一、事故調(diào)查分析

      （一）事故概要
      1、事故簡(jiǎn)介
      2011年5月21日14:30左右，衢州市國(guó)峰塑料有限公司在進(jìn)行MMA單體（甲基丙烯酸甲酯）生產(chǎn)過(guò)程中，儲(chǔ)罐內(nèi)的MMA單體等有害氣體從放空管及人孔蓋縫隙處揮發(fā)到儲(chǔ)罐間，并在儲(chǔ)罐間內(nèi)聚集，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)工作人員中毒窒息死亡事故，事故造成3人死亡、2人受傷。
      2、事故原因
      （1）直接原因
      儲(chǔ)罐內(nèi)的甲基丙烯酸甲酯等有害氣體從放空管及人孔蓋縫隙處揮發(fā)到儲(chǔ)罐間，并在儲(chǔ)罐間內(nèi)聚集，現(xiàn)場(chǎng)操作人員因吸入甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯有害氣體發(fā)生窒息身亡和受傷。
      （2）間接原因
      ①生產(chǎn)企業(yè)未按批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計(jì)進(jìn)行建設(shè)施工。
      ②企業(yè)擅自建造密閉儲(chǔ)罐間，造成有害氣體在儲(chǔ)罐間內(nèi)集聚。
      ③違章作業(yè)。沒(méi)有對(duì)儲(chǔ)罐間內(nèi)有害氣體進(jìn)行檢測(cè)分析，未辦理有限空間作業(yè)許可證，未采取安全防護(hù)措施。
      ④公司管理人員及操作人員未接受安全培訓(xùn)教育，未取得相應(yīng)職業(yè)資格證書(shū)，非法從事安全管理和生產(chǎn)操作。
      （二）基本情況
      1、企業(yè)基本情況
      衢州市國(guó)峰塑料有限公司(以下簡(jiǎn)稱國(guó)峰塑料公司)于2008年11月經(jīng)企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記，并于2011年3月16日辦理企業(yè)法人工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照。企業(yè)位于衢州市衢江區(qū)杜澤鎮(zhèn)五村潭垅。2009年11月5日取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)儲(chǔ)存批準(zhǔn)書(shū)。許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：甲基丙烯酸甲酯生產(chǎn)（年產(chǎn)7000噸）等。
      2、生產(chǎn)工藝流程
      7000噸/年P(guān)MMA板材項(xiàng)目分為兩個(gè)階段，第一階段廢有機(jī)玻璃通過(guò)裂解、蒸餾得到MMA單體（甲基丙烯酸甲酯）；第二階段MMA單體聚合形成PMMA板材。該項(xiàng)目于2009年3月開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)施工，2010年3月第一階段生產(chǎn)設(shè)備基本安裝完畢，設(shè)有裂解車間和蒸餾生產(chǎn)車間、原料倉(cāng)庫(kù)、儲(chǔ)罐區(qū)及宿舍樓等。
      國(guó)峰塑料公司生產(chǎn)甲基丙烯酸甲酯工藝流程如下：
      將廢有機(jī)玻璃粉碎后加入裂解爐進(jìn)行裂解，經(jīng)冷凝得到粗MMA單體（液態(tài)），暫存于粗MMA埋地儲(chǔ)罐內(nèi)。再用泵將粗MMA單體打入蒸餾塔釜，經(jīng)蒸餾得到純MMA單體。
      （三）事故發(fā)生時(shí)間序列

      （四）事故損失情況
      事故造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失90萬(wàn)元。
      （五）事故原因分析
      1、直接原因
      儲(chǔ)罐內(nèi)的甲基丙烯酸甲酯等有害氣體從放空管及人孔蓋縫隙處揮發(fā)到儲(chǔ)罐間，并在儲(chǔ)罐間內(nèi)聚集，現(xiàn)場(chǎng)操作人員因吸入甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯有害氣體發(fā)生窒息身亡和受傷。
      2、間接原因
      （1）生產(chǎn)企業(yè)未按批準(zhǔn)的安全設(shè)施設(shè)計(jì)進(jìn)行建設(shè)施工，擅自進(jìn)行投料生產(chǎn)，相關(guān)職能部門作出停止違法生產(chǎn)的監(jiān)察指令后，仍違法生產(chǎn)。
      （2）企業(yè)擅自建造密閉儲(chǔ)罐間，造成有害氣體在儲(chǔ)罐間內(nèi)集聚，人員冒險(xiǎn)進(jìn)入儲(chǔ)罐間作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生事故。
      （3）企業(yè)管理人員和操作人員安全意識(shí)淡薄，進(jìn)入儲(chǔ)罐間作業(yè)，未按規(guī)定對(duì)儲(chǔ)罐間有害氣體進(jìn)行安全隔絕和置換，沒(méi)有對(duì)儲(chǔ)罐間內(nèi)有害氣體檢測(cè)分析，人員進(jìn)入密閉間作業(yè)未辦理有限空間作業(yè)許可證，作業(yè)過(guò)程中未采取安全防護(hù)措施，如佩戴空氣呼吸器等，造成作業(yè)人員中毒窒息死亡。
      （4）公司管理人員及操作人員未接受安全培訓(xùn)教育，未取得相應(yīng)職業(yè)資格證書(shū)情況下，非法從事安全管理或生產(chǎn)操作。企業(yè)安全管理人員未參加任何安全管理人員資格培訓(xùn)，不具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。其他操作人員職業(yè)素質(zhì)低下，未進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)，只進(jìn)行簡(jiǎn)單的口頭教育便上崗作業(yè)，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素不清楚，不具備相應(yīng)的事故防范及應(yīng)急處理能力。
 
 

      （一）事故反思
      1、易揮發(fā)的化工物料排放的尾氣容易在封閉空間內(nèi)聚集，因此此類物料的儲(chǔ)存應(yīng)盡量置于露天（或加蓋涼棚），防止有毒氣體的聚集，造成人員傷害。
      2、對(duì)儲(chǔ)存可燃物料的區(qū)域應(yīng)設(shè)置可燃?xì)怏w報(bào)警裝置，防止可燃物泄漏。
      （二）建議措施
      1、認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全企業(yè)各種安全規(guī)章制度，完善各項(xiàng)作業(yè)安全操作規(guī)程。加強(qiáng)各級(jí)安全監(jiān)管和監(jiān)督，落實(shí)嚴(yán)格的危險(xiǎn)作業(yè)審批制度。
      2、嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)入密閉或受限空間作業(yè)的審批制度，制定受限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，定期對(duì)有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)和分析，落實(shí)相應(yīng)的隔離、排風(fēng)措施，作業(yè)人員配備齊全的有毒氣體防護(hù)、逃生等個(gè)人防護(hù)用品，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)設(shè)專人進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。
      3、加強(qiáng)對(duì)管理人員及操作人員安全教育和培訓(xùn)，執(zhí)行嚴(yán)格的“三級(jí)”安全教育，安全考核合格后持證上崗，作業(yè)人員清楚作業(yè)環(huán)節(jié)主要危險(xiǎn)環(huán)節(jié)及因素，清楚緊急情況下的安全撤離或逃生路線，提高直接操作人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力及自我安全保護(hù)意識(shí)。
      4、加強(qiáng)變更管理，當(dāng)生產(chǎn)工藝或工藝流程變更時(shí)，需要對(duì)生產(chǎn)裝置及操作過(guò)程進(jìn)行全面的安全性評(píng)估。