一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2012年11月11日2時(shí)左右，神華蒙西煤化股份有限公司廢液除硫環(huán)?？蒲性囼?yàn)項(xiàng)目在清理脫色清液罐時(shí)，造成三人窒息中毒死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣三佰伍拾萬(wàn)元。

2、事故原因

（1）直接原因

在清理脫色清液罐中的活性炭時(shí)，班長(zhǎng)毛某在未進(jìn)行氣體檢測(cè)、未辦理作業(yè)票、未進(jìn)行有效防護(hù)、無(wú)人監(jiān)護(hù)的情況下，違章進(jìn)入受限空間（脫色清液罐體）作業(yè)，導(dǎo)致硫化氫氣體中毒，張某、楊某兩人在缺乏安全常識(shí)、未佩戴安全防護(hù)設(shè)施、盲目施救過(guò)程中中毒，導(dǎo)致此次三人死亡事故發(fā)生。

（2）間接原因

①北京艾思合眾環(huán)?？萍脊疽?guī)章制度不完善，各級(jí)管理人員安全管理責(zé)任不清，安全管理混亂；
②北京艾思合眾環(huán)?？萍脊景踩嘤?xùn)不到位，個(gè)別從業(yè)人員未進(jìn)行三級(jí)安全教育，未向職工告知崗位危害因素，從業(yè)人員缺乏應(yīng)有的安全知識(shí)和技能，安全意識(shí)不強(qiáng)，素質(zhì)差；
③北京艾思合眾環(huán)保科技公司缺乏必要的應(yīng)急救援設(shè)施，未按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品；
④北京艾思合眾環(huán)?？萍脊疚催M(jìn)行應(yīng)急救援預(yù)案演練，無(wú)崗位現(xiàn)場(chǎng)處置方案，出現(xiàn)突發(fā)事件無(wú)應(yīng)對(duì)技能和措施，出現(xiàn)緊急情況，無(wú)人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮，盲目施救；
⑤神華蒙西公司與北京艾思合眾環(huán)?？萍脊緝H在《合作協(xié)議》中約定了安全條款，但無(wú)專門(mén)的安全協(xié)議；各級(jí)管理人員對(duì)該公司安全監(jiān)管不到位；
⑥神華蒙西公司未按照法律法規(guī)要求履行安全生產(chǎn)“三同時(shí)”手續(xù)；
⑦鄂旗蒙西管委會(huì)、鄂旗經(jīng)信局、鄂旗安監(jiān)局、鄂旗環(huán)保局蒙西分局對(duì)神華蒙西煤化股份有限公司廢水脫硫項(xiàng)目監(jiān)管不到位。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

北京艾思合眾環(huán)保科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱北京艾思公司），注冊(cè)成立于2011年6月，法定代表人陳某，具備法人資質(zhì)。主要經(jīng)營(yíng)范圍有技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)推廣；銷售自主研發(fā)的產(chǎn)品等。組織機(jī)構(gòu)代碼：57685549-0。公司性質(zhì)：私營(yíng)股份制企業(yè)。
神華蒙西煤化股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱神華蒙西公司），注冊(cè)成立于2002年，法定代表人姜某，主要經(jīng)營(yíng)范圍有煤礦開(kāi)采、洗選、煉焦、煤化工產(chǎn)品等。年產(chǎn)170萬(wàn)噸搗鼓焦、10萬(wàn)噸甲醇，證照齊全。組織機(jī)構(gòu)代碼：74013317-5。公司性質(zhì)：國(guó)有股份制企業(yè)。
神華蒙西公司按照當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門(mén)的要求，工業(yè)廢水要實(shí)現(xiàn)零排放，由此神華蒙西公司通過(guò)考察調(diào)研，確定由北京艾思科技有限公司利用其專利技術(shù)對(duì)神華蒙西公司的工業(yè)廢水進(jìn)行脫硫處理，該公司為了便于同神華蒙西公司合作，另外注冊(cè)了北京艾思合眾環(huán)?？萍加邢薰荆唧w承擔(dān)神華蒙西公司廢水脫硫項(xiàng)目。該項(xiàng)目由鄂旗經(jīng)信局立項(xiàng)，日處理廢液80噸，總投資1650萬(wàn)元，項(xiàng)目由北京艾思公司投資運(yùn)營(yíng)，神華蒙西公司為北京艾思公司無(wú)償提供辦公場(chǎng)所（價(jià)值250萬(wàn)元），北京艾思公司承擔(dān)廢液處理、產(chǎn)品回收的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，在約定經(jīng)營(yíng)期限到期后無(wú)償轉(zhuǎn)讓給神華蒙西公司。
項(xiàng)目建設(shè)地址：內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市鄂托克旗蒙西鎮(zhèn)神華蒙西煤化股份有限公司焦化二廠辦公樓南側(cè)。
北京艾思公司與神華蒙西公司于2011年5月25日簽訂合作書(shū)并開(kāi)始建設(shè)，于2012年3月開(kāi)始投入試驗(yàn)調(diào)試，現(xiàn)有員工48人。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣350萬(wàn)元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

北京艾思公司在承擔(dān)神華蒙西公司廢液提鹽過(guò)程中，從脫硫廢液中回收硫代硫酸鈉和硫氰酸鈉是個(gè)物理分離過(guò)程，硫代硫酸鈉是蒸發(fā)分離、硫氰酸鈉是用乙醇溶解分離，無(wú)化學(xué)反應(yīng)也無(wú)新物質(zhì)生成。但脫硫廢液中含有硫化氫，靜置或降溫硫化氫要從活性炭中解析出來(lái)，硫化氫比重大于空氣，隨液體排出硫化氫會(huì)沉降到罐底，在罐頂部可能測(cè)不到硫化氫。北京艾思公司對(duì)廢液提鹽生產(chǎn)、檢修過(guò)程缺乏有效的安全管理。在清理脫色清液罐中的活性炭時(shí)，班長(zhǎng)毛某在未進(jìn)行氣體檢測(cè)、未辦理作業(yè)票、未進(jìn)行有效防護(hù)、無(wú)人監(jiān)護(hù)的情況下，違章進(jìn)入受限空間（脫色清液罐體）作業(yè)，導(dǎo)致硫化氫氣體中毒，張某、楊某兩人在缺乏安全常識(shí)、未佩戴安全防護(hù)設(shè)施、盲目施救過(guò)程中中毒，導(dǎo)致此次三人死亡事故發(fā)生。

2、間接原因分析

①北京艾思合眾環(huán)?？萍脊疽?guī)章制度不完善，各級(jí)管理人員安全管理責(zé)任不清，安全管理混亂；
②北京艾思合眾環(huán)保科技公司安全培訓(xùn)不到位，個(gè)別從業(yè)人員未進(jìn)行三級(jí)安全教育，未向職工告知崗位危害因素，從業(yè)人員缺乏應(yīng)有的安全知識(shí)和技能，安全意識(shí)不強(qiáng)，素質(zhì)差；
③北京艾思合眾環(huán)?？萍脊救狈Ρ匾膽?yīng)急救援設(shè)施，未按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品；
④北京艾思合眾環(huán)保科技公司未進(jìn)行應(yīng)急救援預(yù)案演練，無(wú)崗位現(xiàn)場(chǎng)處置方案，出現(xiàn)突發(fā)事件無(wú)應(yīng)對(duì)技能和措施，出現(xiàn)緊急情況，無(wú)人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮，盲目施救；
⑤神華蒙西公司與北京艾思合眾環(huán)?？萍脊緝H在《合作協(xié)議》中約定了安全條款，但無(wú)專門(mén)的安全協(xié)議；各級(jí)管理人員對(duì)該公司安全監(jiān)管不到位；
⑥神華蒙西公司未按照法律法規(guī)要求履行安全生產(chǎn)“三同時(shí)”手續(xù)；
⑦鄂旗蒙西管委會(huì)、鄂旗經(jīng)信局、鄂旗安監(jiān)局、鄂旗環(huán)保局蒙西分局對(duì)神華蒙西煤化股份有限公司廢水脫硫項(xiàng)目監(jiān)管不到位。

二、事故應(yīng)急救援

郭某爬上脫色清液罐，看見(jiàn)毛某在脫色清液罐罐底躺著不動(dòng)，然后喊離心操作工張某過(guò)來(lái)，張某用繩子系著自己的腰部進(jìn)入脫色清液罐內(nèi)，此時(shí)毛某已沒(méi)有反應(yīng)，張某準(zhǔn)備拉毛某上去的時(shí)候自己也暈倒了，郭某未能將張飛榮拽動(dòng)，立即下灌并撥打電話報(bào)110、119、120，同時(shí)也叫廠里其他人幫忙。溶解工王某、楊某聽(tīng)到呼喊后，跑至脫色清液罐上，楊某讓王某用手機(jī)照明，自己進(jìn)入罐內(nèi)施救，王某看見(jiàn)楊某抱起張某后，渾身開(kāi)始抽搐，然后暈倒在地。此時(shí)，神華蒙西公司廠內(nèi)消防隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，帶著空呼進(jìn)入罐內(nèi)施救，蒙西鎮(zhèn)120趕到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)烏海特勤中隊(duì)也趕到現(xiàn)場(chǎng)，利用專業(yè)器材設(shè)備將三人救出，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)三人已無(wú)生命體征。

三、反思與建議

（一）企業(yè)要認(rèn)真總結(jié)并吸取事故教訓(xùn)，全面進(jìn)行事故隱患排查整改，開(kāi)展企業(yè)內(nèi)部整頓，規(guī)范每個(gè)員工的安全生產(chǎn)行為，落實(shí)每個(gè)崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任，進(jìn)一步完善施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度，認(rèn)真履行企業(yè)負(fù)責(zé)人的安全責(zé)任，形成管理層真正重視安全，全員主動(dòng)抓安全的企業(yè)安全氛圍。
（二）企業(yè)對(duì)于人員進(jìn)入受限空間作業(yè)，要制定作業(yè)許可程序、作業(yè)安全規(guī)程、安全措施和應(yīng)急預(yù)案，明確作業(yè)責(zé)任人、作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人員的職責(zé)，防止類似事故再次發(fā)生。
（三）企業(yè)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理和應(yīng)急知識(shí)的培訓(xùn)，提高作業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和應(yīng)急自救能力，遭遇突發(fā)事故時(shí)務(wù)必使作業(yè)人員了解作業(yè)的危險(xiǎn)因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止在危害因素不明或防護(hù)措施不可靠的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)和盲目施救，造成事故發(fā)生及傷亡人數(shù)擴(kuò)大。
（四）企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉并遵守有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，熟練掌握本崗位的安全操作技能。
（五）政府及各有關(guān)部門(mén)應(yīng)依法強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監(jiān)督管理，督促企業(yè)在安全方面不斷完善管理，落實(shí)企業(yè)責(zé)任主體，消除事故隱患，保障安全生產(chǎn)。