一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2013年11月6日16時(shí)53分許，九江天賜高新材料有限公司電池材料分廠電解質(zhì)二期廢酸儲(chǔ)罐區(qū)施工作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失350余萬(wàn)元。

2、原因分析

（1）直接原因

廣化建公司天賜項(xiàng)目部作業(yè)人員在廢酸儲(chǔ)罐罐體頂部違章動(dòng)火作業(yè)，使用砂輪切割盲板螺栓，以及違章盲板拆除（抽堵）作業(yè)（亦屬特級(jí)動(dòng)火作業(yè)），產(chǎn)生的火花引爆罐內(nèi)含氫混合性爆炸氣體，造成爆炸事故。

（2）間接原因

①?gòu)V化建九江天賜公司項(xiàng)目部安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人不認(rèn)真履行安全職責(zé)，且離崗時(shí)，只安排1名不具備安全管理資格（未取得安全管理資格證）的人員在項(xiàng)目部負(fù)責(zé)安全管理工作。對(duì)作業(yè)人員疏于安全管理，雇用臨時(shí)作業(yè)人員（調(diào)查中不能提供上述作業(yè)人員的勞動(dòng)用工合同、工傷保險(xiǎn)），且對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于形式；未認(rèn)真落實(shí)安全隱患排查治理制度，未建立安全隱患排查治理臺(tái)賬；作業(yè)前未對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析及制定相應(yīng)的安全對(duì)策措施，未能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施有效的安全管控。
②九江天賜公司安全管理責(zé)任不落實(shí)。公司曾在2011年發(fā)生過(guò)硫酸儲(chǔ)罐冒頂事故，沒(méi)有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，導(dǎo)致又發(fā)生爆炸事故。未按規(guī)定組織對(duì)廣化建公司九江天賜公司項(xiàng)目部的從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、考核；對(duì)外包工程的管理混亂，未嚴(yán)格按照規(guī)定程序和內(nèi)容下達(dá)工作任務(wù)，進(jìn)行安全技術(shù)交底，并雙方簽字確認(rèn)，且施工方案制定不完善(缺風(fēng)險(xiǎn)分析、安全措施及應(yīng)急預(yù)案)，檢維修管理、動(dòng)火管理和承包商管理不規(guī)范；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員作業(yè)期間擅自離崗，對(duì)作業(yè)人員的違章作業(yè)安全管控不到位。對(duì)檢維修管理、特殊作業(yè)管理和承包商管理嚴(yán)重缺失。
③廣化建公司未按本公司安全管理制度對(duì)所承接的九江天賜公司項(xiàng)目安全管理進(jìn)行檢查和督促指導(dǎo)，以包代管，包而不管，對(duì)其項(xiàng)目部的安全管理混亂情況嚴(yán)重失察，沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施安全管控
④技術(shù)原因：九江天賜公司對(duì)廢酸罐區(qū)配管作業(yè)可能引發(fā)爆炸事故認(rèn)識(shí)不足，忽視了對(duì)整個(gè)作業(yè)過(guò)程的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)。未發(fā)生事故的廢硫酸罐儲(chǔ)存為濃硫酸與少量氟化氫混合物（電解質(zhì)車間合成五氟化磷工序使用煙酸脫水后形成的廢酸，硫酸含量99%以上），因氟化氫不能直排大氣，從罐頂配管與尾氣吸收塔相連，用水吸收揮發(fā)的氟化氫氣體，造成罐內(nèi)產(chǎn)生的氫氣不能排出儲(chǔ)罐，且在罐內(nèi)形成負(fù)壓時(shí)，通過(guò)尾氣吸收塔將潮濕空氣帶入罐內(nèi)。因硫酸儲(chǔ)罐材質(zhì)為碳鋼，潮濕的空氣和硫酸內(nèi)含少量氟化氫都在一定程度上加快了廢酸與碳鋼的反應(yīng)，產(chǎn)生了氫氣，在罐內(nèi)空間形成了氫氣與空氣的混合性爆炸氣體。當(dāng)混合氣體氫氣濃度達(dá)到爆炸極限，遇切割螺栓產(chǎn)生的火花，引發(fā)了爆炸事故。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

①九江天賜高新材料有限公司
公司成立于2007年10月30日，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)為：360429210000358，法定代表人：徐某，營(yíng)業(yè)期限2007年10月30日至2027年10月28日；地址：湖口縣金砂灣工業(yè)園；公司類型：有限責(zé)任公司；注冊(cè)資本為壹億元；經(jīng)營(yíng)范圍:有機(jī)硅材料、鋰電子電池電解液材料、日用精細(xì)化工產(chǎn)品等；公司取得安全生產(chǎn)許可證，證號(hào)為：（贛）WH安許證字[2011]0650，有效期為2011年07月28日至2014年07月27日；許可范圍：易燃液體；公司現(xiàn)有員工312人，其中管理人員60人。
②廣東省石油化工建設(shè)集團(tuán)公司
公司成立于1986年3月8日，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)為：440000000042014，公司法定代表人：莊某，經(jīng)營(yíng)期限1986年3月8日至長(zhǎng)期；地址：廣州市海珠區(qū)同福中路293號(hào)；經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：全民所有制；公司注冊(cè)資金為7017. 2萬(wàn)元；經(jīng)營(yíng)范圍：化工石油工程、機(jī)電設(shè)備安裝、環(huán)保工程總承包等；公司取得安全生產(chǎn)許可證，編號(hào)為：（粵）JZ安許證字[2011]000171；公司下屬有6家分公司，現(xiàn)有員工600余人，其中管理人員300人。
 

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

爆炸事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失350余萬(wàn)元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

廣化建公司天賜項(xiàng)目部作業(yè)人員在廢酸儲(chǔ)罐罐體頂部違章動(dòng)火作業(yè)，使用砂輪切割盲板螺栓，以及違章盲板拆除（抽堵）作業(yè)（亦屬特級(jí)動(dòng)火作業(yè)），產(chǎn)生的火花引爆罐內(nèi)含氫混合性爆炸氣體，造成爆炸事故。

2、間接原因分析

①?gòu)V化建九江天賜公司項(xiàng)目部安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人不認(rèn)真履行安全職責(zé)，且離崗時(shí)，只安排1名不具備安全管理資格（未取得安全管理資格證）的人員在項(xiàng)目部負(fù)責(zé)安全管理工作。對(duì)作業(yè)人員疏于安全管理，雇用臨時(shí)作業(yè)人員（調(diào)查中不能提供上述作業(yè)人員的勞動(dòng)用工合同、工傷保險(xiǎn)），且對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)流于形式；未認(rèn)真落實(shí)安全隱患排查治理制度，未建立安全隱患排查治理臺(tái)賬；作業(yè)前未對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析及制定相應(yīng)的安全對(duì)策措施，未能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施有效的安全管控。
②九江天賜公司安全管理責(zé)任不落實(shí)。公司曾在2011年發(fā)生過(guò)硫酸儲(chǔ)罐冒頂事故，沒(méi)有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，導(dǎo)致又發(fā)生爆炸事故。未按規(guī)定組織對(duì)廣化建公司九江天賜公司項(xiàng)目部的從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、考核；對(duì)外包工程的管理混亂，未嚴(yán)格按照規(guī)定程序和內(nèi)容下達(dá)工作任務(wù)，進(jìn)行安全技術(shù)交底，并雙方簽字確認(rèn)，且施工方案制定不完善（缺風(fēng)險(xiǎn)分析、安全措施及應(yīng)急預(yù)案），檢維修管理、動(dòng)火管理和承包商管理不規(guī)范；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員作業(yè)期間擅自離崗，對(duì)作業(yè)人員的違章作業(yè)安全管控不到位。對(duì)檢維修管理、特殊作業(yè)管理和承包商管理嚴(yán)重缺失。
③廣化建公司未按本公司安全管理制度對(duì)所承接的九江天賜公司項(xiàng)目安全管理進(jìn)行檢查和督促指導(dǎo)，以包代管，包而不管，對(duì)其項(xiàng)目部的安全管理混亂情況嚴(yán)重失察，沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施安全管控
④技術(shù)原因：九江天賜公司對(duì)廢酸罐區(qū)配管作業(yè)可能引發(fā)爆炸事故認(rèn)識(shí)不足，忽視了對(duì)整個(gè)作業(yè)過(guò)程的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)。未發(fā)生事故的廢硫酸罐儲(chǔ)存為濃硫酸與少量氟化氫混合物（電解質(zhì)車間合成五氟化磷工序使用煙酸脫水后形成的廢酸，硫酸含量99%以上），因氟化氫不能直排大氣，從罐頂配管與尾氣吸收塔相連，用水吸收揮發(fā)的氟化氫氣體，造成罐內(nèi)產(chǎn)生的氫氣不能排出儲(chǔ)罐，且在罐內(nèi)形成負(fù)壓時(shí)，通過(guò)尾氣吸收塔將潮濕空氣帶入罐內(nèi)。因硫酸儲(chǔ)罐材質(zhì)為碳鋼，潮濕的空氣和硫酸內(nèi)含少量氟化氫都在一定程度上加快了廢酸與碳鋼的反應(yīng)，產(chǎn)生了氫氣，在罐內(nèi)空間形成了氫氣與空氣的混合性爆炸氣體。當(dāng)混合氣體氫氣濃度達(dá)到爆炸極限，遇切割螺栓產(chǎn)生的火花，引發(fā)了爆炸事故。

二、事故應(yīng)急救援

事故發(fā)生后，九江天賜公司立即組織自救并向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。接到事故報(bào)告后，市、縣人民政府及安監(jiān)、環(huán)保、公安、消防等有關(guān)部門(mén)相關(guān)同志第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織搶險(xiǎn)救援工作。九江市啟動(dòng)了危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，調(diào)集安監(jiān)、公安、環(huán)保和醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展事故應(yīng)急救援工作。
救援人員對(duì)事故罐區(qū)進(jìn)行霧狀水稀釋收集，并對(duì)稀釋后地面流淌水及罐區(qū)防火堤內(nèi)少量泄漏廢酸進(jìn)行稀釋收集。同時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)有3名受傷施工人員，立即撥打了120，并送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，但3人因傷勢(shì)嚴(yán)重均搶救無(wú)效先后死亡。
事故發(fā)生后，九江天賜公司立即采取了防控措施，爆炸沒(méi)有對(duì)其他裝置、罐區(qū)造成影響，未造成環(huán)境污染及其他次生災(zāi)害。
 
 

三、反思與建議

（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。九江天賜公司、廣化建公司及各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻吸取“11.6”爆炸事故的沉痛教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是進(jìn)一步夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度。二是要加強(qiáng)包括承包商在內(nèi)的安全生產(chǎn)宣傳教育和培訓(xùn)工作，強(qiáng)化員工的安全意識(shí)、安全知識(shí)和技能。三是要特別加強(qiáng)對(duì)動(dòng)火、盲板抽堵、受限空間、登高等特殊作業(yè)及重點(diǎn)區(qū)域的安全管理，嚴(yán)格條件確認(rèn)、嚴(yán)格作業(yè)許可、嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控，確保施工作業(yè)安全。四是要全面加強(qiáng)承包商管理，修訂完善承包商管理規(guī)定，明確企業(yè)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)、車間、班組對(duì)承包商管理職責(zé)，嚴(yán)格對(duì)承包商進(jìn)行資質(zhì)審查，強(qiáng)化對(duì)施工全過(guò)程的安全監(jiān)管，且要向其進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全交底，對(duì)承包商的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行審查。五是承包商要加強(qiáng)安全管理。嚴(yán)禁違規(guī)分包和層層轉(zhuǎn)包；嚴(yán)禁雇用未經(jīng)培訓(xùn)合格的臨時(shí)作業(yè)人員上崗作業(yè)，堅(jiān)持特種作業(yè)人員執(zhí)有效證件上崗，堅(jiān)決杜絕無(wú)證上崗；嚴(yán)格履行各級(jí)安全職責(zé)，切實(shí)做好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，杜絕各類“三違”行為。
（二）進(jìn)一步強(qiáng)化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理。一是要建立和完善檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴(yán)格執(zhí)行。二是要加強(qiáng)對(duì)檢維修工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立專門(mén)組織、明確責(zé)任任務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮、重點(diǎn)加以管控。三是要制定完善、科學(xué)、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管，制定并落實(shí)好檢維修過(guò)程中的應(yīng)急預(yù)案。四是要指派勝任工作的企業(yè)人員組織開(kāi)展作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防和控制措施。五是要確保作業(yè)人員全部具備相應(yīng)資質(zhì)、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、掌握作業(yè)的范圍、風(fēng)險(xiǎn)和相應(yīng)的預(yù)防及控制措施。進(jìn)行作業(yè)前，做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底，對(duì)作業(yè)任務(wù)和安全措施要進(jìn)一步確認(rèn)；作業(yè)過(guò)程中要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)護(hù)和安全檢查。六是要不斷提高作業(yè)人員尤其是進(jìn)行監(jiān)督和管理的人員的基本救護(hù)技能和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)急處理能力，一旦發(fā)生異常情況要果斷決策、有力處置。
（三）加大安全投入，推進(jìn)技術(shù)進(jìn)步，改善安全生產(chǎn)條件。九江天賜公司要全面加強(qiáng)企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)、設(shè)備設(shè)施和現(xiàn)場(chǎng)管理，在對(duì)廢酸儲(chǔ)存工藝充分論證其安全性的前提下，對(duì)現(xiàn)有工藝和設(shè)備進(jìn)行技術(shù)改造，選用適當(dāng)材質(zhì)的儲(chǔ)存設(shè)施（如鋼襯塑儲(chǔ)罐），以避免氫氣的產(chǎn)生。
（四）強(qiáng)化執(zhí)法檢查，嚴(yán)格對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品和化工企業(yè)的安全監(jiān)管。湖口縣安監(jiān)局要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大對(duì)危化企業(yè)的監(jiān)管力度，全面開(kāi)展反“三違”專項(xiàng)檢查，強(qiáng)化對(duì)動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等直接作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的執(zhí)法檢查，增強(qiáng)執(zhí)法檢查的針對(duì)性和有效性。對(duì)發(fā)生事故和存在重大隱患的、多次查出問(wèn)題的以及涉及“兩重點(diǎn)一重大”（即重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝和危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源）的企業(yè)，要加大檢查的頻次，凡是違反《化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》的和反復(fù)查出同樣問(wèn)題的企業(yè)，要按照經(jīng)濟(jì)處罰上限依法進(jìn)行處罰。