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膠州市森飛玻璃店“2?28”一般壓力容器 爆裂事故調(diào)查報(bào)告

2017年2月28日11時(shí)40分許,位于膠北街道辦事處皮衣城的膠州市森飛玻璃店發(fā)生一起壓力容器爆裂事故,造成1名從業(yè)人員張某死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約75萬元。

一、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

  1.膠州市森飛玻璃店

  膠州市森飛玻璃店,經(jīng)營場所:膠州市泰州路皮衣城,負(fù)責(zé)人:姜某某,開業(yè)日期:1993年5月1日,經(jīng)營范圍及方式:加工鋁合金門窗、割配玻璃,日常從業(yè)人員約5人,2016年6月份搬到現(xiàn)地址。日常由姜某某管理,無其他管理架構(gòu)。

  2.事故設(shè)備(壓力罐)情況

  膠州市森飛玻璃店有小型車間1個(gè),發(fā)生事故的壓力罐位于車間西南角,與車間外的1臺(tái)空氣壓縮機(jī)相連接,用于盛裝壓縮空氣,為該單位的封膠線機(jī)噴膠提供壓力,罐體上無銘牌或其他標(biāo)識(shí),購買時(shí)已裝有1個(gè)表壓為0.1兆帕到1.6兆帕的壓力表,該壓力罐的日常工作壓力為0.6兆帕。

  該壓力罐是負(fù)責(zé)人姜某某于2016年6月份在膠州商城花費(fèi)1000元購買的,購買時(shí)無說明書,罐體用3毫米厚的方形鐵板卷制焊接而成,焊接處均只采用單面外焊方式,罐體直徑為790毫米、體積為735升。

  空壓機(jī)由姜某某負(fù)責(zé)控制,平常只需給電和停電,壓力罐不需要操作,壓力不足時(shí)由空壓機(jī)自動(dòng)供氣,達(dá)到工作壓力后空壓機(jī)自動(dòng)停止工作。

  3.調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其它相關(guān)問題

  姜某某表示購買時(shí)詢問過賣家該壓力罐是否可以用作盛裝壓縮空氣,賣家說可以,但姜某某無法回憶起具體從哪家店鋪購買,也提供不出任何交易證明。

  事故調(diào)查過程中,市市場監(jiān)管局組織相關(guān)鎮(zhèn)辦對商城進(jìn)行巡查,發(fā)現(xiàn)有出售此類壓力罐的店鋪,但店鋪表示這些壓力罐是作為常壓容器出售使用的。國家對常壓容器的生產(chǎn)、銷售和使用目前無強(qiáng)制性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),但按照《產(chǎn)品質(zhì)量法》規(guī)定,產(chǎn)品或其包裝上必須有標(biāo)識(shí)和說明。

  此外,壓力容器的標(biāo)準(zhǔn)之一就是壓力達(dá)到0.1兆帕,而上述售賣的常壓容器安裝的卻是壓力值0.1到1.6兆帕的壓力表,對此目前無明確規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范和限制。

  二、事故發(fā)生單位安全管理和相關(guān)部門單位監(jiān)管情況

  1.膠州市森飛玻璃店未按《特種設(shè)備安全法》規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和取得相應(yīng)資格的作業(yè)人員,未按規(guī)定辦理特種設(shè)備使用登記,未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全管理制度、安全操作規(guī)定和安全技術(shù)檔案;未按照《安全生產(chǎn)法》規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程等。

  2.市市場監(jiān)管局對事故調(diào)查中暴露出的上述問題未采取有效措施進(jìn)行及時(shí)監(jiān)管和治理,其中特監(jiān)科未發(fā)現(xiàn)膠州商城存在銷售“三無”壓力容器的違法行為,未對膠州市森飛玻璃店進(jìn)行監(jiān)督檢查;稽查大隊(duì)未將壓力容器和常壓壓力罐納入產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢查范圍。

  3.膠北街道辦事處未將膠州森飛玻璃店及時(shí)納入網(wǎng)格化監(jiān)管體系。

  三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

  1.事故經(jīng)過

  2017年2月28日上午,膠州市森飛玻璃店車間內(nèi),姜某、楊某某、姜某某在北側(cè)操作臺(tái)上加工玻璃,張某在南側(cè)靠近壓力罐處卸玻璃。11時(shí)40分許,壓力罐在無人觸碰的情況下發(fā)生爆裂,變形的罐體將正在旁邊的張某砸傷,車間內(nèi)的其他人聽見爆裂聲音后立即跑出車間,發(fā)現(xiàn)缺少張某后又返回車間,看到張某躺在壓力罐旁邊,地上有大量血跡。 

  2、事故現(xiàn)場照片(網(wǎng)絡(luò)配圖)

  3.應(yīng)急處置工作

  事故發(fā)生后,膠州市森飛玻璃店負(fù)責(zé)人姜某某撥打了110和120,120救護(hù)車趕到現(xiàn)場后經(jīng)過檢查,確認(rèn)張某已當(dāng)場死亡。   

  膠州市安全監(jiān)管局、市場監(jiān)管局、膠北街道辦事處接到事故報(bào)告后,相關(guān)負(fù)責(zé)人立即帶領(lǐng)工作人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援工作,提出事故防范措施,督促善后賠償事宜。公安機(jī)關(guān)趕到后,對現(xiàn)場進(jìn)行了勘察,并對單位負(fù)責(zé)人姜某某和現(xiàn)場相關(guān)人員采取了控制措施。

  在當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)下,膠州市森飛玻璃店與死者親屬就賠償問題展開了協(xié)商,于3月2日達(dá)成了補(bǔ)償協(xié)議,完成了善后處理。

  四、事故原因和事故性質(zhì)

  (一)直接原因

  膠州市森飛玻璃店違規(guī)將常壓容器作為壓力容器使用,其制造工藝和標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到特種設(shè)備規(guī)范要求,導(dǎo)致罐體無法承受內(nèi)部空氣壓力沿焊縫裂開,將正在旁邊的張某頭部和胸部砸傷,致其當(dāng)場死亡,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

 ?。ǘ╅g接原因

  1.膠州市森飛玻璃店未按照《特種設(shè)備安全法》的規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員;特種設(shè)備作業(yè)人員姜某某未按照規(guī)定取得相應(yīng)資格;未按規(guī)定使用取得許可生產(chǎn)并經(jīng)檢驗(yàn)合格的特種設(shè)備;未按規(guī)定向負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門辦理使用登記;未按規(guī)定建立崗位責(zé)任、隱患治理、應(yīng)急救援等安全管理制度;未按規(guī)定制定特種設(shè)備安全操作規(guī)定,保證特種設(shè)備安全運(yùn)行;未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全技術(shù)檔案;未按規(guī)定對特種設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性保養(yǎng)和定期檢查,并作出記錄。

  2.姜某某作為膠州市森飛玻璃店的負(fù)責(zé)人,未按照《特種設(shè)備安全法》的規(guī)定購買使用取得許可生產(chǎn)并經(jīng)檢驗(yàn)合格的特種設(shè)備,未按規(guī)定建立特種設(shè)備相關(guān)安全管理規(guī)章制度并落實(shí)。

  3.市市場監(jiān)督管理局未將固定式壓力容器納入監(jiān)督檢查范圍,未將如使用不當(dāng)可能危害他人生命財(cái)產(chǎn)安全的常壓容器納入產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督范圍,未發(fā)現(xiàn)并查處使用“三無”壓力容器和銷售“三無”常壓壓力罐產(chǎn)品的違法行為,存在監(jiān)管漏洞。

 ?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

  本此事故為一起生產(chǎn)經(jīng)營單位違規(guī)將常壓容器作為壓力容器使用導(dǎo)致的特種設(shè)備相關(guān)一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任者的處理建議

  1.膠州市森飛玻璃店違規(guī)將常壓容器作為壓力容器使用,未按規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和取得相應(yīng)資格的作業(yè)人員,未按規(guī)定辦理特種設(shè)備使用登記、建立安全管理制度、安全操作規(guī)定和安全技術(shù)檔案,并進(jìn)行經(jīng)常性保養(yǎng)和定期檢查等,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接主要原因,對事故發(fā)生負(fù)直接主要責(zé)任,建議由市市場監(jiān)管局依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第九十條第一項(xiàng)的規(guī)定,對膠州市森飛玻璃店處以罰款的行政處罰。

  2.市市場監(jiān)督管理局未將固定式壓力容器納入監(jiān)督檢查范圍,未將如使用不當(dāng)可能危害他人生命財(cái)產(chǎn)安全的常壓容器納入產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督范圍,未發(fā)現(xiàn)并查處使用“三無”壓力容器和銷售“三無”常壓壓力罐產(chǎn)品的違法行為,存在監(jiān)管漏洞,負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任。

  按照《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第七條、《膠州市黨政機(jī)關(guān)及其工作人員作風(fēng)和效能問責(zé)暫行辦法》第四條、第六條之規(guī)定,建議責(zé)令市市場監(jiān)管局向市政府作出書面檢查;分別對孫某某(特監(jiān)科負(fù)責(zé)人)、趙某(前稽查隊(duì)副隊(duì)長)誡勉談話,取消二人2017年度考核評優(yōu)和各類評先資格;對張某某(稽查大隊(duì)大隊(duì)長,副科級)批評教育,責(zé)令作出書面檢查;將書面檢查及誡勉談話記錄報(bào)市安委會(huì)辦公室備案。

  3.膠北街道辦事處未及時(shí)將膠州森飛玻璃店納入網(wǎng)格化監(jiān)管體系,對個(gè)體工商戶的統(tǒng)計(jì)排查和安全監(jiān)管工作存在疏漏,根據(jù)《膠州市黨政機(jī)關(guān)及其工作人員作風(fēng)和效能問責(zé)暫行辦法》第四條、第六條之規(guī)定,建議責(zé)令膠北街道辦事處向市政府作出書面檢查,并將書面檢查報(bào)市安委會(huì)辦公室備案。

  六、事故防范和整改措施

 ?。ㄒ唬┠z州市森飛玻璃店和姜某某

  1.要認(rèn)真總結(jié)此次事故的教訓(xùn),全面提高安全生產(chǎn)意識(shí)和紅線意識(shí),認(rèn)真學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》、《特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī),一定要購買使用取得許可生產(chǎn)并經(jīng)檢驗(yàn)合格的特種設(shè)備,按照規(guī)定建立健全崗位責(zé)任、隱患治理、應(yīng)急救援等規(guī)章制度和各項(xiàng)安全操作規(guī)程,安排取得特種設(shè)備作業(yè)人員證的人員操作特種設(shè)備,定期進(jìn)行維護(hù)檢查。

  2.切實(shí)把安全生產(chǎn)放在首位,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,全面查找單位在安全管理、特別是特種設(shè)備管理方面存在的問題和不足,全面排查治理事故隱患,確保安全生產(chǎn)。

 ?。ǘ┦惺袌霰O(jiān)管局

  1.要切實(shí)履行好《特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī)賦予的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理職責(zé),利用機(jī)構(gòu)合并之機(jī),充分發(fā)揮好各鎮(zhèn)辦原工商所的功能,理順并增強(qiáng)基層監(jiān)管力量和執(zhí)法隊(duì)伍,加強(qiáng)特種設(shè)備安全監(jiān)管力度,摸清底數(shù)、做好臺(tái)賬,同時(shí)加大“打非治違”力度,增大對各類特種設(shè)備安全監(jiān)管工作的覆蓋面。

  2.要在全市范圍內(nèi)開展一次專項(xiàng)摸排和治理行動(dòng),重點(diǎn)檢查將常壓容器當(dāng)做壓力容器使用、生產(chǎn)銷售“三無”壓力容器或常壓壓力罐等違法行為,采取有效手段,及時(shí)消除違法行為和事故隱患,嚴(yán)防此類事故的發(fā)生。

  3.加強(qiáng)宣傳教育,使社會(huì)公眾認(rèn)識(shí)到違規(guī)將常壓容器作為壓力容器使用的危險(xiǎn)性。還要?jiǎng)?chuàng)新工作思路,建議推廣“非壓力容器標(biāo)識(shí)”制度,在我市銷售的常壓容器上張貼“非壓力容器”、“不得作為壓力容器使用”等標(biāo)識(shí),不僅規(guī)范銷售商販,也提醒購買人員;還可以向上級有權(quán)限的部門建議,更改或出臺(tái)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,在內(nèi)直徑和容積符合壓力容器標(biāo)準(zhǔn)的常壓容器上,不得安裝表壓大于0.1兆帕的壓力表,避免容器超壓使用,也免除使用人員誤認(rèn)。

  (三)膠北街道辦事處

  要進(jìn)一步落實(shí)鎮(zhèn)辦三級網(wǎng)格化監(jiān)管責(zé)任,研究創(chuàng)新對個(gè)體工商戶或小微企業(yè)的排查統(tǒng)計(jì)及安全監(jiān)管方式,加大監(jiān)管力度,督促落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任,并加強(qiáng)宣教力度,提高相關(guān)單位和人員的安全意識(shí)。也要積極督導(dǎo)和支持轄區(qū)的市場監(jiān)管所持續(xù)開展特種設(shè)備領(lǐng)域“打非治違”工作,消除事故隱患。