2016年1月9日21時(shí)許，山東濰坊長(zhǎng)興化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)興公司）四氟對(duì)苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約270萬(wàn)元。

      一、事故發(fā)生單位及裝置基本情況
 

      長(zhǎng)興公司位于山東省濰坊壽光市侯鎮(zhèn)大地化工工業(yè)園大九路西側(cè)，占地11700平方米，于2006年5月經(jīng)壽光市工商局登記注冊(cè)，注冊(cè)資本100萬(wàn)元，職工24人。主要業(yè)務(wù)范圍為:批發(fā)(無(wú)儲(chǔ)存)硫酸、鹽酸、氨溶液、甲酸、氫溴酸、氫氧化鈉、水合肼、溴、壓縮氣體及液化氣體、液氨、甲醇、1-溴丁烷、N,N-二甲基甲酰胺等；生產(chǎn)、銷售1,2,4三氮唑、四氟對(duì)苯二甲醇；銷售化工產(chǎn)品(不含危險(xiǎn)化學(xué)品)。其中三氮唑(300噸/年)裝置位于廠區(qū)東側(cè)，四氟對(duì)苯二甲醇(200噸/年)裝置位于廠區(qū)西側(cè)，兩裝置(車間)相距約25m。

      申達(dá)化學(xué)工業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱申達(dá)公司)位于壽光市晨鳴工業(yè)園公園北街西首，于2004年2月3日經(jīng)壽光市工商局登記注冊(cè)，注冊(cè)資本1000萬(wàn)元，主要經(jīng)營(yíng)范圍為:銷售有機(jī)肥、復(fù)混肥、葉面肥、生物肥、化工產(chǎn)品(不含危險(xiǎn)化學(xué)品)、純堿、石料、建筑建材、鋼材。

      四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)裝置由長(zhǎng)興公司于2012年4月建成，同年5月開(kāi)始試生產(chǎn)，12月通過(guò)安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，但因產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)不到客戶要求一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2013年12月10日，申達(dá)公司與長(zhǎng)興公司簽訂租賃四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)裝置協(xié)議，2014年12月10日到期后續(xù)簽至2017年12月9日。申達(dá)公司聘請(qǐng)一人作為車間負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)四氟對(duì)苯二甲醇裝置生產(chǎn)、技術(shù)、安全管理等工作，聘用4名工人從事生產(chǎn)。長(zhǎng)興公司不參與四氟對(duì)苯二甲醇車間的實(shí)際管理。

      事故發(fā)生在四氟對(duì)苯二甲醇裝置。四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)主要原料有四氯對(duì)苯二腈、磷酸、氟化鉀、甲醇、硼氫化鉀、冰醋酸、乙酸乙酯，主要產(chǎn)品為四氟對(duì)苯二甲醇，副產(chǎn)氯化鉀（90%）、磷酸銨（40%）。該裝置主要由氟化工序、酸化水解工序、酯化工序、還原工序組成。主要工藝流程為:以四氯對(duì)苯二腈為原料，二甲基甲酰胺為輔料，利用氟化鉀氟化生成四氟對(duì)苯二腈；再用磷酸、冰醋酸進(jìn)行酸化水解，生成四氟對(duì)苯二甲酸；然后用甲醇進(jìn)行酯化，生成四氟對(duì)苯二甲酸甲酯；最后用乙酸乙酯和硼氫化鉀還原產(chǎn)出四氟對(duì)苯二甲醇。副產(chǎn)氯化鉀、磷酸銨。

      2016年1月9日17時(shí)許，四氟對(duì)苯二甲醇車間白班操作工按照車間負(fù)責(zé)人手寫(xiě)的原料配方對(duì)3^#酸化酯化反應(yīng)釜、4^#氟化反應(yīng)釜進(jìn)行備、投料，隨后進(jìn)行攪拌升溫。

      19時(shí)30分，車間白班與夜班操作人員進(jìn)行交接班，此時(shí)兩反應(yīng)釜溫度升至指定溫度。接班后，夜班操作工甲、乙按照車間負(fù)責(zé)人手寫(xiě)的原料配方進(jìn)行后序9^#還原反應(yīng)釜的備、投料，車間負(fù)責(zé)人獨(dú)自對(duì)3^#、4^#反應(yīng)釜進(jìn)行操作，4^#反應(yīng)釜進(jìn)行氟化和酸化反應(yīng)。

      20時(shí)10分，車間負(fù)責(zé)人打手勢(shì)并呼喊操作工甲、乙，告知設(shè)施發(fā)生泄漏，要求他們馬上離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。操作工甲、乙離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，在撤離過(guò)程中看見(jiàn)4^#反應(yīng)釜的加料口冒出了白色煙霧，隨后車間負(fù)責(zé)人也撤離現(xiàn)場(chǎng)。

      21時(shí)許，3人又一起回到現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)氣味仍然較大，操作工甲、乙離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，車間負(fù)責(zé)人未采取任何防護(hù)措施，自行進(jìn)入車間內(nèi)開(kāi)啟窗戶通風(fēng)。之后，東側(cè)相鄰車間的3名操作工感到身體不適返回員工宿舍。該車間負(fù)責(zé)人外出購(gòu)藥（羅紅霉素）。21時(shí)46分，購(gòu)藥回廠后4人一同服下，但4人身體不適癥狀加重。隨后，長(zhǎng)興公司負(fù)責(zé)人組織有關(guān)人員將4人送往附近醫(yī)院救治。
      1月10日凌晨1時(shí)許，該車間負(fù)責(zé)人和2名相鄰車間操作人員經(jīng)搶救無(wú)效相繼死亡，另外1人經(jīng)醫(yī)院搶救，無(wú)生命危險(xiǎn)。

      (一)直接原因

      四氟對(duì)苯二甲醇車間作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作，4^#反應(yīng)釜加料蓋密封不嚴(yán)，導(dǎo)致氟化氫泄漏并擴(kuò)散，造成現(xiàn)場(chǎng)和相鄰車間作業(yè)人員中毒。

      1.作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作。四氟對(duì)苯二甲醇設(shè)計(jì)工藝為氟化、酸化水解、酯化、還原4個(gè)工序，分別在4個(gè)反應(yīng)釜內(nèi)進(jìn)行；事故發(fā)生時(shí)，作業(yè)人員違規(guī)操作，將氟化、酸化水解工序都在4^#反應(yīng)釜內(nèi)進(jìn)行。

      2.設(shè)備設(shè)施存在不安全狀態(tài)。一是4^#反應(yīng)釜的加料蓋正常情況下使用雙向?qū)ΨQ4個(gè)夾扣進(jìn)行封閉，但是事故現(xiàn)場(chǎng)加料蓋只使用了2個(gè)夾扣，緊固螺栓全部松動(dòng)，加料口附近有固體氟化鉀散料。二是違規(guī)拆除自動(dòng)化控制系統(tǒng)。

      3.氣象條件助推氟化氫擴(kuò)散。根據(jù)氣象部門出具的1月9日2時(shí)至20時(shí)時(shí)間段的氣象資料看，事故發(fā)生時(shí)，風(fēng)向?yàn)槲黠L(fēng)、西南風(fēng)，風(fēng)速約2m/s，氟化氫泄漏后飄向東側(cè)車間，造成相鄰車間操作人員中毒。

      4.作業(yè)人員無(wú)防護(hù)且處于氟化氫擴(kuò)散范圍。根據(jù)中石化青島安全工程研究院出具的《關(guān)于濰坊長(zhǎng)興化工有限公司“1·9”泄漏中毒過(guò)程的初步模擬分析》報(bào)告分析，事故發(fā)生時(shí)，4^#反應(yīng)釜氟化氫泄漏量約為15kg，其濃度為1276ppm，影響范圍約為64m。事故發(fā)生時(shí)，東西車間的作業(yè)人員均未采取安全防護(hù)措施。

      (二)間接原因

      1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

      (1)申達(dá)公司不具備四氟對(duì)苯二甲醇安全生產(chǎn)條件。申達(dá)公司實(shí)際人員只有夫妻兩人，注冊(cè)業(yè)務(wù)范圍不包含四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)，無(wú)生產(chǎn)四氟對(duì)苯二甲醇技術(shù)人員和技術(shù)力量；申達(dá)公司承租長(zhǎng)興公司四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)裝置后，無(wú)安全管理機(jī)構(gòu)，無(wú)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)管理制度；違規(guī)對(duì)原有四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)裝置進(jìn)行改造，違規(guī)拆除自動(dòng)化控制系統(tǒng)，有毒有害作業(yè)場(chǎng)所未安裝有毒有害氣體檢測(cè)報(bào)警儀，沒(méi)有根據(jù)工藝安全要求設(shè)置強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)施，未配備必要的救援器材；未給從業(yè)人員配備必要的安全防護(hù)用品。

      (2)四氟對(duì)苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。聘請(qǐng)的車間負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)四氟對(duì)苯二甲醇的生產(chǎn)工作，未建立健全安全、工藝、設(shè)備等方面的操作規(guī)程，手寫(xiě)物料單指派員工到倉(cāng)庫(kù)取原料，并隨時(shí)更改原料配比和工藝指標(biāo)，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)原輔材料采用代號(hào)標(biāo)識(shí)；擅自更改生產(chǎn)工藝，未落實(shí)變更管理制度；聘請(qǐng)的從業(yè)人員文化程度較低，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，對(duì)氟化氫的危害性認(rèn)識(shí)不足，安全意識(shí)淡薄，安全素質(zhì)較低，自我防范意識(shí)差，不能全面掌握工藝技術(shù)，遇到異常工況不能及時(shí)正確處置，發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章處置，在沒(méi)有進(jìn)行有毒有害氣體檢測(cè)、未佩戴專業(yè)防護(hù)用具的情況下再次進(jìn)入有毒有害氣體泄漏場(chǎng)所。

      (3)長(zhǎng)興公司違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。將四氟對(duì)苯二甲醇裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達(dá)公司，對(duì)出租后的四氟對(duì)苯二甲醇裝置安全生產(chǎn)，未對(duì)其定期進(jìn)行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對(duì)申達(dá)公司改造四氟對(duì)苯二甲醇裝置后情況不掌握，未盡到出租方的監(jiān)管責(zé)任。

      2.安全生產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)安全評(píng)價(jià)未嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

      安全評(píng)價(jià)單位在安全現(xiàn)狀評(píng)價(jià)過(guò)程中，對(duì)事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴(yán)格按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝目錄的通知》（安監(jiān)總管三〔2009〕116號(hào)）的規(guī)定，提出裝備和完善自動(dòng)控制、緊急停車系統(tǒng)、安全泄放系統(tǒng)、緊急冷卻系統(tǒng)的報(bào)警和聯(lián)鎖、攪拌的穩(wěn)定控制系統(tǒng)和有毒氣體檢測(cè)報(bào)警等要求。

      3.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。

      壽光市經(jīng)信局、壽光市安監(jiān)局、濰坊市經(jīng)信委、濰坊市安監(jiān)局等部門督促企業(yè)開(kāi)展安全隱患排查不到位，未及時(shí)查處事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失、員工安全意識(shí)淡薄、安全素質(zhì)低等隱患，督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。

      引發(fā)這起中毒事故的原因是多方面的，但最根本的是沒(méi)有意識(shí)到氟化氫泄漏導(dǎo)致人員中毒的危險(xiǎn)。氟化氫有毒，具有強(qiáng)烈的刺激和腐蝕作用（最高容許濃度MAC為2mg/m³，立即危及生命或健康的濃度IDLH為30ppm），溶于水生成氫氟酸并放出熱量，能腐蝕玻璃以及其他含硅的物質(zhì)。2013年10月18日，山東省廣饒縣潤(rùn)恒化工有限公司曾因操作人員在氟化釜處于帶壓的狀態(tài)下使用管鉗對(duì)已關(guān)閉到位的截止閥進(jìn)行壓蓋緊固作業(yè)，截止閥壓蓋螺紋失穩(wěn)滑絲，導(dǎo)致含有氟化氫的物料噴出，造成3人中毒死亡。
為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議:

      1.加強(qiáng)安全培訓(xùn)，提升本質(zhì)安全生產(chǎn)水平。各有關(guān)化工企業(yè)要建立針對(duì)有毒有害作業(yè)場(chǎng)所的安全管理制度和安全操作規(guī)程，完善全體從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)體系，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，使從業(yè)人員了解相關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品可能存在的場(chǎng)所及物化特性，熟練掌握應(yīng)急處置知識(shí)，提高安全防范意識(shí)和自救互救能力。要制定、完善泄漏中毒事故應(yīng)急預(yù)案，定期開(kāi)展有針對(duì)性的救援演練，切實(shí)提高泄漏中毒事故應(yīng)急救援能力。

      2.突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)工藝安全管理。企業(yè)要嚴(yán)格按照國(guó)家安全監(jiān)管總局發(fā)布的首批及第二批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化工工藝安全控制要求、重點(diǎn)監(jiān)控參數(shù)及推薦的控制方案要求，對(duì)照本企業(yè)采用的危險(xiǎn)化工工藝及其特點(diǎn)，確定重點(diǎn)監(jiān)控的工藝參數(shù)，裝備和完善自動(dòng)控制系統(tǒng)，設(shè)置溫度、壓力、流量、液位及可燃、有毒氣體濃度等工藝指標(biāo)的超限報(bào)警，生產(chǎn)裝置的安全聯(lián)鎖停車；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氫反應(yīng)等危險(xiǎn)工藝的化工生產(chǎn)裝置，要在實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制的基礎(chǔ)上裝備緊急停車系統(tǒng)（ESD）或安全儀表系統(tǒng)（SIS），完善應(yīng)急救援設(shè)施和安全措施，防止事故的發(fā)生。

      3.落實(shí)變更程序，加強(qiáng)變更管理。應(yīng)按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號(hào)）要求，建立變更管理制度，明確變更范圍，落實(shí)變更管理程序，對(duì)變更風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)提出控制措施。同時(shí)，做好連帶變更工作，及時(shí)修訂變更所涉及的操作規(guī)程等，將變更相關(guān)信息及時(shí)傳遞到所涉及的有關(guān)人員。

      4.政府各有關(guān)部門應(yīng)按照管行業(yè)必須管安全的要求，加強(qiáng)對(duì)本行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查，督促企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，及時(shí)消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。