遼寧錦州某石化公司常減壓裝置閃爆事故
2003年9月12日，遼寧錦州某石化公司300萬噸/年常減壓裝置檢修后進(jìn)行開車，17：10分在減壓爐點(diǎn)火時(shí)，發(fā)生閃爆事故。事故造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷的嚴(yán)重后果，同時(shí)造成爐壁及框架嚴(yán)重?fù)p壞，減壓爐整體損毀報(bào)廢，事故直接經(jīng)濟(jì)損失45萬元。
一、事故經(jīng)過
2003年8月25日300萬噸/年常減壓裝置開始常規(guī)檢修。9月11日8：00時(shí)檢修完畢交生產(chǎn)開車。
9月11日8：00時(shí)至17：00時(shí)裝置進(jìn)行吹掃試壓，17：00時(shí)停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開工做準(zhǔn)備。20：00時(shí)抽出燃料油、高壓瓦斯盲板?！ ?br/>
9月12日8：30分引柴油循環(huán)，脫水考驗(yàn)儀表；14：00時(shí)加熱爐準(zhǔn)備點(diǎn)火。司爐工受車間生產(chǎn)主任指派找安全員聯(lián)系中心化驗(yàn)室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)猓Y(jié)果顯示分析合格。16：00時(shí)引原油循環(huán)。16：30分車間生產(chǎn)主任安排司爐工做點(diǎn)爐準(zhǔn)備及點(diǎn)爐前的最后檢查，安排班長帶人投瓦斯系統(tǒng)，準(zhǔn)備點(diǎn)火。16：55分完成常壓爐點(diǎn)火后，司爐工直接去減壓爐一層平臺(tái)做開閥準(zhǔn)備，另外的司爐工在進(jìn)入爐底點(diǎn)減壓爐9#火嘴時(shí)，減壓爐發(fā)生閃爆。
二、事故原因分析
1、違章指揮。9月12日14：00時(shí)，車間生產(chǎn)主任在不清楚流程的情況下，沒有經(jīng)過現(xiàn)場檢查，誤認(rèn)為爐子瓦斯系統(tǒng)流程已經(jīng)擺好，就指派安全員聯(lián)系中心化驗(yàn)室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)?。?shí)際上減壓爐瓦斯流程并沒有擺好，盲板還未拆除，爐膛內(nèi)的狀態(tài)還是檢修狀態(tài)。在盲板沒有拆除，流程沒有擺好的狀態(tài)下要求化驗(yàn)室取爐膛氣，分析爐膛可燃?xì)怏w含量，化驗(yàn)分析結(jié)果顯示分析合格，這個(gè)分析結(jié)果完全是假象。在取完?duì)t膛氣樣后，車間生產(chǎn)主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時(shí)40分，安排操作工點(diǎn)爐。按規(guī)定：確認(rèn)火嘴閥門關(guān)閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點(diǎn)火前1小時(shí)內(nèi)采樣分析有效。本次操作超出規(guī)定時(shí)間，又無人確認(rèn)。錯(cuò)誤的采樣結(jié)果和違章指揮為事故埋下了禍根。
2、違章操作。16：55分在錯(cuò)誤的采樣結(jié)果導(dǎo)向下，開始點(diǎn)常壓爐和減壓爐，17：10分在點(diǎn)減壓爐時(shí)發(fā)生閃爆。事故發(fā)生后通過現(xiàn)場勘察：發(fā)現(xiàn)減壓爐瓦斯系統(tǒng)有4個(gè)閥門處于不同程度的打開狀態(tài)，一個(gè)DN80閥門，3個(gè)DN50閥門，經(jīng)認(rèn)定DN80閥門是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門應(yīng)是常閉閥，應(yīng)用盲板盲死，三個(gè)DN50閥門是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個(gè)閥門其開度分別為DN80連通閥開10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據(jù)現(xiàn)場情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點(diǎn)火前的準(zhǔn)備及檢查工作中，沒有進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格細(xì)致的檢查，沒有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個(gè)低壓瓦斯火嘴閥門有開度，使高壓瓦斯氣體在點(diǎn)火前通過低壓瓦斯管線串入爐膛內(nèi)，致使點(diǎn)火時(shí)發(fā)生閃爆。點(diǎn)火前操作工沒有按照正確步驟關(guān)閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。
3、工作過程沒有監(jiān)督。根據(jù)新版操作規(guī)程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無問題后，應(yīng)該打開直通和入空氣預(yù)熱器檔板、開鼓風(fēng)機(jī)、引風(fēng)機(jī)控制好爐膛負(fù)壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關(guān)閉。但事故后調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，減壓爐引風(fēng)機(jī)未開，鼓風(fēng)機(jī)未開。這一重要的操作步驟漏項(xiàng)，卻沒有人監(jiān)督，致使?fàn)t膛內(nèi)瓦斯氣沒有及時(shí)排空是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。
4、盲板管理沒有確認(rèn)。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，車間開工方案中沒有開工盲板表，而是比照停工方案盲板表進(jìn)行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負(fù)責(zé)人一個(gè)人負(fù)責(zé)，盲板負(fù)責(zé)人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進(jìn)行減壓爐燒焦后，在開工前忘記恢復(fù)插上該盲板。按照車間開工掃線分工表要求，由一名班長和一名司爐工負(fù)責(zé)高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線、貫通、試壓工作，但實(shí)際操作中兩人工作不負(fù)責(zé)任、粗心大意，掃線、貫通、試壓不徹底，沒能發(fā)現(xiàn)高低壓瓦斯連通閥有開度，在前面幾道關(guān)口沒有把住的情況下，讓事故隱患暢通無阻的變?yōu)闉?zāi)難性的現(xiàn)實(shí)。
首先9.12事故是一起嚴(yán)重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認(rèn)真、不仔細(xì)，疏忽大意，技術(shù)不熟練，點(diǎn)火前沒有認(rèn)真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規(guī)程要求打開引風(fēng)機(jī)、鼓風(fēng)機(jī)；點(diǎn)火前對工藝流程閥門開關(guān)不檢查、不確認(rèn)，沒有檢查出三個(gè)低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開度，使高壓瓦斯串入爐膛內(nèi)，違章點(diǎn)火操作；第三，車間沒有對操作員在開工過程中的操作步驟進(jìn)行有效的監(jiān)督和控制；第四，車間安排爐膛采樣分析程序不對，沒按規(guī)程規(guī)定的程序進(jìn)行，沒能及時(shí)避免事故發(fā)生。第五，車間工藝員工作不負(fù)責(zé)任，漏插盲板。因此，這是一起嚴(yán)重違章而造成的責(zé)任事故。
三、事故教訓(xùn)
“9.12”事故造成三死六傷的嚴(yán)重后果，給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，給傷亡員工和家屬造成了巨大的創(chuàng)傷，三死六傷這一血的教訓(xùn)和沉重的代價(jià)，我們要從以下六個(gè)方面吸取深刻的教訓(xùn)。
1、從公司到車間的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部“以人為本，安全第一”的思想樹的不牢，安全意識(shí)不強(qiáng)，工作作風(fēng)不扎實(shí)，管理方式粗放，規(guī)章制度不健全，責(zé)任制不落實(shí)?！?.12”事故雖然發(fā)生在車間，表現(xiàn)在操作層面，糾其根源在于領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)質(zhì)是管理問題。此次事故暴露了公司及生產(chǎn)車間對主要裝置開工和減壓爐點(diǎn)火等重大生產(chǎn)操作缺乏嚴(yán)密組織和嚴(yán)格管理。裝置開停工管理職責(zé)不清，領(lǐng)導(dǎo)干部疏于管理，甚至裝置點(diǎn)爐這樣的操作都不到現(xiàn)場督促檢查安全防范工作是否落實(shí)，至此，由不負(fù)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)，粗心隨意的員工，漏洞百出的管理，形同虛設(shè)的制度，最終釀成了這起重大事故。
2、對于裝置生產(chǎn)運(yùn)行，特別是開停工操作，從制度體系、變更操作、工藝紀(jì)律、員工行為、現(xiàn)場監(jiān)督等方面缺乏嚴(yán)格的管理和控制。“9.12”事故的發(fā)生在于違章指揮、管理失控，暴露出生產(chǎn)車間現(xiàn)場操作紀(jì)律松弛，規(guī)章制度不完善，執(zhí)行有漏洞，隨意顛倒變更工作程序，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。生產(chǎn)車間安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。我們在裝置開停工的工藝規(guī)程、操作步驟和安全防范等方面也都有較嚴(yán)格的規(guī)定，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的，由于我們安全生產(chǎn)只是停留在口號(hào)上，抓落實(shí)不夠，沒有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自己的行動(dòng)，工作存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)，一些安全生產(chǎn)流程在執(zhí)行中被人為簡化和漏項(xiàng)，有章不循，有法不依，養(yǎng)成了習(xí)慣性違章的惡習(xí)，安全管理逐級(jí)弱化。
3、變更管理不到位。變更管理包括指令變更、工藝變更、設(shè)備變更、人員變更。此次裝置開工，生產(chǎn)工藝做了變更，減壓爐燃料系統(tǒng)增加了高壓瓦斯火嘴。工藝變動(dòng)后，車間缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，沒有認(rèn)真組織員工熟悉開工方案和流程，沒有針對變更內(nèi)容向操作員工進(jìn)行交底，沒有針對變更內(nèi)容組織員工培訓(xùn)，操作隨意提前，再加上管理混亂，導(dǎo)致了操作人員沒有按工藝技術(shù)要求和步驟落實(shí)開工方案，隨意操作。
4、操作規(guī)程制定不科學(xué)，可操作性不強(qiáng)。原操作規(guī)程第3.3.1條中規(guī)定了加熱爐點(diǎn)火的相關(guān)要求，如“全面檢查爐管、吊掛、回彎頭、防爆門、火嘴、煙道擋板、壓力表、熱電偶、閥門、風(fēng)機(jī)、預(yù)熱器等良好，全部閥門關(guān)閉”等。規(guī)定的相當(dāng)籠統(tǒng)；部位不準(zhǔn)確；沒有順序概念；更沒有確認(rèn)要求；只有熟悉流程的員工才能操作，不熟悉的就容易出現(xiàn)失誤或粗心大意出現(xiàn)漏項(xiàng)。操作步驟不細(xì)、責(zé)任不明確，缺乏程序性、量化的硬性規(guī)定，沒有明確取樣后多少時(shí)間必須點(diǎn)爐。導(dǎo)致規(guī)定動(dòng)作不明確、不細(xì)致、不到位，可操作性不強(qiáng)。
5、員工操作培訓(xùn)不到位?！?.12”事故暴露出我們的崗位操作技能培訓(xùn)存在嚴(yán)重問題，沒有真正做到“干什么學(xué)什么、干什么會(huì)什么”；沒有做到應(yīng)知應(yīng)會(huì)百分之百掌握。車間所指派負(fù)責(zé)點(diǎn)爐的兩名司爐工在上崗考試中一名61分，另一名是63分，剛剛及格，反映出我們的培訓(xùn)考核不嚴(yán)格，致使在操作時(shí)不熟練、基本功不扎實(shí)。
6、開工過程管理不到位。邊開工邊進(jìn)行工程收尾，交叉作業(yè)。裝置開工點(diǎn)火操作規(guī)程明確規(guī)定，點(diǎn)火前應(yīng)及時(shí)清理疏散與點(diǎn)火操作無關(guān)人員遠(yuǎn)離現(xiàn)場。但9月12日點(diǎn)火時(shí)車間沒有按規(guī)定認(rèn)真巡查，組織無關(guān)人員的疏散，仍有三名工人在減壓爐進(jìn)行維修換閥作業(yè)，三名外委施工人員在距減壓爐15米處進(jìn)行土建作業(yè)，致使減壓爐閃爆時(shí)，上述六人中一死五傷，增加了意外傷亡人數(shù)，造成事故事態(tài)擴(kuò)大。
一、事故經(jīng)過
2003年8月25日300萬噸/年常減壓裝置開始常規(guī)檢修。9月11日8：00時(shí)檢修完畢交生產(chǎn)開車。
9月11日8：00時(shí)至17：00時(shí)裝置進(jìn)行吹掃試壓，17：00時(shí)停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開工做準(zhǔn)備。20：00時(shí)抽出燃料油、高壓瓦斯盲板?！ ?br/>
9月12日8：30分引柴油循環(huán)，脫水考驗(yàn)儀表；14：00時(shí)加熱爐準(zhǔn)備點(diǎn)火。司爐工受車間生產(chǎn)主任指派找安全員聯(lián)系中心化驗(yàn)室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)猓Y(jié)果顯示分析合格。16：00時(shí)引原油循環(huán)。16：30分車間生產(chǎn)主任安排司爐工做點(diǎn)爐準(zhǔn)備及點(diǎn)爐前的最后檢查，安排班長帶人投瓦斯系統(tǒng)，準(zhǔn)備點(diǎn)火。16：55分完成常壓爐點(diǎn)火后，司爐工直接去減壓爐一層平臺(tái)做開閥準(zhǔn)備，另外的司爐工在進(jìn)入爐底點(diǎn)減壓爐9#火嘴時(shí)，減壓爐發(fā)生閃爆。
二、事故原因分析
1、違章指揮。9月12日14：00時(shí)，車間生產(chǎn)主任在不清楚流程的情況下，沒有經(jīng)過現(xiàn)場檢查，誤認(rèn)為爐子瓦斯系統(tǒng)流程已經(jīng)擺好，就指派安全員聯(lián)系中心化驗(yàn)室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)?。?shí)際上減壓爐瓦斯流程并沒有擺好，盲板還未拆除，爐膛內(nèi)的狀態(tài)還是檢修狀態(tài)。在盲板沒有拆除，流程沒有擺好的狀態(tài)下要求化驗(yàn)室取爐膛氣，分析爐膛可燃?xì)怏w含量，化驗(yàn)分析結(jié)果顯示分析合格，這個(gè)分析結(jié)果完全是假象。在取完?duì)t膛氣樣后，車間生產(chǎn)主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時(shí)40分，安排操作工點(diǎn)爐。按規(guī)定：確認(rèn)火嘴閥門關(guān)閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點(diǎn)火前1小時(shí)內(nèi)采樣分析有效。本次操作超出規(guī)定時(shí)間，又無人確認(rèn)。錯(cuò)誤的采樣結(jié)果和違章指揮為事故埋下了禍根。
2、違章操作。16：55分在錯(cuò)誤的采樣結(jié)果導(dǎo)向下，開始點(diǎn)常壓爐和減壓爐，17：10分在點(diǎn)減壓爐時(shí)發(fā)生閃爆。事故發(fā)生后通過現(xiàn)場勘察：發(fā)現(xiàn)減壓爐瓦斯系統(tǒng)有4個(gè)閥門處于不同程度的打開狀態(tài)，一個(gè)DN80閥門，3個(gè)DN50閥門，經(jīng)認(rèn)定DN80閥門是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門應(yīng)是常閉閥，應(yīng)用盲板盲死，三個(gè)DN50閥門是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個(gè)閥門其開度分別為DN80連通閥開10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據(jù)現(xiàn)場情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點(diǎn)火前的準(zhǔn)備及檢查工作中，沒有進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格細(xì)致的檢查，沒有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個(gè)低壓瓦斯火嘴閥門有開度，使高壓瓦斯氣體在點(diǎn)火前通過低壓瓦斯管線串入爐膛內(nèi)，致使點(diǎn)火時(shí)發(fā)生閃爆。點(diǎn)火前操作工沒有按照正確步驟關(guān)閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。
3、工作過程沒有監(jiān)督。根據(jù)新版操作規(guī)程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無問題后，應(yīng)該打開直通和入空氣預(yù)熱器檔板、開鼓風(fēng)機(jī)、引風(fēng)機(jī)控制好爐膛負(fù)壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關(guān)閉。但事故后調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，減壓爐引風(fēng)機(jī)未開，鼓風(fēng)機(jī)未開。這一重要的操作步驟漏項(xiàng)，卻沒有人監(jiān)督，致使?fàn)t膛內(nèi)瓦斯氣沒有及時(shí)排空是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。
4、盲板管理沒有確認(rèn)。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，車間開工方案中沒有開工盲板表，而是比照停工方案盲板表進(jìn)行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負(fù)責(zé)人一個(gè)人負(fù)責(zé)，盲板負(fù)責(zé)人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進(jìn)行減壓爐燒焦后，在開工前忘記恢復(fù)插上該盲板。按照車間開工掃線分工表要求，由一名班長和一名司爐工負(fù)責(zé)高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線、貫通、試壓工作，但實(shí)際操作中兩人工作不負(fù)責(zé)任、粗心大意，掃線、貫通、試壓不徹底，沒能發(fā)現(xiàn)高低壓瓦斯連通閥有開度，在前面幾道關(guān)口沒有把住的情況下，讓事故隱患暢通無阻的變?yōu)闉?zāi)難性的現(xiàn)實(shí)。
首先9.12事故是一起嚴(yán)重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認(rèn)真、不仔細(xì)，疏忽大意，技術(shù)不熟練，點(diǎn)火前沒有認(rèn)真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規(guī)程要求打開引風(fēng)機(jī)、鼓風(fēng)機(jī)；點(diǎn)火前對工藝流程閥門開關(guān)不檢查、不確認(rèn)，沒有檢查出三個(gè)低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開度，使高壓瓦斯串入爐膛內(nèi)，違章點(diǎn)火操作；第三，車間沒有對操作員在開工過程中的操作步驟進(jìn)行有效的監(jiān)督和控制；第四，車間安排爐膛采樣分析程序不對，沒按規(guī)程規(guī)定的程序進(jìn)行，沒能及時(shí)避免事故發(fā)生。第五，車間工藝員工作不負(fù)責(zé)任，漏插盲板。因此，這是一起嚴(yán)重違章而造成的責(zé)任事故。
三、事故教訓(xùn)
“9.12”事故造成三死六傷的嚴(yán)重后果，給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，給傷亡員工和家屬造成了巨大的創(chuàng)傷，三死六傷這一血的教訓(xùn)和沉重的代價(jià)，我們要從以下六個(gè)方面吸取深刻的教訓(xùn)。
1、從公司到車間的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部“以人為本，安全第一”的思想樹的不牢，安全意識(shí)不強(qiáng)，工作作風(fēng)不扎實(shí)，管理方式粗放，規(guī)章制度不健全，責(zé)任制不落實(shí)?！?.12”事故雖然發(fā)生在車間，表現(xiàn)在操作層面，糾其根源在于領(lǐng)導(dǎo)，實(shí)質(zhì)是管理問題。此次事故暴露了公司及生產(chǎn)車間對主要裝置開工和減壓爐點(diǎn)火等重大生產(chǎn)操作缺乏嚴(yán)密組織和嚴(yán)格管理。裝置開停工管理職責(zé)不清，領(lǐng)導(dǎo)干部疏于管理，甚至裝置點(diǎn)爐這樣的操作都不到現(xiàn)場督促檢查安全防范工作是否落實(shí)，至此，由不負(fù)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)，粗心隨意的員工，漏洞百出的管理，形同虛設(shè)的制度，最終釀成了這起重大事故。
2、對于裝置生產(chǎn)運(yùn)行，特別是開停工操作，從制度體系、變更操作、工藝紀(jì)律、員工行為、現(xiàn)場監(jiān)督等方面缺乏嚴(yán)格的管理和控制。“9.12”事故的發(fā)生在于違章指揮、管理失控，暴露出生產(chǎn)車間現(xiàn)場操作紀(jì)律松弛，規(guī)章制度不完善，執(zhí)行有漏洞，隨意顛倒變更工作程序，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。生產(chǎn)車間安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。我們在裝置開停工的工藝規(guī)程、操作步驟和安全防范等方面也都有較嚴(yán)格的規(guī)定，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的，由于我們安全生產(chǎn)只是停留在口號(hào)上，抓落實(shí)不夠，沒有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自己的行動(dòng)，工作存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)，一些安全生產(chǎn)流程在執(zhí)行中被人為簡化和漏項(xiàng)，有章不循，有法不依，養(yǎng)成了習(xí)慣性違章的惡習(xí)，安全管理逐級(jí)弱化。
3、變更管理不到位。變更管理包括指令變更、工藝變更、設(shè)備變更、人員變更。此次裝置開工，生產(chǎn)工藝做了變更，減壓爐燃料系統(tǒng)增加了高壓瓦斯火嘴。工藝變動(dòng)后，車間缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，沒有認(rèn)真組織員工熟悉開工方案和流程，沒有針對變更內(nèi)容向操作員工進(jìn)行交底，沒有針對變更內(nèi)容組織員工培訓(xùn)，操作隨意提前，再加上管理混亂，導(dǎo)致了操作人員沒有按工藝技術(shù)要求和步驟落實(shí)開工方案，隨意操作。
4、操作規(guī)程制定不科學(xué)，可操作性不強(qiáng)。原操作規(guī)程第3.3.1條中規(guī)定了加熱爐點(diǎn)火的相關(guān)要求，如“全面檢查爐管、吊掛、回彎頭、防爆門、火嘴、煙道擋板、壓力表、熱電偶、閥門、風(fēng)機(jī)、預(yù)熱器等良好，全部閥門關(guān)閉”等。規(guī)定的相當(dāng)籠統(tǒng)；部位不準(zhǔn)確；沒有順序概念；更沒有確認(rèn)要求；只有熟悉流程的員工才能操作，不熟悉的就容易出現(xiàn)失誤或粗心大意出現(xiàn)漏項(xiàng)。操作步驟不細(xì)、責(zé)任不明確，缺乏程序性、量化的硬性規(guī)定，沒有明確取樣后多少時(shí)間必須點(diǎn)爐。導(dǎo)致規(guī)定動(dòng)作不明確、不細(xì)致、不到位，可操作性不強(qiáng)。
5、員工操作培訓(xùn)不到位?！?.12”事故暴露出我們的崗位操作技能培訓(xùn)存在嚴(yán)重問題，沒有真正做到“干什么學(xué)什么、干什么會(huì)什么”；沒有做到應(yīng)知應(yīng)會(huì)百分之百掌握。車間所指派負(fù)責(zé)點(diǎn)爐的兩名司爐工在上崗考試中一名61分，另一名是63分，剛剛及格，反映出我們的培訓(xùn)考核不嚴(yán)格，致使在操作時(shí)不熟練、基本功不扎實(shí)。
6、開工過程管理不到位。邊開工邊進(jìn)行工程收尾，交叉作業(yè)。裝置開工點(diǎn)火操作規(guī)程明確規(guī)定，點(diǎn)火前應(yīng)及時(shí)清理疏散與點(diǎn)火操作無關(guān)人員遠(yuǎn)離現(xiàn)場。但9月12日點(diǎn)火時(shí)車間沒有按規(guī)定認(rèn)真巡查，組織無關(guān)人員的疏散，仍有三名工人在減壓爐進(jìn)行維修換閥作業(yè)，三名外委施工人員在距減壓爐15米處進(jìn)行土建作業(yè)，致使減壓爐閃爆時(shí)，上述六人中一死五傷，增加了意外傷亡人數(shù)，造成事故事態(tài)擴(kuò)大。