一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

      2013年7月21日22時40分左右，甘肅錦世化工有限責(zé)任公司硫化堿車間發(fā)生一氧化碳中毒較大事故，造成4人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失約367萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

①烘干機運行中引風(fēng)機變頻器跳閘，引風(fēng)量不足，烘干機內(nèi)煤粉燃燒不充分，致使?fàn)t內(nèi)產(chǎn)生一氧化碳等有毒有害氣體，又無法排出，隨爐頭羅茨風(fēng)機提供的壓力通過提升機機殼倒流入負(fù)一層檢修地坑，致使地坑內(nèi)一氧化碳等有毒有害氣體濃度過高，操作人員在無任何防護措施的條件下違章作業(yè)造成中毒事故。
②重大工藝、設(shè)備設(shè)施變更未履行審批程序，新增加的烘干設(shè)備未經(jīng)充分論證，未經(jīng)正規(guī)設(shè)計，擅自進行技術(shù)改造，對此工藝存在的主要危險、有害因素未進行風(fēng)險辨識，對引風(fēng)機故障停機時可能發(fā)生的后果無正確的處置辦法，是造成事故發(fā)生的直接原因之一。
③提升機負(fù)一層檢修地坑未設(shè)置有毒氣體報警儀，未設(shè)置強制機械通風(fēng)設(shè)施，生產(chǎn)場所便攜式防毒面具、空氣呼吸器等中毒急救設(shè)施配備不齊全。生產(chǎn)工人和施救人員缺乏安全意識，施救措施不當(dāng)，盲目救援，造成事故擴大。

（2）間接原因

①企業(yè)主體責(zé)任落實不到位。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，重大工藝、設(shè)備設(shè)施變更未履行審批程序，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未深入開展隱患排查治理、打非治違、安全生產(chǎn)大檢查工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未嚴(yán)格落實安全設(shè)施、設(shè)備管理和檢修、維護、變更管理制度及操作規(guī)程，未對本單位危險化學(xué)品生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案進行演練。
②安全培訓(xùn)教育不到位。“三級”安全教育培訓(xùn)內(nèi)容針對性不強，未對烘干設(shè)備新上崗人員進行專門的安全教育培訓(xùn)，從業(yè)人員缺乏有毒有害氣體防范相關(guān)知識，安全意識淡薄，違章作業(yè)。
③特殊作業(yè)管理不到位。提升機檢修地坑未制定有限空間作業(yè)安全技術(shù)操作規(guī)程，未執(zhí)行有限空間作業(yè)票制度，未對有限空間內(nèi)有毒有害氣體進行檢測，違章作業(yè)。
④技術(shù)管理不到位。對技術(shù)改造的烘干設(shè)備安全技術(shù)特性不了解，對未經(jīng)正規(guī)設(shè)計和非正常使用的烘干設(shè)備沒有進行安全設(shè)計診斷和應(yīng)用危險與可操作性分析（HAZOP）技術(shù)。對烘干設(shè)備的引風(fēng)機變頻器閘刀等安全設(shè)備的使用、維護和檢查不及時、不到位。在有較大危險因素的硫化堿車間烘干設(shè)備上未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對事故預(yù)兆未及時采取措施。
⑤應(yīng)急救援管理不到位。危險化學(xué)品應(yīng)急預(yù)案針對性、操作性不強，預(yù)案未經(jīng)演練，應(yīng)急設(shè)備配備不符合要求，救援人員缺乏必要的施救常識，公司化工分廠副廠長張某、公司化工分廠硫化堿車間烘干工段主任劉某違章指揮，盲目施救。
⑥安全檢查落實不到位。民樂縣政府及民樂縣生態(tài)工業(yè)園區(qū)管理委員會、民樂縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、民樂縣工業(yè)和信息化局等相關(guān)部門屬地監(jiān)管、綜合監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管責(zé)任落實不到位。對隱患排查、打非治違、安全生產(chǎn)大檢查等工作不深入、不細致，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。
 

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

      甘肅錦世化工有限責(zé)任公司為民營企業(yè)，企業(yè)法定代表人：韓某，企業(yè)注冊地址：民樂縣六壩高新技術(shù)開發(fā)區(qū)，《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》（注冊號：620722200001491）、《安全生產(chǎn)許可證》（編號：（甘）WH安許證字[0169]）均在有效期內(nèi)。安全生產(chǎn)許可范圍為重鉻酸鈉、鉻酸酐、硫化堿。該公司有化工、水泥兩個分廠，現(xiàn)有職工1000余人?；し謴S包括無鈣焙燒紅礬鈉、鉻酸酐、氧化鉻綠、硫化堿、氫氧化鋁、鉻鐵合金生產(chǎn)線。
      甘肅錦世化工有限責(zé)任公司硫化堿生產(chǎn)線是利用鉻鹽生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的副產(chǎn)品芒硝生產(chǎn)硫化堿產(chǎn)品，主要原料是芒硝和原煤，最初建設(shè)時無烘干設(shè)備。2007年5月，市安監(jiān)局組織市質(zhì)監(jiān)局、市公安消防支隊、市防雷中心、民樂縣安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局、縣公安消防大隊及危險化學(xué)品專家組成安全專項驗收小組，對該公司硫化堿生產(chǎn)線建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”進行了專項竣工驗收。2012年下半年，該公司改用蘭炭替代原煤進行生產(chǎn)，在生產(chǎn)過程中因蘭炭含水量波動較大，公司對進料系統(tǒng)進行了技術(shù)改造，擅自增加了原料蘭炭的烘干設(shè)備。該烘干設(shè)備是利用煤粉燃燒的熱煙氣提供熱量，使蘭炭中的水分在烘干機中換熱氣化，水分隨煙氣被引風(fēng)機帶走，以達到去除水分的目的。期間如燃燒不充分會產(chǎn)生一氧化碳等有毒有害氣體。原料蘭炭的烘干設(shè)備于2012年10月建設(shè)，11月投入運行。
 

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

      該起中毒事故共造成4人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失約367萬元。

圖1  烘干工段
 

圖2  烘干爐出料口

圖3  地坑人行梯

圖4  地坑底部

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

①烘干機運行中引風(fēng)機變頻器跳閘，引風(fēng)量不足，烘干機內(nèi)煤粉燃燒不充分，致使?fàn)t內(nèi)產(chǎn)生一氧化碳等有毒有害氣體，又無法排出，隨爐頭羅茨風(fēng)機提供的壓力通過提升機機殼倒流入負(fù)一層檢修地坑，致使地坑內(nèi)一氧化碳等有毒有害氣體濃度過高，操作人員在無任何防護措施的條件下違章作業(yè)造成中毒事故。
②重大工藝、設(shè)備設(shè)施變更未履行審批程序，新增加的烘干設(shè)備未經(jīng)充分論證，未經(jīng)正規(guī)設(shè)計，擅自進行技術(shù)改造，對此工藝存在的主要危險、有害因素未進行風(fēng)險辨識，對引風(fēng)機故障停機時可能發(fā)生的后果無正確的處置辦法，是造成事故發(fā)生的直接原因之一。
③提升機負(fù)一層檢修地坑未設(shè)置有毒氣體報警儀，未設(shè)置強制機械通風(fēng)設(shè)施，生產(chǎn)場所便攜式防毒面具、空氣呼吸器等中毒急救設(shè)施配備不齊全。生產(chǎn)工人和施救人員缺乏安全意識，施救措施不當(dāng)，盲目救援，造成事故擴大。

2、間接原因分析

①企業(yè)主體責(zé)任落實不到位。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，重大工藝、設(shè)備設(shè)施變更未履行審批程序，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未深入開展隱患排查治理、打非治違、安全生產(chǎn)大檢查工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未嚴(yán)格落實安全設(shè)施、設(shè)備管理和檢修、維護、變更管理制度及操作規(guī)程，未對本單位危險化學(xué)品生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案進行演練。
②安全培訓(xùn)教育不到位。“三級”安全教育培訓(xùn)內(nèi)容針對性不強，未對烘干設(shè)備新上崗人員進行專門的安全教育培訓(xùn)，從業(yè)人員缺乏有毒有害氣體防范相關(guān)知識，安全意識淡薄，違章作業(yè)。
③特殊作業(yè)管理不到位。提升機檢修地坑未制定有限空間作業(yè)安全技術(shù)操作規(guī)程，未執(zhí)行有限空間作業(yè)票制度，未對有限空間內(nèi)有毒有害氣體進行檢測，違章作業(yè)。
④技術(shù)管理不到位。對技術(shù)改造的烘干設(shè)備安全技術(shù)特性不了解，對未經(jīng)正規(guī)設(shè)計和非正常使用的烘干設(shè)備沒有進行安全設(shè)計診斷和應(yīng)用危險與可操作性分析（HAZOP）技術(shù)。對烘干設(shè)備的引風(fēng)機變頻器閘刀等安全設(shè)備的使用、維護和檢查不及時、不到位。在有較大危險因素的硫化堿車間烘干設(shè)備上未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對事故預(yù)兆未及時采取措施。
⑤應(yīng)急救援管理不到位。危險化學(xué)品應(yīng)急預(yù)案針對性、操作性不強，預(yù)案未經(jīng)演練，應(yīng)急設(shè)備配備不符合要求，救援人員缺乏必要的施救常識，公司化工分廠副廠長張?zhí)烊?、公司化工分廠硫化堿車間烘干工段主任劉國榮違章指揮，盲目施救。
⑥安全檢查落實不到位。民樂縣政府及民樂縣生態(tài)工業(yè)園區(qū)管理委員會、民樂縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、民樂縣工業(yè)和信息化局等相關(guān)部門屬地監(jiān)管、綜合監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管責(zé)任落實不到位。對隱患排查、打非治違、安全生產(chǎn)大檢查等工作不深入、不細致，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

二、事故應(yīng)急處置

      22時40分左右，張某發(fā)現(xiàn)易某暈倒在地坑內(nèi)，劉某、張某和接廢料的張某下到地坑將易某救到地面，張某和張某對易某進行人工呼吸，大約兩三分鐘后易某蘇醒，張某發(fā)現(xiàn)劉某不在跟前，走到地坑前看到劉某在地坑人行梯的底部昏迷。張某便和途經(jīng)此處送蘭炭的硫化堿車間工人王某下到地坑試圖將劉某抬出，張某又暈倒在地坑里面，王某從地坑中爬出打電話通知硫化堿車間主任賈某，張某跑到鉻鐵車間去叫人，隨后賈某叫上鉻鐵車間主任任某開車趕往事故現(xiàn)場，在途中任某用手機給公司的值班總負(fù)責(zé)人、技術(shù)設(shè)備部部長劉某、化工分廠副廠長張某、生產(chǎn)安全部部長朱某、公司總經(jīng)理張某報告了此事。公司總經(jīng)理張某在張掖市甘州區(qū)家中接到電話后，隨即撥打了“120”急救電話，并電話通知在民樂的化工分廠副廠長楊某趕往事故現(xiàn)場救援，同時電話向在張掖的公司董事長韓某匯報了此事，韓某直接趕往市醫(yī)院聯(lián)系搶救事宜，張某立即趕往公司。任某和賈某到達現(xiàn)場后用毛巾捂住口鼻下到地坑救人，賈某又暈倒在地坑里，任某一人無法施救就從地坑中爬出。這時化工分廠副廠長張某和夜間值班的技術(shù)設(shè)備部的劉某也趕到了現(xiàn)場，劉某打電話安排庫房管理人員往現(xiàn)場運送防毒面罩、氧氣瓶等施救物資，并組織人員在提升機地坑架設(shè)風(fēng)機，張?zhí)烊逝宕髌胀谡窒碌降乜泳热藭r暈倒在地坑。這時張某叫來王某、易某、易某、劉某4人，同任某下去將賈某拉了上來，劉某、易某、易某、王某暈倒在地面，這時各車間的管理人員都陸續(xù)趕到，由總工黃某帶領(lǐng)劉某、田某、龐某、祁某、史某等人采取將口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧氣、架設(shè)通風(fēng)機等方式進行施救，將地坑中的劉某、張某、張某相繼抬出。在救援過程中參加施救的劉某、張某、張某、劉某、易某、劉某、賈某、王某中毒昏迷。23時10分左右，公司立即用3輛車將所有中毒人員送往張掖市人民醫(yī)院進行救治，途中分別轉(zhuǎn)至趕來救援的張掖市人民醫(yī)院120救護車，張某、劉某、張某、劉某經(jīng)張掖市人民醫(yī)院搶救無效死亡，易某、劉某、賈某、王某4人在張掖市人民醫(yī)院住院治療

三、反思與建議

（一）民樂縣政府及其有關(guān)部門、企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實習(xí)近平總書記“人命關(guān)天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線”的要求，切實把思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務(wù)院和省委、省政府及市委、市政府的決策部署上來，進一步增強做好危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，舉一反三，防微杜漸，采取更加有力有效的措施，切實加強安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，堅決防止類似事故的發(fā)生。
（二）建議民樂縣政府認(rèn)真按照國家、省、市相關(guān)文件要求，對本轄區(qū)隱患排查整治、打非治違、安全生產(chǎn)大檢查工作進行深刻自查，查找工作漏洞，梳理工作盲區(qū)，扎扎實實開展“回頭看”。同時，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實效”的總要求，進一步深化危險化學(xué)品領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查工作，對照相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)程規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真檢查事故易發(fā)的重點場所、要害部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對排查出的隱患和問題要建立隱患排查治理臺賬，落實整改措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案，限期進行整改。要督促企業(yè)認(rèn)真進行自查自糾，凡是自查自糾不徹底、隱患排查不徹底的企業(yè)，責(zé)令重新檢查；凡是未落實“檢查必須復(fù)查”工作要求的，立即按照“誰檢查、誰負(fù)責(zé)”的原則開展復(fù)查；凡是拒不執(zhí)行整改指令的，依法責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)，并依法高限處罰；凡是重大事故隱患沒有按期整改到位的，嚴(yán)格按照“四個一律”要求依法關(guān)停，絕不能使安全大檢查工作走馬觀花、流于形式。
（三）民樂縣政府要切實履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成政府相關(guān)部門依法承擔(dān)和履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管、綜合監(jiān)管職責(zé)，切實加強對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和檢查。同時，要督促轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品企業(yè)切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善各項安全管理制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”制度和重大工藝、設(shè)施設(shè)備變更審批程序，對未經(jīng)正規(guī)設(shè)計的在役化工裝置進行安全設(shè)計診斷，從源頭上消除安全隱患。
（四）民樂縣政府及其有關(guān)部門要督促化工企業(yè)認(rèn)真落實開停車、檢維修等技術(shù)規(guī)范和安全措施，嚴(yán)格執(zhí)行動火、進入有限空間等危險性作業(yè)的安全標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實風(fēng)險分析辨識管理和特殊作業(yè)票審批制度等有關(guān)技術(shù)規(guī)程規(guī)定，切實強化作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護。所有危險化學(xué)品企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場必須配置空氣呼吸器、防毒面具和必要的安全防護設(shè)施，并定期檢查、校驗，確保防護設(shè)施完好。加強危險化學(xué)品作業(yè)現(xiàn)場有毒有害氣體的監(jiān)測，堅決防范中毒窒息等事故發(fā)生。要加強化工生產(chǎn)全過程的安全管理，全面應(yīng)用危險與可操作性分析（HAZOP）技術(shù)。
（五）民樂縣政府要責(zé)成相關(guān)部門嚴(yán)格按照國家、省、市的規(guī)定要求，適度提高危險化學(xué)品企業(yè)從業(yè)人員的準(zhǔn)入門檻，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)。要督促企業(yè)認(rèn)真落實職工“三級”安全教育培訓(xùn)制度，持續(xù)不斷地加強“三項崗位”人員安全培訓(xùn)教育力度，使其真正掌握作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素及防范措施、應(yīng)急預(yù)案和安全管理制度，不斷提高職工安全意識和自我防范能力。要進一步完善應(yīng)急預(yù)案，并定期組織開展應(yīng)急演練，加大應(yīng)急投入，完善應(yīng)急物資和應(yīng)急裝備儲備，提高企業(yè)事故應(yīng)急救援處置能力。