河北魏縣宏順化工原料有限公司“3·29”中毒窒息事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2013年3月29日8時(shí)左右，魏縣宏順化工原料有限公司在排除二硫化碳冷凝管道堵塞故障中發(fā)生中毒窒息事故，造成3人死亡、2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元。
2、原因分析
（1）直接原因
爐火工孫某在發(fā)現(xiàn)管道堵塞后，沒(méi)有及時(shí)向廠方報(bào)告，在未采取任何防范措施的情況下，擅自打開(kāi)運(yùn)行中的有毒氣體管道疏通口泥土封堵，對(duì)堵塞管道進(jìn)行疏通作業(yè)，造成硫化氫、二硫化碳?xì)怏w大量泄漏，吸入有毒氣體后中毒昏厥跌落水池中，是事故發(fā)生的直接原因；朱某、郭某、張某、姚某未采取任何防護(hù)措施，盲目施救，先后中毒昏厥，致使事故擴(kuò)大。
（2）間接原因
①魏縣宏順化工原料有限公司未履行備案手續(xù)，非法組織生產(chǎn)。
②魏縣宏順化工原料有限公司職工安全意識(shí)差，缺乏最基本的專業(yè)知識(shí)和自我保護(hù)能力。
③魏縣牙里鎮(zhèn)政府落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位。
④魏縣安全監(jiān)管局落實(shí)?；髽I(yè)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
魏縣宏順化工原料有限公司于2005年10月9日在魏縣工商行政管理局注冊(cè)登記。住所：魏縣寧魏線280公里處（路東）；法定代表人：任某（2008年變更為張某）；注冊(cè)資本：伍拾萬(wàn)元；公司類型：有限責(zé)任公司。該公司2006年6月29日取得河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)為（冀）WH安許證字[2006]040159。經(jīng)營(yíng)范圍為：木炭、二硫化碳生產(chǎn)銷售。該公司危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證2009年6月28日到期后，公司移至魏縣寧魏線280公里處（路西）進(jìn)行易地改造。2009年11月19日，該公司經(jīng)營(yíng)范圍由原來(lái)的木炭、二硫化碳生產(chǎn)銷售變更為木炭銷售。該公司現(xiàn)有員工21人，設(shè)計(jì)5000噸/年二硫化碳。
2010年9月1日，邯鄲市安全監(jiān)管局以《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)》（冀邯安監(jiān)危化項(xiàng)目審字[2010]59號(hào)），批準(zhǔn)了該公司5000噸/年二硫化碳項(xiàng)目設(shè)立安全審查申請(qǐng)，同意該公司建設(shè)5000噸/年二硫化碳項(xiàng)目；2010年9月28日，邯鄲市安全監(jiān)管局以《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)》（冀邯安監(jiān)?；?xiàng)目審字[2010]74號(hào)），批準(zhǔn)了該公司5000噸/年二硫化碳項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)；2010年10月29日，該公司按照規(guī)定組織專家對(duì)試生產(chǎn)方案進(jìn)行評(píng)審，專家組對(duì)試生產(chǎn)方案提出了審查意見(jiàn)。但該公司未按照規(guī)定向縣、市兩級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)履行試生產(chǎn)方案?jìng)浒甘掷m(xù)，魏縣安全監(jiān)管局也未同意該公司進(jìn)行試生產(chǎn)。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 3月29日 | 上午 | 北爐（北部生產(chǎn)線）自南向北第3個(gè)脫硫器至二硫化碳冷卻器之間的管道發(fā)生堵塞。 |
| 3月29日 | 8:00 | 當(dāng)班爐火工孫某爬上冷卻水池池壁（距地面約1.6米高，水深約2米），打開(kāi)堵塞管道疏通口泥土封堵對(duì)管道進(jìn)行疏通作業(yè)，管道中逸出的有毒氣體致使孫某中毒昏厥后掉入冷卻水池中，技術(shù)員張某、爐火工朱某發(fā)現(xiàn)孫某落水后，在呼叫救人的同時(shí)，未采取任何安全防護(hù)措施上前施救。朱某中毒昏厥，掉入冷卻水池前面的二次脫硫小冷卻池中，張某感覺(jué)存在有毒氣體后順冷卻水池邊沿跑出，中毒昏厥在冷卻水池北邊道路上，后自我蘇醒。加磺工江某發(fā)現(xiàn)三人中毒后呼喚救人。當(dāng)時(shí)，在辦公室的經(jīng)理張某與正在卸煤的篩碳工郭某、姚某聽(tīng)到呼叫后，也先后趕到現(xiàn)場(chǎng)救援。張某、郭某、姚某前去施救時(shí)，同樣未采取任何安全防護(hù)措施，均中毒昏厥。郭某、張某掉入小冷卻水池中，姚某摔倒在加磺操作通道上，昏沉中自行爬出，二次昏厥在水池北邊道路上。聞?dòng)嵹s來(lái)救援的任某等人將張某從水池中拉出，并將張某、姚某立即送往醫(yī)院搶救。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡、2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元。
圖2 現(xiàn)場(chǎng)圖（B）
圖3 現(xiàn)場(chǎng)圖（C）
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
爐火工孫某在發(fā)現(xiàn)管道堵塞后，沒(méi)有及時(shí)向廠方報(bào)告，在未采取任何防范措施的情況下，擅自打開(kāi)運(yùn)行中的有毒氣體管道疏通口泥土封堵，對(duì)堵塞管道進(jìn)行疏通作業(yè)，造成硫化氫、二硫化碳?xì)怏w大量泄漏，吸入有毒氣體后中毒昏厥跌落水池中，是事故發(fā)生的直接原因；朱某、郭某、張某、姚某未采取任何防護(hù)措施，盲目施救，先后中毒昏厥，致使事故擴(kuò)大。
2、間接原因分析
①魏縣宏順化工原料有限公司未履行備案手續(xù)，非法組織生產(chǎn)。
②魏縣宏順化工原料有限公司職工安全意識(shí)差，缺乏最基本的專業(yè)知識(shí)和自我保護(hù)能力。
③魏縣牙里鎮(zhèn)政府落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位。
④魏縣安全監(jiān)管局落實(shí)?；髽I(yè)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。
二、事故應(yīng)急救援
消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)后，將郭某、孫某和朱某從水池中救出。孫某、朱某、郭某先后死亡，張某、姚某住院治療，本次事故共造成3人死亡、2人輕傷。
三、反思與建議
（一）魏縣轄區(qū)內(nèi)所有從事危險(xiǎn)化學(xué)品的企業(yè)要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決杜絕未批先建，無(wú)證生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。
（二）要切實(shí)加強(qiáng)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育工作，不斷提高從業(yè)人員安全意識(shí)和自我防護(hù)和自救能力。
（三）魏縣縣、鄉(xiāng)兩級(jí)黨委、政府要認(rèn)真落實(shí)對(duì)企業(yè)安全監(jiān)管的主體責(zé)任，不斷提高對(duì)安全生產(chǎn)工作的重要性和嚴(yán)肅性的認(rèn)識(shí)。要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)決貫徹“安全生產(chǎn)，預(yù)防為主，綜合治理”方針，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作，保障人民群眾生產(chǎn)財(cái)產(chǎn)安全。
（四）全市要繼續(xù)深入開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲查處非法、違法生產(chǎn)行為。對(duì)非法、違法生產(chǎn)行為，要依法依規(guī)，該取締的堅(jiān)決取締，該停業(yè)的一律立即停業(yè)，應(yīng)處罰的一律高限處罰。要形成合力，嚴(yán)格監(jiān)控，防止反彈。