白銀樂(lè)富化工有限公司“2·16”中毒事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2012年2月16日，白銀區(qū)白銀樂(lè)富化工有限公司發(fā)生一起硫化氫氣體中毒事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失7萬(wàn)元。2、事故原因
（1）直接原因
三混甲酚和五硫化二磷在反應(yīng)釜內(nèi)加熱生成的硫化氫氣體從反應(yīng)釜軸頭泄漏，致使工人中毒死亡。（2）間接原因
①?gòu)臉I(yè)人員對(duì)過(guò)濾式防毒面具的功效不完全掌握，長(zhǎng)時(shí)間在有毒環(huán)境中作業(yè)，導(dǎo)致面具失效，失去保護(hù)作用。②該廠黑藥生產(chǎn)裝置建設(shè)時(shí)未履行建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”手續(xù)，安全設(shè)施未經(jīng)審查驗(yàn)收合格。
③該廠夜間生產(chǎn)，具有很大的隱蔽性，導(dǎo)致政府監(jiān)管部門對(duì)其非法生產(chǎn)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，逃避了監(jiān)管。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
白銀樂(lè)富化工有限公司，2005年7月在白銀市工商局登記注冊(cè)，位于白銀區(qū)王峴鎮(zhèn)的白銀區(qū)磚瓦廠東側(cè)，法定代表人達(dá)某，注冊(cè)資金102萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為化工產(chǎn)品生產(chǎn)、銷售、礦產(chǎn)品、金屬材料、機(jī)電產(chǎn)品批發(fā)零售。2010年變更后經(jīng)營(yíng)范圍為化工產(chǎn)品（不包括危險(xiǎn)化學(xué)品）生產(chǎn)、銷售；礦產(chǎn)品（不含特種礦產(chǎn)品）、金屬材料（不含貴金屬）、機(jī)械設(shè)備、電子產(chǎn)品批發(fā)零售。（三）事故經(jīng)過(guò)
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 2月16日 | 上午 | 白銀有色集團(tuán)股份有限公司銅業(yè)公司職工邢某有事找白銀樂(lè)富化工有限公司法定代表人達(dá)某。他先后給達(dá)某、劉某（達(dá)某愛(ài)人）多次打電話，但均無(wú)法接通。 |
| 2月16日 | 11:00 | 邢某直接到樂(lè)富公司去找達(dá)某，經(jīng)四處尋找，發(fā)現(xiàn)達(dá)某、劉某和其子3人均倒在車間操作平臺(tái)上（達(dá)某和劉某戴著防毒面具）。邢某見(jiàn)他們一動(dòng)不動(dòng)，便撥打“120”急救電話和“119”請(qǐng)求救援。白銀市消防支隊(duì)消防人員趕到后，將3人從車間抬出，經(jīng)白銀市第二人民醫(yī)院“120”醫(yī)生診斷達(dá)某等3人已經(jīng)死亡10小時(shí)以上。 |
（四）事故損失情況
此次中毒事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失7萬(wàn)元。（五）事故原因分析
經(jīng)調(diào)查取證，白銀樂(lè)富化工有限公司自2005年9月至2009年9月根據(jù)訂單間斷式生產(chǎn)選礦用的藥劑25號(hào)黑藥，每隔一、兩個(gè)月生產(chǎn)一次，每次生產(chǎn)時(shí)間為5天左右，生產(chǎn)黑藥10噸左右。試生產(chǎn)在白天，生產(chǎn)指標(biāo)掌握后正式生產(chǎn)都在晚上進(jìn)行。2009年6月至2011年11月因沒(méi)有訂單一直停產(chǎn)，2011年12月接到訂單后便采購(gòu)了五硫化二磷、三混甲酚，2012年2月16日生產(chǎn)時(shí)發(fā)生事故。1、直接原因分析
25號(hào)黑藥是一種選礦藥劑。三混甲酚和五硫化二磷在反應(yīng)釜內(nèi)加熱到一定溫度后反應(yīng)生成25號(hào)黑藥，并放出硫化氫氣體，其反應(yīng)方程式如下：4C7H8O+P2S5=2（C7H7O）2PSH＋H2S↑
為了防止硫化氫氣體中毒，25號(hào)黑藥生產(chǎn)必須在密閉的反應(yīng)釜內(nèi)負(fù)壓生產(chǎn)，反應(yīng)釜內(nèi)所產(chǎn)生的硫化氫氣體通過(guò)負(fù)壓管道由水環(huán)式真空泵抽到堿液池（硫化氫吸收系統(tǒng)）進(jìn)行吸收，反應(yīng)方程式如下：
H2S+2NaOH=Na2S＋2H2O
但是，樂(lè)富公司25號(hào)黑藥生產(chǎn)裝置中水環(huán)式真空泵因長(zhǎng)期停產(chǎn)腐蝕破裂，無(wú)法使用，與生產(chǎn)系統(tǒng)完全斷開(kāi)。達(dá)某、劉某二人佩戴過(guò)濾式防毒面具在正壓狀態(tài)下冒險(xiǎn)作業(yè)，從反應(yīng)釜攪拌軸頭（填料壓蓋密封）泄漏的硫化氫氣體致其死亡，其子發(fā)現(xiàn)后未佩戴任何勞動(dòng)防護(hù)用品盲目施救，因而中毒死亡。
2、間接原因分析
①?gòu)臉I(yè)人員對(duì)過(guò)濾式防毒面具的功效不完全掌握，長(zhǎng)時(shí)間在有毒環(huán)境中作業(yè)，導(dǎo)致面具失效，失去保護(hù)作用。②該廠黑藥生產(chǎn)裝置建設(shè)時(shí)未履行建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”手續(xù)，安全設(shè)施未經(jīng)審查驗(yàn)收合格。
③該廠夜間生產(chǎn)，具有很大的隱蔽性，導(dǎo)致政府監(jiān)管部門對(duì)其非法生產(chǎn)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，逃避了監(jiān)管。
二、反思與建議
此次事故集中反映出小作坊、中小企業(yè)存在的嚴(yán)重安全生產(chǎn)問(wèn)題，需引起高度關(guān)注。1、小作坊、中小企業(yè)普遍存在安全設(shè)施不足，管理管理薄弱，從業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，應(yīng)急能力較差等突出問(wèn)題，一旦發(fā)生事故盲目施救，致使事態(tài)擴(kuò)大。
2、白銀區(qū)政府要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，針對(duì)白銀樂(lè)富化工有限公司“2·16”中毒事故中暴露出的突出問(wèn)題、安全監(jiān)管漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真分析總結(jié)，采取有效措施，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作和“打非治違”工作的領(lǐng)導(dǎo)，加大工作力度，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家和省上“四個(gè)一律”的要求和“六個(gè)一批”的工作措施，依法依規(guī)、依據(jù)政策，堅(jiān)決取締非法建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。
3、有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道和部門單位，要嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)本轄區(qū)的企業(yè)進(jìn)行全面徹底的排查，對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件違規(guī)組織生產(chǎn)的發(fā)現(xiàn)一處，查處一處。
4、有關(guān)部門和單位要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)協(xié)作，密切配合，形成“打非治違”的合力，著力解決企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目和生產(chǎn)過(guò)程中的存在的根本性、源頭性問(wèn)題，督促企業(yè)落實(shí)安全管理的主體責(zé)任，杜絕類似事故發(fā)生。同時(shí)，加大安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳，在全社會(huì)形成“打非治違”的良好社會(huì)氛圍。