)件的耐火等級、防火性能符合國家消防技術規(guī)范要求。要嚴格落實建設、設計、施工、監(jiān)理單位的法定職責，嚴把建設工程的消防設計、施工、監(jiān)理和審核、驗收關，嚴禁擅自改變建筑物的使用用途。

（五）進一步強化宣傳教育，提高全民消防安全意識和自防自救能力。哈爾濱市及有關部門和企業(yè)要加大常識性、提示性消防知識和技能特別是火場自救逃生常識的普及，強化各級黨政領導干部、單位管理人、責任人和特殊工種等各類人員的消防培訓，努力營造政府主導、全民參與的消防安全宣傳環(huán)境。各級政府、行業(yè)部門應將消防宣傳工作納入政府消防工作責任體系，發(fā)揮公共渠道和媒體消防宣傳的主陣地作用。消防機構(gòu)應進一步加大社會消防宣傳培訓力度，強力推行消防行業(yè)特有工種持證上崗制度，督促單位落實消防安全主體責任。社會單位特別是公共娛樂場所，應加強消防宣傳教育培訓，要落實崗前培訓、全員培訓，定期組織滅火應急疏散演練，全面提升單位自防自救能力。

（六）進一步加強基礎設施建設，持續(xù)提升公共消防“硬實力”。哈爾濱市及有關部門要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)消防發(fā)展，科學布局消防道路、供水、通信等規(guī)劃，特別是在大型商圈、火災高危區(qū)域等極易發(fā)生群死群傷火災的地區(qū)，要配套建設能滿足快速到場進行滅火救援需要的消防隊站，并同步推進消防裝備建設提檔升級，更好地適應撲救重特大火災需要。同時，要著力構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的滅火救援力量體系，重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)要建成有戰(zhàn)斗力的專職消防隊，符合建隊條件的企業(yè)要實現(xiàn)應建必建，出現(xiàn)突發(fā)情況時，確保消防專業(yè)力量能夠第一時間到場、第一時間處置，切實前移并筑牢防控火災事故“最后一道防線”。